Vliv e-mailových upomínek na sazby za nedostavení se na schůzky na urologickém oddělení

ODŮVODNĚNÍ

Ambulance a oddělení lékařské informatiky Italské nemocnice v Buenos Aires (HIBA) navrhly společnou strategii založenou na e-mailových upomínkách na plánované ambulantní schůzky. Pacienti, kteří mají domluvenou schůzku (ať už osobní nebo telekonzultaci) s lékařem v nemocnici, obdrží e-mail v době jejich žádosti a také 14 dní a 48 hodin před termínem schůzky s připomenutím termínu čas a místo, kam mají jít. Do e-mailu navíc přibylo tlačítko, aby na něj pacient mohl kliknout a jednoduchým způsobem jej přímo zrušit.

Možnost zrušit termín ve stejné upomínce má mít dopad i na ty, kteří, aniž by na termín zapomněli, musí nebo chtějí zmeškat, ho mohou zrušit a nechat tak termín volný pro jiného pacienta, který ho potřebuje .

Zdá se, že jakýkoli typ připomenutí by byl spojen s poklesem míry nedostavení se. Je však otázkou, zda jsou zveřejněná čísla přenositelná do našeho prostředí. Proměnlivost kontextů a populací může ovlivnit velikost účinku intervence.

Po prostudování literatury nebyly v naší zemi nalezeny žádné studie analyzující upomínky na schůzku a míru nedostavení se, proto navrhujeme provést studii hodnotící tento dopad na urologickém oddělení HIBA. I když by se dalo uvažovat o klinickém hodnocení a zasílání upomínek by mohlo být randomizováno, v době, kdy jsme se rozhodli tento výzkum provést, byla intervence již na všech odděleních realizována.

VÝZKUMNÁ OTÁZKA

Je e-mailové připomenutí plánované ambulantní návštěvy urologického oddělení HIBA účinné při snižování míry nedostavení se u pacientů starších 18 let?

VÝBĚR A VELIKOST VZORKU

Během roku 2022 urologické oddělení nemocnice Italiano de Buenos Aires (HIBA) provedlo přibližně 29 000 schůzek v Centrální nemocnici a 11 500 schůzek v italské nemocnici San Justo, takže celkem 40 500 schůzek včetně spontánních přesčasů a schůzek na základě spontánní poptávky. Odhadovaný týdenní průměr je 779 schůzek. V současné době je v urologické službě HIBA přibližně 21% míra nedostavení se u plánovaných ambulantních schůzek.

Domníváme se, že dosažení 25% relativního snížení podílu nedostavení se prostřednictvím systému připomenutí by bylo klinicky relevantní, tj. z 21% základního počtu nedostavení se na 16%.

Pomocí nástroje STATA a nástroje pro výpočet vzorků, který zdarma poskytuje Univerzita v San Franciscu, jsme odhadli, že celkový počet N potřebných k odhadu vypočítaného rozdílu v počtu nedostavení se mezi skupinami je 1892 schůzek (946 schůzek na skupinu). Použité parametry byly následující: alfa (dvoustranný) = 0,05, Beta = 0,20; q1 (podíl vystavených schůzek)= 0,50; P0 (základní riziko míry no-show v neexponované skupině) = 0,21 a P1 (odhadované riziko v exponované skupině) = 0,16.

Počet požadovaných schůzek před a po implementaci upomínek je dostatečný k testování hypotézy studie.

NÁSTROJ PRO SBĚR DAT

Pro naši studii použijeme sekundární databáze vyžádané z Ústavu zdravotnické informatiky po schválení protokolu bioetickou komisí naší instituce. Vzhledem k tomu, že správa schůzek je centralizovaná v jediném datovém úložišti, lze všechna data odpovídající pacientům a žádostem o schůzku získat z celého elektronického zdravotního systému HIBA.

PLÁN ANALÝZY DAT A VYKAZOVÁNÍ VÝSLEDKŮ

K hodnocení vlivu intervence na míru nedostavení se bude použit individuální přístup. Jednotkou analýzy je přidělený termín. Vzhledem k povaze vystavení a implementaci systému připomenutí odpovídají všechny schůzky před datem implementace neexponovaným schůzkám a všechny schůzky přidělené po datu implementace odpovídají vystaveným schůzkám.

Kvantitativní proměnné budou popsány s jejich absolutní a relativní četností v procentech. Kvantitativní proměnné budou prezentovány jako průměr a směrodatná odchylka nebo medián a interkvartilní rozmezí podle pozorovaného rozdělení.

Pro výpočet míry nedostavení se a zrušených schůzek se jako čitatel použije počet nedostavení se, respektive zrušených schůzek. Pro míru nedostavení se je použitým jmenovatelem počet nezrušených schůzek, jak je běžné pro uvádění tohoto ukazatele v literatuře. V poměru zrušených schůzek bude jako jmenovatel použit celkový počet vyžádaných schůzek. V obou případech se použijí pouze jmenování, která splňují kritéria pro zařazení, a žádné z kritérií vyloučení ve stejném období. 95% CI (interval spolehlivosti) odhadnutý s normální aproximací bude uveden pro každou z měr, protože podíly jsou dostatečně velké.

K testování nulové hypotézy rovnosti v poměru zmeškaných schůzek mezi požadovanými nezrušenými schůzkami vystavenými upomínce a požadovanými nezrušenými schůzkami, které nejsou vystaveny upomínce, bude použit model logistické regrese s více proměnnými. Vystavení upomínce považujeme za hlavní expozici a nedostavení se na schůzku jako výslednou proměnnou. Každý pacient bude považován za konglomerát nebo shluk pomocí robustních odhadů standardních chyb, protože schůzky stejného pacienta jsou si navzájem více podobné než schůzky jiných pacientů. Čas ve dnech bude použit jako kovariát úpravy. Přizpůsobíme se potenciálním nejasnostem, které výzkumný tým a literatura považuje za relevantní, mezi něž patří pohlaví, věk a zdravotní pokrytí pacienta, čas od žádosti o schůzku ve dnech, čas, den v týdnu a měsíc schůzky, místo péče (Centrální nemocnice, San Justo nebo periferní centrum). Hrubé a upravené OR pro zmeškané schůzky budou odhadnuty s jejich 95% CI.

Pro testování nulové hypotézy rovnosti v poměru zrušených schůzek mezi vyžádanými schůzkami vystavenými upomínce a zrušenými schůzkami mezi vyžádanými schůzkami, které nebyly vystaveny upomínce, bude použita stejná metodika popsaná pro předchozí cíl.

Účinek intervence bude hodnocen v předem specifikovaných podskupinách podle pohlaví, věkové skupiny, zdravotního pojištění, času návštěvy, dne v týdnu a měsíce návštěvy a také podle místa péče (Centrální nemocnice, San Justo nebo periferní centrum).

Pravděpodobnosti menší než 0,05 budou považovány za statisticky významné. Statistická analýza bude provedena pomocí softwaru STATA verze 17 (Texas USA).

ZPRACOVÁNÍ ZTRÁTY DAT

Databáze použité v této analýze budou obsahovat velmi nízké procento chybějících dat. Protože jakákoli chybějící data mohou být považována za zcela náhodně chybějící, bude pro individuální analýzu použita kompletní případová analýza.

PŘEDPOJE A OMEZENÍ STUDIE

Omezení naší studie, vzhledem ke zvolené metodologii, budou způsobena především chybějící randomizací expozice. To vede k matoucím faktorům, které, ačkoli některé budou brány v úvahu a priori, nelze brát v úvahu jako celek, protože ne všechny jsou známy. Na druhou stranu výběrové skupiny nemusí být vyvážené z hlediska zmatků, jak se to může stát například u časově závislých proměnných. Protože však intervence byla realizována z náhodně definovaného časového bodu, jsou matoucí faktory s největší pravděpodobností vyvážené a navíc je lze případně upravit pomocí statistických metod.

Zatímco mnoho retrospektivních studií je prováděno na základě neúplných nebo nepřesných informací, mnoho administrativních proměnných v naší studii bude shromažďováno zcela a automaticky se standardizovaným procesem, který zůstane stabilní po celou dobu studie. Na rozdíl od administrativních proměnných ve studii mohou jiné proměnné, jako je datum narození, obsahovat chyby nebo neúplná data, protože ačkoli jsou zpracovány počítačem, data jsou původně nahraná správci nemocnic, kteří jsou náchylní k chybám.

Dalším omezením jsou všechny neměřené proměnné, jako je socioekonomický status a/nebo eHealth gramotnost jednotlivců. Ne všichni lidé otevírají svůj e-mail každý den a tím, že nemůžeme změřit, kdo četl upomínku, se můžeme mylně domnívat, že intervence nesplnila svůj cíl, i když ve skutečnosti se stane, že pacient e-mail neotevře a takže nebyl vystaven upomínce. Do budoucna považujeme za zajímavé porovnat naše výsledky s upomínkou zaslanou přímo na mobil pacienta prostřednictvím textových zpráv nebo WhatsApp.

Na druhou stranu, přestože implementace intervence nezpůsobí instituci z výše uvedených důvodů dodatečné náklady, nebudeme hodnotit, zda intervence přináší nějakou ekonomickou návratnost.

Dalším omezením naší studie je, že nebudeme hodnotit přijatelnost upomínky ze strany uživatelů. Pokud by pacienti měli možnost volby, je možné, že by si zvolili jiné typy upomínek podle osobních preferencí.

Stejně tak nebudeme schopni odhadnout dopad intervence ohledně telekonzultací, protože ty budou z analýzy vyloučeny.

Pokud jde o externí validitu, získané výsledky nelze extrapolovat na jiná zdravotnická centra, která nemají strukturu naší nemocnice. Pro zasílání e-mailových upomínek všem pacientům je nutné mít elektronický systém, který kombinuje a zpracovává informace z elektronické zdravotní dokumentace a rozvrhového systému a koordinovat jej se systémem hromadné pošty, aby to bylo možné provádět automaticky. V opačném případě je na to všechno nutné mít lidské zdroje, což nemusí být nákladově efektivní.

V neposlední řadě stojí za zmínku, že vzhledem k tomu, že zkoumaná intervence má dvě složky (samotnou připomínku, která zabraňuje zapomnění a facilitátor zrušení schůzky), není možné odhadnout účinek každé složky intervence samostatně.

OČEKÁVANÝ DOPAD

Očekává se, že intervence sníží míru nedostavení se o 25 % (nebo jinými slovy sníží míru nedostavení se na 16 %) a průměrnou dobu čekání na schůzku alespoň o jeden den. Kromě toho se očekává zvýšení počtu zrušení o 20 %.

ZDROJE A ODHADOVANÝ ROZPOČET

Pro dokončení této práce jsou k dispozici potřebné zdroje. V žádném případě nebude tato studie představovat žádné dodatečné náklady pro pacienty nebo jejich lékařské pokrytí. Oddělení lékařské informatiky HIBA již má systém hromadné pošty, takže zasílání upomínek nevyžaduje žádné finanční investice ani další lidské zdroje.

Tým, který má na starosti výzkum a má na starosti vyhledávání, zpracování a analýzu informací, má během pracovního dne dostatek chráněného času, aby mohl studii dokončit ve stanovených termínech.

ETICKÉ ÚVAHY

Tento protokol studie již byl schválen Bioetickým výborem naší nemocnice: IRB (Institutional Review Board) Nº 6878