Влияние напоминаний по электронной почте на процент неявок на прием в отделение урологии

ОБОСНОВАНИЕ

Амбулаторное отделение и отделение медицинской информатики Больницы Итальяно-де-Буэнос-Айрес (HIBA) разработали совместную стратегию, основанную на напоминаниях по электронной почте о запланированных амбулаторных приемах. Пациенты, у которых назначена встреча (личная или телеконсультация) с врачом в больнице, получают электронное письмо во время запроса, а также за 14 дней и 48 часов до встречи с напоминанием о записи. время и место, куда им нужно идти. Кроме того, в электронное письмо была добавлена ​​кнопка, позволяющая пациенту нажать на нее и простым способом отменить ее.

Возможность отмены приема в том же напоминании также призвана оказать влияние на тех, кто, не забыв о своем приеме, вынужден или хочет его пропустить, может отменить его и, таким образом, оставить прием свободным для другого пациента, который в нем нуждается. .

Кажется, что любое напоминание будет связано с уменьшением количества неявок. Однако сомнительно, можно ли перенести опубликованные цифры в наши условия. Изменчивость контекстов и групп населения может повлиять на величину эффекта вмешательства.

После изучения литературы не было обнаружено исследований по анализу напоминаний о визитах и ​​показателей неявок в нашей стране, поэтому мы предлагаем провести исследование, оценивающее это влияние, в отделении урологии HIBA. Хотя можно было бы рассмотреть возможность проведения клинического исследования и рассылку напоминаний можно было бы сделать рандомизированной, к тому времени, когда мы решили провести это исследование, вмешательство уже было реализовано во всех отделениях.

ИССЛЕДОВАТЬ ВОПРОС

Эффективно ли напоминание по электронной почте о запланированном амбулаторном приеме в отделение урологии HIBA для снижения количества неявок пациентов старше 18 лет?

ОТБОР И РАЗМЕР ВЫБОРКИ

В течение 2022 года отделение урологии Итальянской больницы Буэнос-Айреса (HIBA) провело около 29 000 приемов в Центральной больнице и 11 500 приемов в итальянской больнице Сан-Хусто, в общей сложности 40 500 приемов, включая спонтанные сверхурочные приемы и приемы по спонтанным запросам. Предполагаемое среднее число посещений в неделю составляет 779 встреч. В настоящее время в урологической службе HIBA доля неявок на плановые амбулаторные приемы составляет около 21%.

Мы считаем, что достижение относительного сокращения доли неявок на 25% с помощью системы напоминаний было бы клинически значимым, т.е. с исходного уровня неявок в 21% до 16%.

Используя STATA и инструмент расчета выборки, бесплатно предоставленный Университетом Сан-Франциско, мы подсчитали, что общее число N, необходимое для оценки расчетной разницы в показателях неявок между группами, составляет 1892 встречи (946 встреч на группу). Использовались следующие параметры: альфа (двусторонний) = 0,05, бета = 0,20; q1 (доля выставленных встреч) = 0,50; P0 (исходный риск неявки в группе, не подвергавшейся воздействию) = 0,21 и P1 (оценочный риск в группе, подвергшейся воздействию) = 0,16.

Количество встреч, запрошенных до и после внедрения напоминаний, достаточно для проверки гипотезы исследования.

ИНСТРУМЕНТ СБОРА ДАННЫХ

Для нашего исследования мы будем использовать вторичные базы данных, запрошенные Департаментом медицинской информатики после одобрения протокола комитетом по биоэтике нашего учреждения. Поскольку управление назначениями централизовано в едином хранилище данных, все данные, относящиеся к пациентам и запросам на прием, можно получить из всей электронной системы здравоохранения HIBA.

ПЛАН АНАЛИЗА ДАННЫХ И ОТЧЕТА О РЕЗУЛЬТАТАХ

Для оценки влияния вмешательства на уровень неявок будет использоваться индивидуальный подход. Единицей анализа является назначенная встреча. Из-за характера воздействия и реализации системы напоминаний все встречи до даты реализации соответствуют нераскрытым встречам, а все встречи, назначенные после даты реализации, соответствуют открытым встречам.

Количественные переменные будут описаны с указанием их абсолютной и относительной частоты в процентах. Количественные переменные будут представлены как среднее и стандартное отклонение или медиана и интерквартильный размах в соответствии с наблюдаемым распределением.

Для расчета показателей неявок и отмененных встреч в качестве числителя будет использоваться количество неявок или отмененных встреч соответственно. Для показателя неявок в знаменателе используется число неотмененных встреч, как это принято при представлении этого показателя в литературе. В показателе отмененных встреч общее количество запрошенных встреч будет использоваться в качестве знаменателя. В обоих случаях будут использоваться только встречи, которые соответствуют критериям включения и ни одному из критериев исключения в течение одного и того же периода. 95% ДИ (доверительный интервал), оцененный с помощью нормального приближения, будет представлен для каждого из показателей, поскольку пропорции достаточно велики.

Чтобы проверить нулевую гипотезу о равенстве доли пропущенных встреч между запрошенными неотмененными встречами, подвергшимися напоминанию, и запрошенными неотмененными встречами, не подвергшимися напоминанию, будет использоваться модель многомерной логистической регрессии. Мы рассматриваем воздействие напоминания как основное воздействие, а неявку на прием – как переменную результата. Каждый пациент будет рассматриваться как конгломерат или кластер с использованием робастных оценок стандартных ошибок, поскольку назначения одного и того же пациента больше похожи друг на друга, чем на назначения других пациентов. В качестве корректирующей переменной будет использоваться время в днях. Мы скорректируем потенциальные факторы, которые исследовательская группа и литература сочтут важными, включая пол, возраст и медицинское страхование пациента, время с момента запроса на прием в днях, время, день недели и месяц назначения, место ухода (Центральная больница, Сан-Хусто или периферийный центр). Грубые и скорректированные ОШ для пропущенных встреч будут оцениваться с их 95%-ным ДИ.

Чтобы проверить нулевую гипотезу о равенстве доли отмененных встреч между запрошенными встречами, подвергшимися напоминанию, и отмененными встречами среди запрошенных встреч, не подвергшихся напоминанию, будет использоваться та же методология, что описана для предыдущей цели.

Эффект вмешательства будет оцениваться в заранее определенных подгруппах в зависимости от пола, возрастной группы, медицинского страхования, времени приема, дня недели и месяца приема, а также в зависимости от места оказания медицинской помощи (Центральная больница, Сан-Франциско). Хусто или Периферийный центр).

Вероятности менее 0,05 будут считаться статистически значимыми. Статистический анализ будет проводиться с использованием программного обеспечения STATA версии 17 (Техас, США).

ОБРАБОТКА ПОТЕРЯННЫХ ДАННЫХ

Базы данных, которые будут использоваться в этом анализе, будут содержать очень низкий процент недостающих данных. Поскольку любые отсутствующие данные могут считаться совершенно случайными, для индивидуального анализа будет использоваться полный анализ случая.

ПРЕДУСМОТРЕНИЯ И ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ограничения нашего исследования, учитывая выбранную методологию, будут связаны главным образом с отсутствием рандомизации воздействия. Это приводит к появлению мешающих факторов, которые, хотя некоторые из них будут учитываться априори, не могут быть учтены в совокупности, поскольку не все из них известны. С другой стороны, группы выборок могут быть не сбалансированы с точки зрения искажающих факторов, как это может случиться, например, с переменными, зависящими от времени. Однако, поскольку вмешательство было осуществлено в случайно определенный момент времени, искажающие факторы, скорее всего, будут сбалансированными и, кроме того, в конечном итоге могут быть скорректированы с помощью статистических методов.

Хотя многие ретроспективные исследования проводятся на основе неполной или неточной информации, многие административные переменные в нашем исследовании будут собраны полностью и автоматически с помощью стандартизированного процесса, который останется стабильным на протяжении всего периода исследования. В отличие от административных переменных в исследовании, другие переменные, такие как дата рождения, могут содержать ошибки или неполные данные, поскольку, хотя они и компьютеризированы, данные изначально загружаются администраторами больниц, которые склонны к ошибкам.

Дополнительным ограничением являются все неизмеряемые переменные, такие как социально-экономический статус и/или грамотность людей в области электронного здравоохранения. Не все люди открывают свою электронную почту каждый день, и, не имея возможности определить, кто прочитал напоминание, мы можем ошибочно полагать, что вмешательство не достигло своей цели, тогда как на самом деле происходит следующее: пациент не открыл электронное письмо и не поэтому не был подвергнут напоминанию. Мы считаем интересным в будущем сравнить наши результаты с напоминанием, отправленным непосредственно на мобильный телефон пациента посредством текстовых сообщений или WhatsApp.

С другой стороны, хотя реализация вмешательства не влечет за собой дополнительных затрат для учреждения по вышеупомянутым причинам, мы не будем оценивать, приносит ли вмешательство какую-либо экономическую отдачу.

Еще одним ограничением нашего исследования является то, что мы не будем оценивать приемлемость напоминания пользователями. Если бы у них был выбор, возможно, пациенты выбрали бы другие типы напоминаний в соответствии с личными предпочтениями.

Мы также не сможем оценить влияние вмешательства на телеконсультации, поскольку они будут исключены из анализа.

Что касается внешней валидности, то полученные результаты не подлежат экстраполяции на другие медицинские центры, не имеющие структуры нашей больницы. Для отправки напоминаний по электронной почте всем пациентам необходимо иметь электронную систему, которая объединяет и обрабатывает информацию из электронной медицинской карты и системы планирования, а также согласовывать ее с системой массовой рассылки, чтобы иметь возможность делать это автоматически. В противном случае для всего этого необходимо иметь человеческие ресурсы, что может оказаться нерентабельным.

И последнее, но не менее важное: стоит отметить, что, поскольку изучаемое вмешательство состоит из двух компонентов (само напоминание, предотвращающее забывчивость, и средство, способствующее отмене встреч), невозможно оценить эффект каждого компонента вмешательства отдельно.

ОЖИДАЕМОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

Ожидается, что это вмешательство снизит долю неявок на 25% (или, другими словами, доведет долю неявок до 16%), а среднее время ожидания приема по крайней мере на один день. Кроме того, ожидается увеличение количества отмен на 20%.

РЕСУРСЫ И СМЕТА БЮДЖЕТА

Для завершения этой работы имеются необходимые ресурсы. Ни в коем случае это исследование не будет представлять собой каких-либо дополнительных затрат для пациентов или их медицинского страхования. В кафедре медицинской информатики HIBA уже есть система массовой рассылки, поэтому отправка напоминаний не требует каких-либо финансовых вложений или дополнительных человеческих ресурсов.

Команда, отвечающая за исследование и отвечающая за поиск, обработку и анализ информации, имеет достаточно защищенного времени в течение рабочего дня, чтобы иметь возможность завершить исследование в установленные сроки.

ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Этот протокол исследования уже одобрен Комитетом по биоэтике нашей больницы: IRB (Институциональный наблюдательный совет) № 6878.