IMV nopeuttamaan keuhkojen toiminnan palautumista laskimolaskimon kehonulkoisen kalvon hapettumisessa; Keuhkojen lepo tai kohtalainen mekaaninen ventilaatio ECMO:ssa (ROMEO)

Tausta

Akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) on yleinen kliininen oireyhtymä, jolle on ominaista hengenvaarallinen hengitysvajaus, joka vaatii mekaanista ventilaatiota. Vaikka mekaaninen hengitys on hengenpelastava, se voi aiheuttaa lisävaurioita keuhkoihin, joka tunnetaan nimellä ventilaattorin aiheuttama keuhkovaurio (VILI). Strategiat VILI:n lieventämiseksi ARDS:ssa ovat osoittaneet parantavan potilaiden tuloksia. ARDS-potilaat, joilla on vaikea keuhkojen vajaatoiminta mekaanisesta ventilaatiosta huolimatta, tarvitsevat usein laskimolaskimon ekstrakorporaalista kalvohapetusta (ECMO). ECMO käyttää keinotekoista kalvokeuhkoa ottaakseen haltuunsa kaasunvaihdon. Tämä mahdollistaa vaurioittavien hengityslaitteen asetusten vähentämisen ja vähentää siten myös VILI:tä.

Vaikka ECMO:n aloitusaiheet ovat standardoituja Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja ECMO:n käyttö lisääntyy, on edelleen epävarmuutta siitä, mikä on paras tapa mekaaniseen ventilaatioon potilaille, jotka saavat ECMO:ta, ja mitkä strategiat vaimentavat VILI:tä mahdollisimman paljon sen käytön aikana. Tärkeää on, että huolimatta ECMO:n helpottamasta hengityspaineiden ja tilavuuksien pienenemisestä nämä sairaimmat ja hauraimmat keuhkot ovat edelleen alttiita VILI:lle. Hengitystiheyden (RR) aleneminen lähes apnoeiseen ventilaatioon (2 hengitystä minuutissa) näyttää liittyvän VILI:n komponenttien suurimpaan fysiologiseen vähenemiseen, samalla kun säilytetään tärkeitä fysiologisia mekanismeja, kuten pinta-aktiivisten aineiden tuotanto, jotka riippuvat jonkin verran keuhkojen täytteestä. Lähes apnoeettisen ventilaatiostrategian käyttäminen saattaa liittyä ARDS:n nopeampaan ratkaisuun, mikä lyhentää ECMO:n, ventilaation ja tehohoitojakson kestoa sekä terveydenhuoltokustannuksia.

Perustelut

VILI:tä lieventävät toimenpiteet vähentävät keuhkotulehdusta/ödeemaa ja parantavat tuloksia ARDS-potilailla. Äskettäinen kehon ulkopuolisen hiilidioksidin poiston REST-tutkimus osoitti kuitenkin, että tuloksena syntyneellä tilavuuden ja paineen vaatimattomalla laskulla ei ollut kliinistä vaikutusta. Tästä syystä ventilaation vaatimaton vähentäminen ei välttämättä ole yhtä tehokasta kuin ventilaation lähes täydellinen puuttuminen (lähes apnoeinen). Jälkimmäinen voidaan saavuttaa vain ECMO-tuen kanssa. Hengitystiheyden vähenemisellä lähes apnoeiseen ventilaatioon on useita vaikutuksia VILI:hen, mukaan lukien:

1. Sairauden aktiivisuuden modulointi vähentämällä keuhkoyksiköiden avaamista ja sulkemista (atelektrauma);
2. Vähentynyt ajopaineen tiheys ja minuuttihengityksen kokonaisintensiteetti (barotrauma)
3. Ilmastoitujen keuhkojen liiallisen venymisen (volutrauman) ehkäisy
4. Keuhkovaurion ja tulehduksen ("biotrauma") kiertävien merkkiaineiden heikkeneminen
5. Vähentynyt poikkeavan fibroosin kehittyminen keuhkoissa [9]. ECMO:ssa olevat potilaat ovat alttiita keuhkofibroosille, johon VILI:n tiedetään olevan merkittävä tekijä

Monikansalliset mekaanisen ilmanvaihdon tutkimukset ECMO-tuen aikana osoittavat, että 45,7 % keskuksista käytti kohtalaista hengitystiheyttä (10-20 hengitystä minuutissa) ~10-15 cmH2O PEEP:llä ja 10-15 cmH2O-ajopaineella. Todisteet osoittavat, että kuolemanvaara kasvaa 3 % jokaista 1 cmH2O:n nousua kohti hengityslaitteen ajopaineessa ECMO-tuen aikana. Yhdessä kansainväliset kokemukset ja suuntaukset osoittavat, että hengityslaitteen mekaaninen teho (keuhkoihin välittyvän energian mitta) on VILI:n päätekijä, ja sitä heikentävät vain hieman nykyiset kohtalaiset ventilaatiostrategiat, jotka vähentävät pääasiassa hengitystä kohden kohdistuvaa ajopainetta. . Alhaisempi hengitystiheys vähentää kuitenkin merkittävästi mekaanista tehoa. Lähes apnoeinen ventilaatio ECMO:n aikana on kliinisesti mahdollista, kun ECMO ylläpitää kaasunvaihtoa ja hapen toimitusta.

ROMEO oikeudenkäynti

Tutkijat ovat tehneet yksityiskohtaisen haun PubMed-, Ovid-, Cochrane-, Google Scholar- ja WHO International Clinical Trials Registry Platform -tietokannoista. Tähän mennessä ei ole tehty suuria prospektiivisia tutkimuksia, joissa ei ole käsitelty lähes apnoeisen ventilaation käyttöä ECMO:n aikana. Tästä syystä suunnitellaan monikeskustutkimusta, satunnaistettua avointa tutkimusta lähellä apneaa koskevasta ventilaatiosta verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Tämä tuleva monikeskustutkimus perustuu potilaskeskeisiin tuloksiin (esim. ECMO-dekanylaatioon kuluva aika ja kuolleisuus) sekä kokeilun kustannushyötyanalyysi 12 kuukauden kohdalla.

Osoittaaksemme koesuunnitelmamme toteutettavuuden teemme 50 potilaan toteutettavuustutkimuksen Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trustissa. Tässä arvioidaan toimenpiteen toteutettavuus (rekrytointikyky; kyky toteuttaa hengityslaitestrategia; kyky toteuttaa ECMO-vieroitusstrategiat), lähellä apneaventilaatiosta johtuvat fysiologiset muutokset sekä vaikutus plasman ja bronko-alveolaaristen huuhtelubiomarkkereihin ja kerätä tutkivaa tietoa kliinisistä tuloksista.

Koska ECMO-vieroituksen onnistumisen ennustajista on vähän todisteita, arvioimme jokaisen vieroituskokeen aikana saatuja kattavia fysiologisia tietoja arvioidaksemme potilaan, hengityslaitteen ja keuhkon kalvon vuorovaikutusta.