IMV pour accélérer la récupération de la fonction pulmonaire dans l'oxygénation des membranes extracorporelles veino-veineuses ; Repos pulmonaire ou ventilation mécanique modérée en ECMO (ROMEO)

Arrière-plan

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est un syndrome clinique courant caractérisé par une insuffisance respiratoire potentiellement mortelle nécessitant une ventilation mécanique. Même si elle sauve des vies, la ventilation mécanique peut provoquer des lésions pulmonaires supplémentaires, appelées lésions pulmonaires induites par le ventilateur (VILI). Il a été prouvé que les stratégies visant à atténuer les VILI dans le SDRA améliorent les résultats pour les patients. Les patients atteints de SDRA qui présentent une insuffisance pulmonaire sévère, malgré une ventilation mécanique, nécessitent souvent une oxygénation veino-veineuse par membrane extracorporelle (ECMO). L'ECMO utilise un poumon à membrane artificielle pour prendre en charge les échanges gazeux. Cela permet de réduire les réglages du ventilateur nuisibles, réduisant ainsi également l'IVL.

Alors que les indications pour l'initiation de l'ECMO sont standardisées au Royaume-Uni et que l'utilisation de l'ECMO augmente, il reste une incertitude quant à la meilleure approche de la ventilation mécanique pendant que les patients reçoivent l'ECMO et quelles stratégies atténuent au maximum l'IVL pendant son utilisation. Il est important de noter que malgré la réduction des pressions et des volumes ventilatoires facilitée par l'ECMO, ces poumons les plus malades et les plus fragiles continuent d'être sensibles au VILI. Une réduction de la fréquence respiratoire (RR) jusqu'à une ventilation quasi apnéique (2 respirations par minute) semble être associée à la plus grande réduction physiologique des composants VILI, tout en maintenant des mécanismes physiologiques importants tels que la production de surfactants qui reposent sur une certaine inflation pulmonaire. L'utilisation d'une stratégie de ventilation quasi apnéique peut être associée à une résolution plus rapide du SDRA, entraînant une réduction de la durée de l'ECMO, de la ventilation et du séjour en soins intensifs, ainsi que des coûts de santé.

Raisonnement

Les interventions qui atténuent l'IVLI conduisent à moins d'inflammation/œdème pulmonaire et à de meilleurs résultats chez les patients atteints de SDRA. Cependant, le récent essai REST sur l’élimination extracorporelle du dioxyde de carbone a montré que la légère réduction du volume et de la pression qui en résulte n’a eu aucun effet clinique. Par conséquent, une légère réduction de la ventilation peut ne pas être aussi efficace qu’une absence presque totale (quasi apnée) de ventilation. Ce dernier ne peut être réalisé qu’avec le soutien de l’ECMO. Les réductions de la fréquence respiratoire jusqu'à une ventilation quasi-apnéique ont de multiples effets sur l'IVL, notamment :

1. Modulation de l'activité de la maladie par une ouverture et une fermeture réduites des unités pulmonaires (atélectraumatisme) ;
2. Réductions de la fréquence de la pression motrice appliquée et de l'intensité globale de la ventilation minute (barotraumatisme)
3. Prévention de la distension excessive du poumon aéré (volutraumatisme)
4. Atténuation des marqueurs circulants de lésions pulmonaires et d'inflammation (« biotraumatisme »)
5. Développement réduit de fibrose aberrante au sein du poumon [9]. Les patients sous ECMO sont sujets à la fibrose pulmonaire, pour laquelle VILI est connu pour être un contributeur majeur

Des enquêtes multinationales sur la ventilation mécanique pendant le support ECMO montrent que 45,7 % des centres utilisaient une fréquence respiratoire modérée (10 à 20 respirations par minute) délivrée avec une PEP d'environ 10 à 15 cmH2O et une pression motrice de 10 à 15 cmH2O. Les preuves montrent une augmentation de 3 % du risque de décès pour chaque augmentation de 1 cmH2O de la pression d'entraînement du ventilateur pendant l'assistance ECMO. Prises ensemble, l'expérience et les tendances internationales montrent que la puissance mécanique du ventilateur (une mesure de l'énergie transmise aux poumons) est un déterminant majeur de l'IVLI et n'est que légèrement diminuée par les stratégies de ventilation modérée actuellement utilisées qui réduisent principalement la pression motrice appliquée par respiration. . La puissance mécanique est cependant considérablement réduite par une fréquence respiratoire plus faible. La ventilation quasi apnéique pendant l'ECMO est cliniquement réalisable, les échanges gazeux et l'apport d'oxygène étant maintenus par l'ECMO.

Le procès ROMEO

Les enquêteurs ont effectué une recherche détaillée dans les bases de données PubMed, Ovid, Cochrane, Google Scholar et la plateforme d'enregistrement international des essais cliniques de l'OMS. À ce jour, aucune grande étude prospective n'a abordé ou n'aborde l'utilisation de la ventilation quasi apnéique pendant l'ECMO. Par conséquent, une étude ouverte randomisée multicentrique sur la ventilation quasi-apnée par rapport aux soins standard est prévue. Ce futur essai multicentrique sera axé sur les résultats centrés sur le patient (par exemple, délai de décanulation ECMO et mortalité) ainsi qu'une analyse coût-utilité de l'essai à 12 mois.

Pour démontrer la faisabilité de notre conception d'essai, nous mènerons une étude de faisabilité auprès de 50 patients au Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust. Cela évaluera la faisabilité de l'intervention (capacité à recruter ; capacité à fournir la stratégie de ventilation ; capacité à fournir les stratégies de sevrage ECMO), les changements physiologiques induits par la ventilation quasi-apnée ainsi que l'impact sur les biomarqueurs plasmatiques et de lavage broncho-alvéolaire et recueillir des données exploratoires sur les résultats cliniques.

Comme il existe peu de preuves concernant les prédicteurs du succès du sevrage ECMO, nous évaluerons des données physiologiques complètes obtenues lors de chaque tentative d'essai de sevrage pour évaluer les interactions patient-ventilateur-membrane pulmonaire.