Wpływ przypomnień e-mailowych na liczbę niestawiennictwa na wizytach na oddziale urologicznym

UZASADNIENIE

Oddział Przychodni i Oddział Informatyki Medycznej Szpitala Italiano de Buenos Aires (HIBA) opracowały wspólną strategię opartą na e-mailowych przypomnieniach o zaplanowanych wizytach ambulatoryjnych. Pacjenci, którzy mają umówioną wizytę (stacjonarną lub telekonsultację) z lekarzem w Szpitalu, otrzymują e-mail w momencie zgłoszenia oraz na 14 dni i 48 godzin przed wizytą przypominający o wizycie czas i miejsce, do którego muszą się udać. Dodatkowo do maila dodany został przycisk, dzięki któremu pacjent może w niego kliknąć i w prosty sposób bezpośrednio anulować transakcję.

Możliwość odwołania wizyty w tym samym przypomnieniu ma oddziaływać również na tych, którzy nie zapomniawszy o swojej wizycie, muszą lub chcą ją przegapić, mogą ją odwołać i tym samym pozostawić wolną wizytę innemu potrzebującemu pacjentowi .

Wydaje się, że każdy rodzaj upomnienia wiązałby się ze spadkiem wskaźnika niepojawień. Jednakże wątpliwe jest, czy opublikowane dane można przenieść do naszego otoczenia. Zmienność kontekstów i populacji może mieć wpływ na wielkość efektu interwencji.

Po zapoznaniu się z literaturą nie odnaleziono żadnych badań analizujących przypomnienia o wizytach i wskaźniki niestawiennictwa w naszym kraju, dlatego proponujemy przeprowadzenie badania oceniającego ten wpływ na Oddziale Urologii HIBA. Chociaż można było rozważyć badanie kliniczne, a wysyłanie przypomnień mogło być losowe, zanim zdecydowaliśmy się na przeprowadzenie tego badania, interwencja była już wdrożona we wszystkich oddziałach.

PYTANIE BADAWCZE

Czy e-mailowe przypomnienie o zaplanowanej wizycie ambulatoryjnej na Oddziale Urologii HIBA skutecznie zmniejsza liczbę niestawiennictwa u pacjentów powyżej 18. roku życia?

WYBÓR I WIELKOŚĆ PRÓBKI

W roku 2022 Oddział Urologii Szpitala Italiano de Buenos Aires (HIBA) przeprowadził około 29 000 wizyt w Szpitalu Centralnym i 11 500 wizyt we Włoskim Szpitalu San Justo, co daje łącznie 40 500 wizyt, w tym spontaniczne nadgodziny i wizyty na spontaniczne żądanie. Szacunkowa średnia tygodniowa to 779 spotkań. Obecnie w Oddziale Urologicznym HIBA odsetek niestawiennictwa na zaplanowanych wizytach ambulatoryjnych wynosi około 21%.

Uważamy, że osiągnięcie względnego zmniejszenia odsetka niestawiennictwa za pomocą systemu przypomnień o 25% byłoby istotne klinicznie, tj. z wyjściowego wskaźnika niestawienia się na poziomie 21% do 16%.

Korzystając zarówno ze STATA, jak i przykładowego narzędzia do obliczeń udostępnionego bezpłatnie przez Uniwersytet w San Francisco, oszacowaliśmy, że całkowite N potrzebne do oszacowania obliczonej różnicy we wskaźnikach niestawienia się pomiędzy grupami wynosi 1892 spotkania (946 spotkań na grupę). Zastosowano następujące parametry: alfa (dwustronna) = 0,05, Beta = 0,20; q1 (odsetek ujawnionych spotkań) = 0,50; P0 (bazowe ryzyko niestawienia się w grupie nienarażonej) = 0,21 i P1 (szacowane ryzyko w grupie narażonych) = 0,16.

Liczba wizyt wnioskowanych przed i po wprowadzeniu przypomnień jest wystarczająca do sprawdzenia hipotezy badania.

INSTRUMENT ZBIERANIA DANYCH

Do naszego badania wykorzystamy wtórne bazy danych wymagane od Departamentu Informatyki Zdrowia po zatwierdzeniu protokołu przez komisję bioetyczną naszej instytucji. Ponieważ zarządzanie wizytami jest scentralizowane w jednym repozytorium danych, wszystkie dane dotyczące pacjentów i próśb o wizyty można uzyskać z całego elektronicznego systemu opieki zdrowotnej HIBA.

PLAN ANALIZY DANYCH I RAPORTOWANIA WYNIKÓW

Do oceny wpływu interwencji na odsetek niestawiennictwa zostanie zastosowane indywidualne podejście. Jednostką analizy jest przypisane spotkanie. Ze względu na charakter ekspozycji oraz wdrożenie systemu przypomnień, wszystkie wizyty przed datą wdrożenia odpowiadają wizytom nienaświetlonym, natomiast wszystkie wizyty przydzielone po dacie wdrożenia odpowiadają wizytom odsłoniętym.

Zmienne ilościowe zostaną opisane z ich bezwzględną i względną częstotliwością wyrażoną w procentach. Zmienne ilościowe zostaną zaprezentowane jako średnia i odchylenie standardowe lub mediana i rozstęp międzykwartylowy zgodnie z obserwowanym rozkładem.

Do obliczenia wskaźników niestawienia się i odwołanych wizyt, jako licznik zostanie wykorzystana odpowiednio liczba niestawiennictwa lub odwołanych wizyt. W przypadku wskaźnika niestawienia się na wizytę, jako mianownik przyjmuje się liczbę nieodwołanych wizyt, co jest powszechne w przypadku prezentowania tego wskaźnika w literaturze. W przypadku liczby odwołanych wizyt w mianowniku zostanie wykorzystana całkowita liczba żądanych wizyt. W obu przypadkach uwzględnione zostaną wyłącznie wizyty spełniające kryteria włączenia i żadne z kryteriów wykluczenia w tym samym okresie. Dla każdego współczynnika zostanie zaprezentowany 95% CI (przedział ufności) oszacowany przy użyciu przybliżenia normalnego, ponieważ proporcje są wystarczająco duże.

Aby przetestować hipotezę zerową dotyczącą równości proporcji nieodwołanych wizyt pomiędzy zamówionymi nieodwołanymi wizytami, które zostały wyświetlone w ramach przypomnienia, a zamówionymi nieodwołanymi wizytami, które nie zostały wyświetlone przypomnienia, zostanie zastosowany wieloczynnikowy model regresji logistycznej. Ekspozycja na przypomnienie uznajemy za główną ekspozycję, a niestawienie się na spotkanie jako zmienną wyniku. Każdy pacjent będzie traktowany jako konglomerat lub klaster przy użyciu solidnych estymatorów błędów standardowych, ponieważ wizyty tego samego pacjenta są do siebie bardziej podobne niż wizyty innych pacjentów. Czas w dniach zostanie użyty jako współzmienna korekty. Dostosujemy się do potencjalnych czynników zakłócających uznanych przez zespół badawczy i literaturę za istotne, do których należą płeć, wiek i stan zdrowia pacjenta, czas od prośby o wizytę w dniach, godzina, dzień tygodnia i miesiąc wizyty, miejsce opieki (Szpital Centralny, San Justo lub Centrum Peryferyjne). Surowe i skorygowane OR dla opuszczonych wizyt zostaną oszacowane przy ich 95% CI.

Aby przetestować hipotezę zerową dotyczącą równości proporcji odwołanych wizyt pomiędzy żądanymi wizytami wystawionymi na przypomnienie i odwołanymi wizytami wśród zamówionych wizyt, które nie zostały naświetlone przypomnieniem, zostanie zastosowana ta sama metodologia opisana dla poprzedniego celu.

Efekt interwencji będzie oceniany w określonych podgrupach według płci, grupy wiekowej, zakresu leczenia, godziny wizyty, dnia tygodnia i miesiąca wizyt, a także według miejsca opieki (Szpital Centralny, San Justo lub Centrum Peryferyjne).

Prawdopodobieństwa mniejsze niż 0,05 będą uważane za istotne statystycznie. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania STATA wersja 17 (Texas USA).

POSTĘPOWANIE Z UTRATĄ DANYCH

Bazy danych, które zostaną wykorzystane w tej analizie, będą zawierać bardzo niski odsetek brakujących danych. Ponieważ wszelkie brakujące dane można uznać za całkowicie losowe, do indywidualnej analizy zostanie wykorzystana pełna analiza przypadku.

BŁĘDY I OGRANICZENIA BADANIA

Ograniczenia naszego badania, biorąc pod uwagę wybraną metodologię, będą wynikać głównie z braku randomizacji ekspozycji. Prowadzi to do czynników zakłócających, które choć niektóre zostaną rozważone a priori, nie mogą być rozpatrywane w całości, ponieważ nie wszystkie są znane. Z drugiej strony grupy próbek mogą nie być zrównoważone pod względem czynników zakłócających, jak to może się zdarzyć na przykład w przypadku zmiennych zależnych od czasu. Ponieważ jednak interwencję wdrożono w losowo określonym momencie, czynniki zakłócające najprawdopodobniej zostaną zrównoważone, a ponadto można je ostatecznie skorygować za pomocą metod statystycznych.

Chociaż wiele badań retrospektywnych przeprowadza się w oparciu o niekompletne lub niedokładne informacje, wiele zmiennych administracyjnych w naszym badaniu zostanie zebranych całkowicie i automatycznie w ramach ustandaryzowanego procesu, który pozostanie stabilny przez cały okres badania. W przeciwieństwie do zmiennych administracyjnych objętych badaniem, inne zmienne, takie jak data urodzenia, mogą zawierać błędy lub niekompletne dane, ponieważ mimo że są skomputeryzowane, dane są pierwotnie przesyłane przez administratorów szpitali, którzy są podatni na błędy.

Dodatkowym ograniczeniem są wszystkie niezmierzone zmienne, takie jak status społeczno-ekonomiczny i/lub znajomość e-zdrowia poszczególnych osób. Nie wszyscy ludzie codziennie otwierają swoją pocztę e-mail, a nie będąc w stanie zmierzyć, kto przeczytał przypomnienie, możemy błędnie sądzić, że interwencja nie spełniła swojego celu, podczas gdy w rzeczywistości dzieje się tak, że pacjent nie otworzył e-maila i więc nie został narażony na przypomnienie. Uważamy, że interesujące będzie w przyszłości porównanie naszych wyników z przypomnieniem wysyłanym bezpośrednio na telefon komórkowy pacjenta za pomocą wiadomości SMS lub WhatsApp.

Z drugiej strony, choć realizacja interwencji z powyższych powodów nie wiąże się dla instytucji z dodatkowymi kosztami, to nie będziemy oceniać, czy interwencja przyniesie jakikolwiek zwrot ekonomiczny.

Kolejnym ograniczeniem naszego badania jest to, że nie będziemy oceniać akceptowalności przypomnienia przez użytkowników. Jeśli pacjenci mają wybór, możliwe jest, że wybiorą inny rodzaj przypomnień, zgodnie z osobistymi preferencjami.

Nie będziemy także w stanie oszacować wpływu interwencji w zakresie telekonsultacji, gdyż zostaną one wyłączone z analizy.

Uzyskane wyniki, jeśli chodzi o trafność zewnętrzną, nie mogą być ekstrapolowane na inne zakłady opieki zdrowotnej, które nie mają struktury naszego szpitala. Aby wysyłać przypomnienia e-mailowe do wszystkich pacjentów, niezbędny jest elektroniczny system łączący i przetwarzający informacje z elektronicznej dokumentacji medycznej i systemu zapisów oraz koordynujący to z systemem masowej wysyłki, aby móc to robić automatycznie. W przeciwnym razie do wykonania tego wszystkiego konieczne będą zasoby ludzkie, co może nie być opłacalne.

Na koniec warto dodać, że ze względu na to, że badana interwencja składa się z dwóch komponentów (samo przypomnienie zapobiegające zapomnieniu oraz ułatwiające odwołanie wizyty), nie jest możliwe oszacowanie efektu każdego komponentu interwencji z osobna.

OCZEKIWANY WPŁYW

Oczekuje się, że interwencja zmniejszy odsetek niestawiennictwa o 25% (czyli innymi słowy obniży wskaźnik niepojawień do 16%), a średni czas oczekiwania na wizytę o co najmniej jeden dzień. Ponadto oczekuje się wzrostu liczby odwołań o 20%.

ZASOBY I SZACOWANY BUDŻET

Dostępne są niezbędne zasoby do wykonania tej pracy. W żadnym przypadku badanie to nie będzie wiązać się z dodatkowymi kosztami dla pacjentów ani ich opieki medycznej. Dział Informatyki Medycznej HIBA posiada już system masowej wysyłki, więc wysyłanie przypomnień nie wymaga żadnych inwestycji finansowych ani dodatkowych zasobów ludzkich.

Zespół odpowiedzialny za badanie oraz wyszukiwanie, przetwarzanie i analizowanie informacji ma wystarczającą ilość chronionego czasu w ciągu dnia roboczego, aby móc ukończyć badanie w ustalonych terminach.

WZGLĘDY ETYCZNE

Niniejszy protokół badania został już zatwierdzony przez Komisję Bioetyczną naszego Szpitala: IRB (Instytucjonalna Komisja Rewizyjna) nr 6878