泌尿器科の予約のノーショー率に対する電子メールリマインダーの影響

正当化

イタリアーノ デ ブエノスアイレス病院 (HIBA) の外来部門と医療情報部門は、予定された外来予約の電子メール リマインダーに基づいた共同戦略を設計しました。 病院の医師との予約（対面または遠隔診療）を予約している患者は、リクエスト時と予約の 14 日前と 48 時間前に、予約を思い出させる電子メールを受け取ります。時間も、行かなければならない場所も。 さらに、電子メールにはボタンが追加されており、患者はそれをクリックして簡単な方法で直接キャンセルできるようになりました。

同じリマインダーで予約をキャンセルできる機能は、予約を忘れていなくても、予約をキャンセルしなければならない、または欠席したい人に影響を与えることも意図されており、その結果、予約を必要とする別の患者のために予約を空けておくことができます。 。

どのような種類のリマインダーでもノーショー率の低下につながるようです。 ただし、公表された数値が私たちの設定に適用できるかどうかは疑問です。 状況や集団の多様性は、介入の効果の大きさに影響を与える可能性があります。

文献を検討した結果、わが国における予約リマインダーとノーショウ率を分析した研究は見つからなかったため、HIBA 泌尿器科でこの影響を評価する研究を実施することを提案します。 臨床試験を検討し、リマインダーの送信をランダム化することもできますが、この研究の実施を決定した時点では、介入はすでにすべての部門で実施されていました。

研究の質問

HIBA 泌尿器科の外来予約を電子メールで通知することは、18 歳以上の患者のノーショー率を減らすのに効果的ですか?

選択とサンプルサイズ

イタリアーノ・デ・ブエノスアイレス病院 (HIBA) の泌尿器科は、2022 年中に中央病院で約 29,000 件の予約、サン フスト イタリア病院で 11,500 件の予約を実施し、自発的時間外予約と自発的需要による予約を含めると合計 40,500 件の予約を行った。 推定週平均は 779 件の予定です。 現在、HIBA 泌尿器科サービスでは、予定されている外来予約におけるノーショー率は約 21% です。

私たちは、リマインダー システムを通じてノーショー率の相対的な 25% 削減を達成すること、つまりベースラインのノーショー率 21% から 16% への相対的な削減を達成することが臨床的に意味があると考えています。

STATA とサンフランシスコ大学が無料で提供するサンプル計算ツールの両方を使用して、グループ間のノーショー率の算出差を推定するために必要な合計 N は 1892 件の予約 (グループあたり 946 件の予約) であると推定しました。 使用したパラメーターは次のとおりです。アルファ (両側) = 0.05、ベータ = 0.20。 q1 (公開された予定の割合)= 0.50; P0（非曝露群におけるノーショー率のベースラインリスク）= 0.21、P1（曝露群における推定リスク）= 0.16。

リマインダーの実施前後に要求された予約の数は、研究仮説を検証するのに十分です。

データ収集手段

私たちの研究では、私たちの施設の生命倫理委員会によるプロトコルの承認後、保健情報学部から要求された二次データベースを使用します。 予約管理は単一のデータ リポジトリに集中されているため、患者および予約リクエストに対応するすべてのデータを HIBA 電子医療システム全体から取得できます。

データ分析と結果の報告を計画する

個別のアプローチを使用して、ノーショー率に対する介入の効果を評価します。 分析の単位は割り当てられた予定です。 暴露とリマインダー システムの実装の性質上、実装日以前のすべての予定は未公開の予定に対応し、実装日以降に割り当てられたすべての予定は公開済みの予定に対応します。

量的変数は、絶対頻度と相対頻度をパーセンテージで表して説明されます。 量的変数は、観察された分布に従って、平均値と標準偏差、または中央値と四分位範囲として表示されます。

ノーショーおよびキャンセルされた予約の率の計算では、ノーショーまたはキャンセルされた予約の数がそれぞれ分子として使用されます。 ノーショー率の分母は、文献でこの指標を提示する場合に一般的であるように、キャンセルされなかった予約の数です。 予約キャンセル率は、予約依頼総数を分母とします。 どちらの場合も、同じ期間中に包含基準を満たし、除外基準をまったく満たさない予定のみが使用されます。 割合が十分に大きいため、正規近似で推定された 95% CI (信頼区間) が各割合について表示されます。

リマインダーに公開されたキャンセルされていないリクエストされたアポイントと、リマインダーに公開されなかったキャンセルされていないリクエストのアポイントの間の予定を欠席した割合が等しいという帰無仮説をテストするために、多変量ロジスティック回帰モデルが使用されます。 私たちは、リマインダーへの露出を主な露出として、約束への無断欠席を結果変数として考慮します。 同じ患者の予約は他の患者の予約よりも互いに類似しているため、各患者は標準誤差の堅牢な推定量を使用して集合体またはクラスターとして考慮されます。 日数単位の時間が調整共変量として使用されます。 研究チームや文献によって関連があると考えられる潜在的な交絡因子を調整します。これには、患者の性別、年齢、医療保険範囲、予約リクエストからの経過日数、時間、予約の曜日と月、場所が含まれます。 （中央病院、サンフスト、または周辺センター）。 予約を欠席した場合の粗雑な OR と調整済みの OR は、95%CI で推定されます。

リマインダーにさらされている要求されたアポイントの間のキャンセルされたアポイントの割合と、リマインダーにさらされていない要求されたアポイントの間でキャンセルされたアポイントの割合が等しいという帰無仮説をテストするには、前の目的で説明したのと同じ方法論が使用されます。

介入の効果は、性別、年齢層、医療保険範囲、予約時間、曜日、予約月に応じて、またケアの場所（サンサン中央病院）に応じて、事前に指定されたサブグループで評価されます。 Justo またはペリフェラル センター)。

0.05 未満の確率は統計的に有意であるとみなされます。 統計分析は、STATA バージョン 17 ソフトウェア (テキサス USA) を使用して実行されます。

失われたデータの取り扱い

この分析で使用されるデータベースには、非常に低い割合の欠損データが含まれます。 欠損データは完全にランダムに欠損しているとみなされる可能性があるため、個別の分析には完全なケース分析が使用されます。

研究の偏見と限界

選択された方法論を考慮すると、私たちの研究の限界は主に暴露のランダム化の欠如によるものです。 これは交絡因子につながります。交絡因子の一部はアプリオリに考慮されますが、すべてが知られているわけではないため、全体として考慮することはできません。 一方、サンプル グループは、たとえば時間依存変数の場合に発生する可能性があるように、交絡因子に関してバランスが取れていない可能性があります。 ただし、介入はランダムに定義された時点から実行されるため、交絡因子のバランスが取れている可能性が最も高く、さらに最終的には統計的手法によって調整することができます。

多くの遡及的研究は不完全または不正確な情報に基づいて実施されますが、私たちの研究における管理上の変数の多くは、研究期間を通じて安定した標準化されたプロセスにより完全かつ自動的に収集されます。 研究の管理変数とは異なり、生年月日などの他の変数にはエラーや不完全なデータが含まれる可能性があります。これらの変数はコンピューター化されていますが、データは元々病院管理者によってアップロードされたものであり、間違いが発生しやすいためです。

追加の制限は、個人の社会経済的地位や eHealth リテラシーなどのすべての未測定変数です。 すべての人が毎日電子メールを開くわけではなく、誰がリマインダーを読んだのかを測定できないため、実際には患者が電子メールを開かなかったために介入がその目的を達成できなかったと誤って信じてしまう可能性があります。そのため、リマインダーにさらされることはありませんでした。 将来的には、テキスト メッセージや WhatsApp 経由で患者の携帯電話に直接送信されるリマインダーと結果を比較することは興味深いと考えています。

一方、前述の理由により、介入の実施により機関に追加のコストは発生しませんが、介入が経済的利益をもたらすかどうかについては評価しません。

私たちの研究のもう 1 つの限界は、ユーザーによるリマインダーの受け入れやすさを評価しないことです。 選択肢が与えられた場合、患者は個人の好みに応じて他の種類のリマインダーを選択する可能性があります。

また、電話相談については分析から除外されるため、介入の影響を推定することもできません。

外的妥当性に関する限り、得られた結果は当院の構造を持たない他の医療機関には当てはまらない可能性があります。 すべての患者に電子メールによるリマインダーを送信するには、電子カルテとスケジュール システムからの情報を組み合わせて処理する電子システムが必要であり、それを自動的に実行できるように大量メール システムと連携する必要があります。 そうしないと、これらすべてを行うための人的リソースが必要となり、費用対効果が高くない可能性があります。

最後になりましたが、ここで重要なことは、研究された介入には 2 つの要素 (物忘れを防ぐリマインダー自体と約束のキャンセルの促進) があるため、介入の各要素の効果を個別に推定することは不可能であるということです。

予想される影響

この介入により、ノーショー率が 25% 減少し (言い換えれば、ノーショー率が 16% に低下し)、予約までの平均待ち時間が少なくとも 1 日短縮されることが期待されています。 さらに、キャンセル数は20％増加すると予想されています。

リソースと推定予算

この作業を完了するために必要なリソースが利用可能です。 いかなる場合においても、この研究は患者の追加費用や医療保険の負担を意味するものではありません。 HIBA 医療情報学部はすでに大量メール システムを導入しているため、リマインダーの送信に財政的投資や追加の人的リソースは必要ありません。

研究を担当し、情報の検索、処理、分析を担当するチームには、規定の期限内に研究を完了できるよう、勤務日中に十分な時間が確保されています。

倫理的配慮

この研究プロトコールは、当院の生命倫理委員会によってすでに承認されています: IRB (治験審査委員会) No. 6878