IMV a tüdőfunkció helyreállításának felgyorsítására a vénás-vénás extrakorporális membrán oxigénellátásában; Tüdőpihentetés vagy mérsékelt mechanikus lélegeztetés az ECMO-ban (ROMEO)

Háttér

Az akut légzési distressz szindróma (ARDS) egy gyakori klinikai szindróma, amelyet mechanikus lélegeztetést igénylő, életveszélyes légzési elégtelenség jellemez. Bár életmentő, a mechanikus lélegeztetés további sérüléseket okozhat a tüdőben, ez az úgynevezett lélegeztetőgép által kiváltott tüdőkárosodás (VILI). Az ARDS-ben a VILI-t enyhítő stratégiák bizonyítottan javítják a betegek kimenetelét. Azok az ARDS-betegek, akiknek súlyos tüdőelégtelenségük van a gépi lélegeztetés ellenére, gyakran vénás-vénás extracorporalis membrán oxigenizációt (ECMO) igényelnek. Az ECMO mesterséges membrántüdőt használ a gázcsere átvételére. Ez lehetővé teszi a sérülést okozó lélegeztetőgép-beállítások csökkentését, ezáltal csökkentve a VILI-t is.

Míg az ECMO beindítására vonatkozó javallatok szabványosak az Egyesült Királyságban, és az ECMO kihasználtsága növekszik, továbbra is bizonytalan a mechanikus lélegeztetés legjobb módja, amíg a betegek ECMO-t kapnak, és hogy milyen stratégiák csökkentik a VILI-t maximálisan annak alkalmazása során. Fontos tudnivaló, hogy az ECMO által elősegített lélegeztetési nyomás- és térfogatcsökkenés ellenére ezek a legbetegebb és legsérülékenyebb tüdők továbbra is érzékenyek a VILI-re. Úgy tűnik, hogy a légzésszám (RR) csökkenése a közel apnoeás lélegeztetésre (2 légzés/perc) a VILI komponensek legnagyobb fiziológiai csökkenésével jár, miközben fenntartja a fontos fiziológiai mechanizmusokat, például a felületaktív anyag termelést, amely bizonyos tüdőfelfúvódástól függ. A közel apnoeás lélegeztetési stratégia alkalmazása összefüggésbe hozható az ARDS gyorsabb feloldásával, ami csökkenti az ECMO, a lélegeztetés és az intenzív osztályos tartózkodás időtartamát, valamint az egészségügyi költségeket.

Indoklás

A VILI-t enyhítő beavatkozások csökkentik a tüdőgyulladást/ödémát, és jobb eredményeket érnek el az ARDS-betegeknél. Azonban a közelmúltban végzett REST-vizsgálat az extracorporalis szén-dioxid eltávolítására azt mutatta, hogy az ebből eredő szerény térfogat- és nyomáscsökkenésnek nincs klinikai hatása. Ezért előfordulhat, hogy a szellőztetés mérsékelt csökkentése nem olyan hatékony, mint a lélegeztetés majdnem teljes hiánya (közel apnoeás). Ez utóbbi csak az ECMO támogatás mellett valósítható meg. A légzésszám csökkenése a közel apnoeás lélegeztetéshez többféle hatással van a VILI-re, beleértve:

1. A betegség aktivitásának modulálása a tüdőegységek csökkentett nyitásával és zárásával (atelectrauma);
2. Az alkalmazott vezetési nyomás gyakoriságának és a percnyi lélegeztetés általános intenzitásának csökkenése (barotrauma)
3. A levegőztetett tüdő túltágulásának megelőzése (volutrauma)
4. A tüdősérülés és gyulladás keringő markereinek csillapítása („biotrauma”)
5. Csökkent az aberráns fibrózis kialakulása a tüdőben [9]. Az ECMO-ban részesülő betegek hajlamosak a tüdőfibrózisra, amiben a VILI köztudottan hozzájárul.

A mechanikus lélegeztetésről az ECMO támogatása során végzett multinacionális felmérések azt mutatják, hogy a központok 45,7%-a mérsékelt légzésszámot (10-20 légzés/perc) használt ~10-15 cmH2O PEEP és 10-15 cmH2O vezetési nyomás mellett. A bizonyítékok azt mutatják, hogy az ECMO-támogatás alatt a lélegeztetőgép vezetési nyomásának minden 1 cmH2O-növekedése esetén a halálozás kockázata 3%-kal nő. Összességében a nemzetközi tapasztalatok és trendek azt mutatják, hogy a lélegeztetőgép mechanikai teljesítménye (a tüdőbe továbbított energia mértéke) a VILI fő meghatározója, és csak mérsékelten csökkentik a jelenleg alkalmazott mérsékelt lélegeztetési stratégiák, amelyek főként a légvételenkénti nyomást csökkentik. . A mechanikai erőt azonban jelentősen csökkenti az alacsonyabb légzésszám. A közeli apnoeás lélegeztetés az ECMO alatt klinikailag kivitelezhető, a gázcserét és az oxigénszállítást az ECMO biztosítja.

A ROMEO-per

A nyomozók részletes keresést végeztek a PubMed, az Ovid, a Cochrane adatbázisokban, a Google Scholarban és a WHO Nemzetközi Klinikai Vizsgálatok Nyilvántartási Platformjában. A mai napig nem végeztek nagy prospektív tanulmányokat, és nem foglalkoznak a közeli apnoeás lélegeztetés alkalmazásával az ECMO során. Következésképpen többközpontú, randomizált, nyílt elrendezésű vizsgálatot terveznek a közeli apnoe lélegeztetésről a standard ellátáshoz képest. Ez a jövőbeli többközpontú vizsgálat a betegközpontú eredményeket (például az ECMO-dekanülálásig eltelt idő és a mortalitás) fogja szolgálni, valamint a 12 hónapos próbaköltség-haszon elemzést.

Kísérleti tervünk megvalósíthatóságának demonstrálására 50 betegre kiterjedő megvalósíthatósági tanulmányt fogunk végezni a Guy's and St Thomas's NHS Foundation Trust-nál. Ez értékeli a beavatkozás megvalósíthatóságát (a toborzás képessége; a lélegeztetőgép-stratégia megvalósításának képessége; az ECMO elválasztási stratégiák megvalósításának képessége), a közeli apnoe-lélegeztetés által kiváltott fiziológiai változásokat, valamint a plazma- és broncho-alveoláris mosás biomarkerekre gyakorolt ​​hatását és feltáró adatokat gyűjteni a klinikai eredményekről.

Mivel kevés bizonyíték áll rendelkezésre az ECMO-elválasztás sikerének előrejelzőire vonatkozóan, minden egyes elválasztási kísérlet során nyert átfogó fiziológiai adatokat értékelni fogjuk a páciens-lélegeztetőgép-membrán-tüdő kölcsönhatások értékelésére.