Indvirkning af e-mailpåmindelser på udeblivelsespriser for aftaler i en urologisk afdeling

BEGRUNDELSE

Ambulatoriet og den medicinske informatikafdeling på Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) udformede en fælles strategi baseret på e-mail-påmindelser om planlagte ambulante aftaler. Patienter, der har en aftale (enten ansigt-til-ansigt eller telekonsultation) hos en læge på Hospitalet modtager en e-mail på tidspunktet for deres anmodning samt 14 dage og 48 timer før aftalen, der minder dem om aftalen tid og sted, hvor de skal hen. Derudover er der tilføjet en knap til e-mailen, så patienten på en enkel måde kan klikke på den og annullere den direkte.

Muligheden for at aflyse tid i samme rykker er også tiltænkt at have betydning for dem, der uden at have glemt sin tid, må eller vil misse den, kan aflyse den og dermed lade aftalen fri for en anden patient, der har brug for det. .

Det ser ud til, at enhver form for påmindelse vil være forbundet med et fald i antallet af udeblivelser. Det er dog tvivlsomt, om offentliggjorte tal kan overføres til vores rammer. Variabiliteten af ​​kontekster og populationer kan påvirke størrelsen af ​​effekten af ​​en intervention.

Efter gennemgang af litteraturen blev der ikke fundet nogen undersøgelser, der analyserer påmindelser om aftaler og udeblivelse i vores land, så vi foreslår at udføre en undersøgelse, der evaluerer denne påvirkning i Urologisk afdeling i HIBA. Selvom et klinisk forsøg kunne overvejes, og udsendelsen af ​​rykkere kunne randomiseres, var interventionen allerede implementeret i alle afdelinger, da vi besluttede at udføre denne forskning.

FORSKNINGSSPØRGSMÅL

Er e-mail-påmindelsen om en planlagt ambulant tid til urologisk afdeling på HIBA effektiv til at reducere antallet af udeblivelser hos patienter over 18 år?

UDVALG OG PRØVE STØRRELSE

I løbet af året 2022 udførte den urologiske afdeling på Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) cirka 29.000 aftaler på Central Hospital og 11.500 aftaler på det italienske hospital i San Justo, hvilket giver i alt 40.500 aftaler inklusive spontane overarbejde og spontane efterspørgselsaftaler. Det estimerede ugentlige gennemsnit er 779 aftaler. I øjeblikket er der i Urology Service of HIBA ca. 21 % udeblivelse i planlagte ambulante aftaler.

Vi mener, at opnåelse af en relativ reduktion på 25 % i andelen af ​​udeblivelsesprocenter gennem rykkersystemet ville være klinisk relevant, dvs. fra en 21 % baseline udeblivelsesprocent til 16 %.

Ved at bruge både STATA og prøveberegningsværktøjet leveret gratis af University of San Francisco, estimerede vi, at det samlede N, der var nødvendigt for at estimere den beregnede forskel i udeblivelsesprocenter mellem grupper, er 1892 aftaler (946 aftaler pr. gruppe). De anvendte parametre var som følger: alfa (two-tailed) = 0,05, Beta = 0,20; q1 (andel af udnævnte udnævnelser)= 0,50; P0 (baseline risiko for no-show rate i den ueksponerede gruppe)= 0,21 og P1 (estimeret risiko i den eksponerede gruppe)= 0,16.

Antallet af anmodede aftaler før og efter implementeringen af ​​rykkerne er nok til at teste undersøgelsens hypotese.

DATAINDSAMLINGSINSTRUMENT

Til vores undersøgelse vil vi bruge sekundære databaser anmodet fra Institut for Sundhedsinformatik efter godkendelse af protokollen af ​​vores institutions bioetiske udvalg. Fordi aftalestyring er centraliseret i et enkelt datalager, kan alle data svarende til patienter og aftaleanmodninger hentes fra hele HIBA's elektroniske sundhedssystem.

PLAN FOR DATAANALYSE OG RAPPORTERING AF RESULTATER

En individuel tilgang vil blive brugt til at evaluere effekten af ​​interventionen på udeblivelsesprocenter. Analyseenheden er den tildelte aftale. På grund af eksponeringens karakter og implementeringen af ​​rykkersystemet svarer alle aftaler før implementeringsdatoen til ueksponerede aftaler, og alle aftaler tildelt efter implementeringsdatoen svarer til udsatte aftaler.

Kvantitative variable vil blive beskrevet med deres absolutte og relative hyppighed i procent. Kvantitative variable vil blive præsenteret som middel- og standardafvigelse eller median- og interkvartilområde i henhold til den observerede fordeling.

Til beregning af satserne for udeblivelser og aflyste aftaler vil optællingen af ​​henholdsvis udeblivelser og aflyste aftaler blive brugt som tæller. For udeblivelsesprocenten er den anvendte nævner antallet af aftaler, der ikke er aflyst, som det er almindeligt for at præsentere denne indikator i litteraturen. I satsen for aflyste aftaler vil det samlede antal anmodede aftaler blive brugt som nævner. I begge tilfælde vil kun ansættelser, der opfylder inklusionskriterierne og ingen af ​​eksklusionskriterierne i samme periode blive brugt. 95 % CI (konfidensinterval) estimeret med den normale tilnærmelse vil blive præsenteret for hver af raterne, fordi proportionerne er tilstrækkeligt store.

For at teste nulhypotesen om lighed i andelen af ​​mistede aftaler mellem anmodede ikke-aflyste aftaler udsat for rykkeren og anmodede ikke-aflyste aftaler, der ikke er udsat for rykkeren, vil der blive brugt en multivariat logistisk regressionsmodel. Vi betragter eksponering for rykkeren som hovedeksponeringen og udeblivelse til udnævnelsen som resultatvariabel. Hver patient vil blive betragtet som et konglomerat eller en klynge ved hjælp af robuste estimatorer af standardfejlene, da aftalerne for den samme patient minder mere om hinanden end andre patienters aftaler. Tid i dage vil blive brugt som justeringskovariat. Vi vil justere for potentielle konfoundere, der anses for relevante af forskerholdet og litteraturen, som inkluderer køn, alder og medicinsk dækning af patienten, tid siden aftaleanmodningen i dage, tidspunkt, ugedag og måned for udnævnelsen, sted pleje (Central Hospital, San Justo eller Peripheral Center). De rå og justerede yderste periferi for manglende aftaler vil blive estimeret med deres 95 % CI.

For at teste nulhypotesen om lighed i andelen af ​​aflyste aftaler mellem anmodede aftaler, der er udsat for rykkeren, og aflyste aftaler blandt anmodede aftaler, der ikke er udsat for rykkeren, vil den samme metode, der er beskrevet for det tidligere mål, blive brugt.

Effekten af ​​interventionen vil blive evalueret i foruddefinerede undergrupper i henhold til køn, aldersgruppe, lægedækning, aftaletidspunkt, ugedag og måned for aftalerne, samt efter plejested (Central Hospital, San Justo eller Perifert Center).

Sandsynligheder på mindre end 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikante. Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af STATA version 17 software (Texas USA).

HÅNDTERING AF TASTE DATA

De databaser, der skal bruges i denne analyse, vil indeholde en meget lav procentdel af manglende data. Fordi eventuelle manglende data tilfældigt kan anses for at mangle fuldstændigt, vil en komplet case-analyse blive brugt til den enkelte analyse.

STUDIETS FORORDNINGER OG BEGRÆNSNINGER

Begrænsningerne af vores undersøgelse, givet den valgte metode, vil hovedsageligt skyldes den manglende randomisering af eksponeringen. Dette fører til forvirrende faktorer, som, selv om nogle vil blive betragtet som a priori, ikke kan tages i betragtning i deres helhed, da ikke alle er kendte. På den anden side er stikprøvegrupperne muligvis ikke afbalanceret med hensyn til konfoundere, som det for eksempel kan ske med tidsafhængige variable. Men da interventionen blev implementeret fra et tilfældigt defineret tidspunkt, er det mest sandsynligt, at confounderne er afbalancerede og kan desuden i sidste ende justeres gennem statistiske metoder.

Mens mange retrospektive undersøgelser udføres baseret på ufuldstændig eller unøjagtig information, vil mange af de administrative variabler i vores undersøgelse blive indsamlet fuldstændigt og automatisk med en standardiseret proces, der vil forblive stabil gennem hele undersøgelsesperioden. I modsætning til de administrative variabler i undersøgelsen kan andre variable, såsom fødselsdato, indeholde fejl eller ufuldstændige data, fordi selvom de er computeriserede, uploades dataene oprindeligt af hospitalsadministratorer, som er tilbøjelige til at fejle.

En yderligere begrænsning er alle de umålte variabler såsom socioøkonomisk status og/eller e-sundhedsfærdigheder hos individerne. Det er ikke alle mennesker, der åbner deres e-mail hver dag, og ved ikke at kunne måle, hvem der læste påmindelsen, kan vi fejlagtigt tro, at interventionen ikke opfyldte sit mål, mens det, der faktisk sker, er, at patienten ikke åbnede e-mailen og så blev ikke udsat for påmindelsen. Vi anser det for interessant i fremtiden at sammenligne vores resultater med en påmindelse sendt direkte til patientens mobiltelefon via sms eller WhatsApp.

På den anden side vil vi, selvom gennemførelsen af ​​interventionen ikke medfører en merudgift for institutionen af ​​ovennævnte årsager, ikke vurdere, om interventionen giver økonomisk udbytte.

En anden begrænsning af vores undersøgelse er, at vi ikke vil evaluere accepten af ​​påmindelsen af ​​brugerne. Hvis de får et valg, er det muligt, at patienterne ville vælge andre typer påmindelser i henhold til personlige præferencer.

Vi vil heller ikke kunne estimere virkningen af ​​interventionen vedrørende telekonsultationer, da disse vil blive udelukket fra analysen.

For så vidt angår ekstern validitet, kan de opnåede resultater ikke ekstrapoleres til andre sundhedscentre, der ikke har strukturen som vores hospital. For at sende e-mail-påmindelser til alle patienter er det nødvendigt at have et elektronisk system, der kombinerer og behandler oplysninger fra den elektroniske journal og skemasystemet og at koordinere det med et massepostsystem for at kunne gøre det automatisk. Ellers er det nødvendigt at have menneskelige ressourcer til at gøre alt dette, hvilket måske ikke er omkostningseffektivt.

Sidst, men ikke mindst, er det værd at nævne, at da den undersøgte intervention har to komponenter (selve påmindelsen, der forhindrer glemsomhed og facilitatoren af ​​aftaleaflysning), er det ikke muligt at estimere effekten af ​​hver enkelt komponent i interventionen separat.

FORVENTET PÅVIRKNING

Indgrebet forventes at reducere udeblivelsesprocenten med 25 % (eller med andre ord at bringe udeblivelsesprocenten ned til 16 %) og den gennemsnitlige ventetid på en aftale med mindst én dag. Derudover forventes det at øge antallet af aflysninger med 20 %.

RESSOURCER OG EStimeret BUDGET

De nødvendige ressourcer er tilgængelige for at fuldføre dette arbejde. Undersøgelsen vil i intet tilfælde repræsentere nogen ekstra omkostning for patienterne eller deres medicinske dækning. HIBA Medical Informatics Department har allerede et massepostsystem, så at sende påmindelser kræver ingen økonomiske investeringer eller yderligere menneskelige ressourcer.

Det team, der står for forskningen og står for at søge, behandle og analysere oplysningerne, har tilstrækkelig beskyttet tid i løbet af arbejdsdagen til at kunne gennemføre undersøgelsen inden for de fastsatte tidsfrister.

ETISKE OVERVEJELSER

Denne undersøgelsesprotokol er allerede blevet godkendt af vores hospitals bioetiske komité: IRB (Institutional Review Board) nr. 6878