Impatto dei promemoria via e-mail sulle percentuali di mancata presentazione agli appuntamenti in un reparto di urologia

GIUSTIFICAZIONE

L'Ambulatorio e il Dipartimento di Informatica Medica dell'Ospedale Italiano di Buenos Aires (HIBA) hanno progettato una strategia congiunta basata su promemoria via e-mail per gli appuntamenti ambulatoriali programmati. I pazienti che hanno un appuntamento (in presenza o teleconsulto) fissato con un medico in Ospedale ricevono un'e-mail al momento della richiesta e 14 giorni e 48 ore prima dell'appuntamento, ricordando loro l'appuntamento l'ora e il luogo in cui devono andare. Inoltre all'e-mail è stato aggiunto un pulsante affinché il paziente possa cliccarci sopra e cancellarlo direttamente in modo semplice.

La possibilità di annullare l'appuntamento nello stesso promemoria è destinata ad avere un impatto anche su chi, senza aver dimenticato l'appuntamento, deve o vuole mancarvi, può annullarlo e lasciare così libero l'appuntamento per un altro paziente che ne abbia bisogno. .

Sembra che qualsiasi tipo di promemoria sarebbe associato ad una diminuzione del tasso di mancata presentazione. Tuttavia, è discutibile se i dati pubblicati siano trasferibili al nostro contesto. La variabilità dei contesti e delle popolazioni può influenzare l’entità dell’effetto di un intervento.

Dopo aver esaminato la letteratura, non sono stati trovati studi che analizzassero i promemoria degli appuntamenti e i tassi di mancata presentazione nel nostro paese, quindi proponiamo di condurre uno studio per valutare questo impatto nel Dipartimento di Urologia dell'HIBA. Sebbene si potesse prendere in considerazione una sperimentazione clinica e l’invio di solleciti potesse essere randomizzato, quando abbiamo deciso di realizzare questa ricerca, l’intervento era già stato implementato in tutti i reparti.

DOMANDA DI RICERCA

Il promemoria via e-mail di una visita ambulatoriale programmata presso il Dipartimento di Urologia dell'HIBA è efficace nel ridurre i tassi di mancata presentazione nei pazienti di età superiore ai 18 anni?

SELEZIONE E DIMENSIONE DEL CAMPIONE

Durante l'anno 2022, il Dipartimento di Urologia dell'Ospedale Italiano de Buenos Aires (HIBA) ha eseguito circa 29.000 visite presso l'Ospedale Centrale e 11.500 visite presso l'Ospedale Italiano di San Justo, per un totale di 40.500 visite compresi gli straordinari spontanei e gli appuntamenti su richiesta spontanea. La media settimanale stimata è di 779 appuntamenti. Attualmente, nel Servizio di Urologia dell'HIBA, si registra un tasso di mancata presentazione di circa il 21% alle visite ambulatoriali programmate.

Riteniamo che ottenere una riduzione relativa del 25% nella proporzione dei tassi di mancata presentazione attraverso il sistema di promemoria sarebbe clinicamente rilevante, ovvero da un tasso di mancata presentazione del 21% al 16%.

Utilizzando sia STATA che lo strumento di calcolo campione fornito gratuitamente dall'Università di San Francisco, abbiamo stimato che il totale N necessario per stimare la differenza calcolata nei tassi di mancata presentazione tra i gruppi è di 1892 appuntamenti (946 appuntamenti per gruppo). I parametri utilizzati sono stati i seguenti: alfa (a due code)= 0,05, Beta= 0,20; q1 (quota di appuntamenti esposti)= 0,50; P0 (rischio basale di mancata presentazione nel gruppo dei non esposti)= 0,21 e P1 (rischio stimato nel gruppo degli esposti)= 0,16.

Il numero di appuntamenti richiesti prima e dopo l'attuazione dei solleciti è sufficiente per verificare l'ipotesi di studio.

STRUMENTO DI RACCOLTA DATI

Per il nostro studio utilizzeremo banche dati secondarie richieste al Dipartimento di Informatica Sanitaria dopo l'approvazione del protocollo da parte del comitato di bioetica della nostra istituzione. Poiché la gestione degli appuntamenti è centralizzata in un unico archivio dati, tutti i dati corrispondenti ai pazienti e alle richieste di appuntamento possono essere ottenuti dall'intero sistema sanitario elettronico HIBA.

PIANO DI ANALISI DEI DATI E REPORT DEI RISULTATI

Verrà utilizzato un approccio individuale per valutare l'effetto dell'intervento sui tassi di mancata presentazione. L'unità di analisi è l'incarico assegnato. A causa della natura dell'esposizione e dell'implementazione del sistema di promemoria, tutte le nomine prima della data di implementazione corrispondono a nomine non esposte e tutte le nomine assegnate dopo la data di implementazione corrispondono a nomine esposte.

Le variabili quantitative verranno descritte con la loro frequenza assoluta e relativa in percentuale. Le variabili quantitative saranno presentate come media e deviazione standard o mediana e intervallo interquartile in base alla distribuzione osservata.

Per il calcolo delle tariffe delle mancate presentazioni e degli appuntamenti cancellati verrà utilizzato come numeratore rispettivamente il conteggio delle mancate presentazioni o degli appuntamenti cancellati. Per il tasso di mancata presentazione, il denominatore utilizzato è il numero di appuntamenti non cancellati, come è comune per la presentazione di questo indicatore in letteratura. Nel tasso di appuntamenti annullati verrà utilizzato come denominatore il numero totale degli appuntamenti richiesti. In entrambi i casi verranno utilizzate solo le nomine che soddisfano i criteri di inclusione e nessuno dei criteri di esclusione nello stesso periodo. Per ciascuno dei tassi verrà presentato l'IC (intervallo di confidenza) al 95% stimato con l'approssimazione normale perché le proporzioni sono sufficientemente grandi.

Per verificare l'ipotesi nulla di uguaglianza nella proporzione di appuntamenti mancati tra gli appuntamenti richiesti non cancellati esposti al sollecito e gli appuntamenti richiesti non cancellati non esposti al sollecito, verrà utilizzato un modello di regressione logistica multivariata. Consideriamo l'esposizione al sollecito come l'esposizione principale e la mancata presentazione all'appuntamento come la variabile di esito. Ciascun paziente sarà considerato come un conglomerato o cluster utilizzando stimatori robusti degli errori standard poiché le visite dello stesso paziente sono più simili tra loro rispetto alle visite di altri pazienti. Il tempo in giorni verrà utilizzato come covariata di aggiustamento. Ci adegueremo ai potenziali fattori confondenti considerati rilevanti dal gruppo di ricerca e dalla letteratura, che includono sesso, età e copertura medica del paziente, tempo trascorso dalla richiesta di appuntamento in giorni, ora, giorno della settimana e mese dell'appuntamento, luogo di cura (Ospedale Centrale, San Justo o Centro Periferico). Gli OR grezzi e aggiustati per gli appuntamenti mancati saranno stimati con il loro IC al 95%.

Per verificare l'ipotesi nulla di uguaglianza nella proporzione di appuntamenti cancellati tra appuntamenti richiesti esposti al sollecito e appuntamenti cancellati tra appuntamenti richiesti non esposti al sollecito, verrà utilizzata la stessa metodologia descritta per l'obiettivo precedente.

L'effetto dell'intervento sarà valutato in sottogruppi pre-specificati in base al sesso, alla fascia di età, alla copertura medica, all'orario dell'appuntamento, al giorno della settimana e al mese degli appuntamenti, nonché in base al luogo di cura (Ospedale Centrale, San Justo o Centro Periferico).

Probabilità inferiori a 0,05 saranno considerate statisticamente significative. L'analisi statistica sarà effettuata utilizzando il software STATA versione 17 (Texas USA).

GESTIONE DEI DATI PERSI

I database da utilizzare in questa analisi conterranno una percentuale molto bassa di dati mancanti. Poiché eventuali dati mancanti potrebbero essere considerati del tutto casuali, per l'analisi individuale verrà utilizzata un'analisi completa del caso.

PREGIUDIZI E LIMITAZIONI DELLO STUDIO

I limiti del nostro studio, data la metodologia scelta, saranno principalmente dovuti alla mancanza di randomizzazione dell'esposizione. Ciò porta a fattori confondenti che, sebbene alcuni possano essere considerati a priori, non possono essere considerati nella loro totalità poiché non tutti sono conosciuti. D’altro canto, i gruppi campione potrebbero non essere bilanciati in termini di confondenti, come può accadere, ad esempio, con le variabili dipendenti dal tempo. Tuttavia, poiché l’intervento è stato implementato a partire da un momento temporale definito in modo casuale, è molto probabile che i fattori di confondimento siano bilanciati e, inoltre, possano eventualmente essere corretti attraverso metodi statistici.

Sebbene molti studi retrospettivi siano condotti sulla base di informazioni incomplete o imprecise, molte delle variabili amministrative nel nostro studio verranno raccolte in modo completo e automatico, con un processo standardizzato che rimarrà stabile per tutto il periodo di studio. A differenza delle variabili amministrative nello studio, altre variabili, come la data di nascita, possono contenere errori o dati incompleti perché, sebbene siano informatizzati, i dati vengono originariamente caricati dagli amministratori ospedalieri che sono soggetti a errori.

Un’ulteriore limitazione sono tutte le variabili non misurate come lo stato socioeconomico e/o l’alfabetizzazione in materia di eHealth degli individui. Non tutte le persone aprono la posta elettronica ogni giorno e non potendo misurare chi ha letto il promemoria potremmo credere erroneamente che l'intervento non abbia raggiunto il suo obiettivo quando in realtà ciò che accade è che il paziente non ha aperto l'e-mail e quindi non è stato esposto al promemoria. Riteniamo interessante in futuro confrontare i nostri risultati con un promemoria inviato direttamente sul cellulare del paziente tramite SMS o WhatsApp.

D’altro canto, sebbene la realizzazione dell’intervento non comporti un costo aggiuntivo per l’ente per le ragioni sopra indicate, non valuteremo se l’intervento ottenga qualche ritorno economico.

Un'altra limitazione del nostro studio è che non valuteremo l'accettabilità del promemoria da parte degli utenti. Se avessero la possibilità di scegliere, è possibile che i pazienti scelgano altri tipi di promemoria in base alle preferenze personali.

Né sarà possibile stimare l'impatto dell'intervento sui teleconsulti, poiché questi saranno esclusi dall'analisi.

Per quanto riguarda la validità esterna, i risultati ottenuti non sono estrapolabili ad altri centri sanitari che non hanno la struttura del nostro ospedale. Per inviare promemoria via e-mail a tutti i pazienti, è necessario disporre di un sistema elettronico che combini ed elabori le informazioni della cartella clinica elettronica e del sistema di pianificazione e coordinarlo con un sistema di invio di massa per poterlo fare automaticamente. Altrimenti è necessario disporre di risorse umane per fare tutto questo, il che potrebbe non essere economicamente vantaggioso.

Ultimo ma non meno importante, vale la pena ricordare che poiché l'intervento studiato ha due componenti (il promemoria stesso che previene la dimenticanza e il facilitatore dell'annullamento dell'appuntamento), non è possibile stimare l'effetto di ciascuna componente dell'intervento separatamente.

IMPATTO PREVISTO

Si prevede che l'intervento riduca il tasso di mancata presentazione del 25% (o, in altre parole, porti il ​​tasso di mancata presentazione al 16%) e il tempo medio di attesa per un appuntamento di almeno un giorno. Inoltre, si prevede un aumento del numero di cancellazioni del 20%.

RISORSE E PREVENTIVO

Le risorse necessarie sono disponibili per completare questo lavoro. In nessun caso questo studio rappresenterà alcun costo aggiuntivo per i pazienti o per la loro copertura medica. Il Dipartimento di Informatica Medica dell'HIBA dispone già di un sistema di invio di massa, quindi l'invio di solleciti non richiede alcun investimento finanziario o risorse umane aggiuntive.

Il team incaricato della ricerca e incaricato della ricerca, elaborazione e analisi delle informazioni dispone di tempo protetto sufficiente durante la giornata lavorativa per poter completare lo studio entro i termini stabiliti.

CONSIDERAZIONI ETICHE

Questo protocollo di studio è già stato approvato dal Comitato di Bioetica del nostro Ospedale: IRB (Institutional Review Board) Nº 6878