Impact van e-mailherinneringen op het aantal no-shows voor afspraken op een afdeling urologie

RECHTVAARDIGING

De polikliniek en de afdeling Medische Informatica van het Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) ontwierpen een gezamenlijke strategie op basis van e-mailherinneringen voor geplande poliklinische afspraken. Patiënten die een afspraak hebben (face-to-face of teleconsult) met een arts in het Ziekenhuis, ontvangen een e-mail op het moment van hun aanvraag en 14 dagen en 48 uur vóór de afspraak, waarin ze aan de afspraak worden herinnerd tijd en de plaats waar ze heen moeten. Daarnaast is er een knop aan de e-mail toegevoegd zodat de patiënt hierop kan klikken en deze op een eenvoudige manier direct kan annuleren.

De mogelijkheid om de afspraak in dezelfde herinnering te annuleren is ook bedoeld om impact te hebben op degenen die, zonder hun afspraak te zijn vergeten, deze moeten of willen missen, deze kunnen annuleren en zo de afspraak vrij kunnen laten voor een andere patiënt die deze nodig heeft. .

Het lijkt erop dat elk type herinnering gepaard gaat met een daling van het no-showpercentage. Het is echter de vraag of gepubliceerde cijfers overdraagbaar zijn naar onze setting. De variabiliteit van contexten en populaties kan de omvang van het effect van een interventie beïnvloeden.

Na bestudering van de literatuur zijn er in ons land geen onderzoeken gevonden waarin afspraakherinneringen en no-showpercentages worden geanalyseerd. Daarom stellen wij voor om een ​​onderzoek uit te voeren waarin deze impact wordt geëvalueerd op de afdeling Urologie van HIBA. Hoewel een klinische proef kon worden overwogen en het versturen van herinneringen willekeurig kon worden verzonden, was de interventie op het moment dat we besloten dit onderzoek uit te voeren al op alle afdelingen geïmplementeerd.

ONDERZOEKSVRAAG

Is de e-mailherinnering aan een geplande poliklinische afspraak op de afdeling Urologie van HIBA effectief in het terugdringen van het aantal no-shows bij patiënten ouder dan 18 jaar?

SELECTIE EN STEEKPROEFGROOTTE

Gedurende het jaar 2022 voerde de afdeling Urologie van het Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) ongeveer 29.000 afspraken uit in het Centraal Ziekenhuis en 11.500 afspraken in het Italiaanse Ziekenhuis van San Justo, wat een totaal opleverde van 40.500 afspraken, inclusief spontane overuren en afspraken op spontane vraag. Het geschatte wekelijkse gemiddelde bedraagt ​​779 afspraken. Momenteel is er bij de Urologiedienst van HIBA een no-showpercentage van ongeveer 21% bij geplande poliklinische afspraken.

Wij zijn van mening dat het bereiken van een relatieve reductie van 25% in het percentage no-shows via het herinneringssysteem klinisch relevant zou zijn, d.w.z. van een no-show-percentage van 21% naar 16%.

Met behulp van zowel STATA als de voorbeeldberekeningstool die gratis wordt verstrekt door de Universiteit van San Francisco, schatten we dat de totale N die nodig is om het berekende verschil in no-showpercentages tussen groepen te schatten, 1892 afspraken bedraagt ​​(946 afspraken per groep). De gebruikte parameters waren als volgt: alfa (tweezijdig) = 0,05, bèta = 0,20; q1 (aandeel blootgestelde afspraken)= 0,50; P0 (basisrisico op no-showpercentage in de niet-blootgestelde groep) = 0,21 en P1 (geschat risico in de blootgestelde groep) = 0,16.

Het aantal aangevraagde afspraken voor en na de implementatie van de herinneringen is voldoende om de onderzoekshypothese te testen.

INSTRUMENT VOOR GEGEVENSVERZAMELING

Voor ons onderzoek zullen we secundaire databases gebruiken die zijn opgevraagd bij het Department of Health Informatics na goedkeuring van het protocol door de bio-ethische commissie van onze instelling. Omdat het afsprakenbeheer gecentraliseerd is in één gegevensopslagplaats, kunnen alle gegevens die betrekking hebben op patiënten en afspraakverzoeken worden verkregen uit het volledige elektronische gezondheidszorgsysteem van HIBA.

PLAN VOOR DATA-ANALYSE EN RAPPORTAGE VAN RESULTATEN

Er zal een individuele benadering worden gebruikt om het effect van de interventie op het no-showpercentage te evalueren. De eenheid van analyse is de toegewezen afspraak. Vanwege de aard van de blootstelling en de implementatie van het herinneringssysteem komen alle afspraken vóór de implementatiedatum overeen met niet-blootgestelde afspraken, en alle afspraken toegewezen na de implementatiedatum met blootgestelde afspraken.

Kwantitatieve variabelen zullen worden beschreven met hun absolute en relatieve frequentie in procenten. Kwantitatieve variabelen worden gepresenteerd als gemiddelde en standaarddeviatie of mediaan en interkwartielbereik, afhankelijk van de waargenomen verdeling.

Voor de berekening van de tarieven voor no-shows en geannuleerde afspraken wordt het aantal no-shows of geannuleerde afspraken als teller gebruikt. Voor het no-showpercentage wordt als noemer het aantal niet afgezegde afspraken gebruikt, zoals gebruikelijk bij de presentatie van deze indicator in de literatuur. Bij het aantal geannuleerde afspraken wordt het totaal aantal aangevraagde afspraken als noemer gebruikt. In beide gevallen worden alleen aanstellingen gebruikt die voldoen aan de inclusiecriteria en geen van de uitsluitingscriteria gedurende dezelfde periode. Het 95%-BI (betrouwbaarheidsinterval), geschat met de normale benadering, zal voor elk van de percentages worden weergegeven omdat de verhoudingen voldoende groot zijn.

Om de nulhypothese van gelijkheid in het aandeel gemiste afspraken tussen aangevraagde niet-geannuleerde afspraken die aan de herinnering zijn blootgesteld en aangevraagde niet-geannuleerde afspraken die niet aan de herinnering zijn blootgesteld te testen, zal een multivariabel logistisch regressiemodel worden gebruikt. We beschouwen de blootstelling aan de herinnering als de belangrijkste blootstelling en het niet verschijnen op de afspraak als de uitkomstvariabele. Elke patiënt zal worden beschouwd als een conglomeraat of cluster met behulp van robuuste schatters van de standaardfouten, aangezien de afspraken van dezelfde patiënt meer op elkaar lijken dan op de afspraken van andere patiënten. De tijd in dagen wordt gebruikt als aanpassingscovariabele. We passen ons aan voor mogelijke verstorende factoren die door het onderzoeksteam en de literatuur als relevant worden beschouwd, waaronder geslacht, leeftijd en medische dekking van de patiënt, tijd sinds het afspraakverzoek in dagen, tijd, dag van de week en maand van de afspraak, plaats van zorg (Centraal Ziekenhuis, San Justo of Perifeer Centrum). De ruwe en aangepaste OK's voor gemiste afspraken worden geschat op basis van hun 95% BI.

Om de nulhypothese van gelijkheid in het aandeel geannuleerde afspraken te testen tussen aangevraagde afspraken die zijn blootgesteld aan de herinnering en geannuleerde afspraken onder aangevraagde afspraken die niet zijn blootgesteld aan de herinnering, zal dezelfde methodologie worden gebruikt als beschreven voor de vorige doelstelling.

Het effect van de interventie zal worden geëvalueerd in vooraf gespecificeerde subgroepen op basis van geslacht, leeftijdsgroep, medische dekking, afspraaktijdstip, dag van de week en maand van de afspraken, evenals op basis van de plaats van zorg (Centraal Ziekenhuis, San Francisco). Justo of Perifeer Centrum).

Kansen kleiner dan 0,05 worden als statistisch significant beschouwd. Statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van STATA versie 17-software (Texas USA).

BEHANDELING VAN VERLOREN GEGEVENS

De databases die bij deze analyse worden gebruikt, zullen een zeer laag percentage ontbrekende gegevens bevatten. Omdat eventuele ontbrekende gegevens geheel willekeurig als ontbrekend kunnen worden beschouwd, wordt voor de individuele analyse gebruik gemaakt van een volledige casusanalyse.

VOOROORDELEN EN BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK

De beperkingen van ons onderzoek, gegeven de gekozen methodologie, zullen voornamelijk te wijten zijn aan het gebrek aan randomisatie van de blootstelling. Dit leidt tot verwarrende factoren, die, hoewel sommige a priori als zodanig zullen worden beschouwd, niet in hun geheel kunnen worden beschouwd, aangezien ze niet allemaal bekend zijn. Aan de andere kant is het mogelijk dat de steekproefgroepen niet in evenwicht zijn wat betreft confounders, zoals bijvoorbeeld kan gebeuren bij tijdsafhankelijke variabelen. Omdat de interventie echter vanaf een willekeurig gedefinieerd tijdstip werd geïmplementeerd, is de kans groot dat de verstorende factoren in evenwicht zijn en bovendien uiteindelijk kunnen worden aangepast via statistische methoden.

Hoewel veel retrospectieve onderzoeken worden uitgevoerd op basis van onvolledige of onnauwkeurige informatie, zullen veel van de administratieve variabelen in ons onderzoek volledig en automatisch worden verzameld, met een gestandaardiseerd proces dat gedurende de onderzoeksperiode stabiel blijft. In tegenstelling tot de administratieve variabelen in het onderzoek kunnen andere variabelen, zoals de geboortedatum, fouten of onvolledige gegevens bevatten, omdat de gegevens weliswaar geautomatiseerd zijn, maar oorspronkelijk worden geüpload door ziekenhuisbeheerders die gevoelig zijn voor fouten.

Een extra beperking zijn alle niet-gemeten variabelen, zoals de sociaal-economische status en/of de e-gezondheidsgeletterdheid van de individuen. Niet alle mensen openen hun e-mail elke dag en omdat we niet kunnen meten wie de herinnering heeft gelezen, kunnen we ten onrechte denken dat de interventie zijn doel niet heeft bereikt, terwijl wat er in werkelijkheid gebeurt is dat de patiënt de e-mail niet heeft geopend en dus werd niet blootgesteld aan de herinnering. Wij vinden het interessant om in de toekomst onze resultaten te vergelijken met een herinnering die rechtstreeks naar de mobiele telefoon van de patiënt wordt gestuurd via sms of WhatsApp.

Aan de andere kant zullen we, hoewel de implementatie van de interventie om bovengenoemde redenen geen extra kosten voor de instelling met zich meebrengt, niet beoordelen of de interventie enig economisch rendement oplevert.

Een andere beperking van ons onderzoek is dat we de aanvaardbaarheid van de herinnering door de gebruikers niet zullen beoordelen. Als patiënten de keuze zouden krijgen, is het mogelijk dat patiënten op basis van hun persoonlijke voorkeuren voor andere soorten herinneringen kiezen.

Ook zullen we de impact van de interventie op het gebied van teleconsultaties niet kunnen inschatten, aangezien deze buiten de analyse zullen worden gehouden.

Wat de externe validiteit betreft, mogen de verkregen resultaten niet worden geëxtrapoleerd naar andere zorgcentra die niet de structuur van ons ziekenhuis hebben. Om e-mailherinneringen naar alle patiënten te kunnen sturen, is het noodzakelijk om te beschikken over een elektronisch systeem dat informatie uit het elektronische medische dossier en het planningssysteem combineert en verwerkt, en dit te coördineren met een massamailingsysteem om dit automatisch te kunnen doen. Anders is het noodzakelijk om over menselijke hulpbronnen te beschikken om dit allemaal te doen, wat misschien niet kosteneffectief is.

Last but not least is het vermeldenswaard dat, aangezien de onderzochte interventie uit twee componenten bestaat (de herinnering zelf die vergeetachtigheid voorkomt en de facilitator bij het annuleren van afspraken), het niet mogelijk is om het effect van elk onderdeel van de interventie afzonderlijk in te schatten.

VERWACHTE IMPACT

De verwachting is dat de interventie het no-showpercentage met 25% zal verlagen (of met andere woorden het no-showpercentage zal verlagen naar 16%) en de gemiddelde wachttijd voor een afspraak met minimaal één dag zal verminderen. Bovendien zal het aantal annuleringen naar verwachting met 20% toenemen.

MIDDELEN EN GESCHATTE BEGROTING

De benodigde middelen zijn beschikbaar om dit werk te voltooien. In geen geval zal deze studie extra kosten voor de patiënten of hun medische dekking met zich meebrengen. De afdeling Medische Informatica van HIBA beschikt al over een massamailingsysteem, dus het versturen van herinneringen vereist geen financiële investering of extra personele middelen.

Het team dat verantwoordelijk is voor het onderzoek en dat verantwoordelijk is voor het zoeken, verwerken en analyseren van de informatie, beschikt gedurende de werkdag over voldoende beschermde tijd om het onderzoek binnen de gestelde termijnen te kunnen voltooien.

ETHISCHE OVERWEGINGEN

Dit onderzoeksprotocol is al goedgekeurd door de Bio-ethische Commissie van ons ziekenhuis: IRB (Institutional Review Board) nr. 6878