IMV para acelerar a recuperação da função pulmonar na oxigenação venovenosa por membrana extracorpórea; Repouso pulmonar ou ventilação mecânica moderada em ECMO (ROMEO)

Fundo

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma síndrome clínica comum caracterizada por insuficiência respiratória com risco de vida que requer ventilação mecânica. Embora salve vidas, a ventilação mecânica pode causar mais lesões aos pulmões, conhecidas como lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI). Estratégias para mitigar VILI na SDRA comprovadamente melhoram os resultados dos pacientes. Pacientes com SDRA que apresentam insuficiência pulmonar grave, apesar da ventilação mecânica, muitas vezes necessitam de oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa (ECMO). A ECMO usa uma membrana pulmonar artificial para assumir as trocas gasosas. Isto permite a redução de configurações prejudiciais do ventilador, reduzindo também a VILI.

Embora as indicações para o início da ECMO sejam padronizadas no Reino Unido e a utilização da ECMO esteja aumentando, ainda há incerteza quanto à melhor abordagem para a ventilação mecânica enquanto os pacientes recebem ECMO e quais estratégias estão atenuando ao máximo a VILI durante seu uso. É importante saber que apesar da redução nas pressões e volumes ventilatórios facilitada pela ECMO, estes pulmões mais doentes e frágeis continuam a ser suscetíveis à VILI. Uma redução na frequência respiratória (FR) para ventilação quase apneica (2 respirações por minuto) parece estar associada à maior redução fisiológica nos componentes da VILI, mantendo ao mesmo tempo mecanismos fisiológicos importantes, como a produção de surfactante, que depende de alguma inflação pulmonar. O emprego de uma estratégia de ventilação quase apneica pode estar associado a uma resolução mais rápida da SDRA, resultando na redução da duração da ECMO, da ventilação e da permanência na UTI, além dos custos de saúde.

Justificativa

Intervenções que atenuam a VILI levam a menos inflamação/edema pulmonar e melhores resultados em pacientes com SDRA. No entanto, o recente ensaio REST de remoção extracorpórea de dióxido de carbono mostrou que a modesta redução resultante no volume e na pressão não teve efeito clínico. Portanto, uma redução modesta na ventilação pode não ser tão eficaz quanto uma ausência quase completa (quase apneica) de ventilação. Este último só pode ser alcançado juntamente com o apoio da ECMO. Reduções na frequência respiratória até ventilação quase apneica têm múltiplos efeitos na VILI, incluindo:

1. Modulação da atividade da doença através da redução da abertura e fechamento das unidades pulmonares (atelectrauma);
2. Reduções na frequência da pressão motriz aplicada e na intensidade geral da ventilação minuto (barotrauma)
3. Prevenção da distensão excessiva do pulmão aerado (volutrauma)
4. Atenuação de marcadores circulantes de lesão e inflamação pulmonar ('biotrauma')
5. Desenvolvimento reduzido de fibrose aberrante no pulmão [9]. Pacientes em ECMO são propensos à fibrose pulmonar, para a qual a VILI é conhecida por ser o principal contribuinte

Pesquisas multinacionais sobre ventilação mecânica durante o suporte de ECMO mostram que 45,7% dos centros usaram uma frequência respiratória moderada (10-20 respirações por minuto) fornecida com PEEP de ~10-15 cmH2O e pressão motriz de 10-15 cmH2O. As evidências mostram um aumento de 3% no risco de morte para cada aumento de 1 cmH2O na pressão de condução do ventilador durante o suporte de ECMO. Tomadas em conjunto, a experiência e as tendências internacionais mostram que a potência mecânica do ventilador (uma medida da energia transmitida ao pulmão) é um dos principais determinantes da VILI e é apenas modestamente diminuída pelas estratégias de ventilação moderada actualmente empregues, que reduzem principalmente a pressão de condução aplicada por respiração . A potência mecânica é, no entanto, significativamente reduzida por taxas respiratórias mais baixas. A ventilação quase apneica durante a ECMO é clinicamente viável, com as trocas gasosas e o fornecimento de oxigênio sendo mantidos pela ECMO.

O julgamento ROMEU

Os investigadores realizaram uma pesquisa detalhada nas bases de dados PubMed, Ovid, Cochrane, Google Scholar e na Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos da OMS. Até o momento, nenhum grande estudo prospectivo aborda ou aborda o uso de ventilação quase apneica durante a ECMO. Consequentemente, está planejado um estudo multicêntrico, randomizado e aberto de ventilação em apneia próxima versus tratamento padrão. Este futuro ensaio multicêntrico será baseado em resultados centrados no paciente (por exemplo, tempo para decanulação da ECMO e mortalidade), juntamente com uma análise de utilidade do custo do ensaio em 12 meses.

Para demonstrar a viabilidade de nosso desenho de estudo, conduziremos um estudo de viabilidade de 50 pacientes no Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust. Isso avaliará a viabilidade da intervenção (capacidade de recrutar; capacidade de fornecer a estratégia do ventilador; capacidade de fornecer as estratégias de desmame da ECMO), as mudanças fisiológicas induzidas pela ventilação quase em apnéia, juntamente com o impacto nos biomarcadores plasmáticos e de lavagem broncoalveolar e coletar dados exploratórios sobre resultados clínicos.

Como há escassez de evidências sobre preditores de sucesso do desmame da ECMO, avaliaremos dados fisiológicos abrangentes obtidos durante cada tentativa de desmame para avaliar as interações paciente-ventilador-membrana pulmonar.