Effekten av e-postpåminnelser på uteblivna priser för möten på en urologisk avdelning

BERÄTTIGANDE

Polikliniken och den medicinska informatikavdelningen vid sjukhuset Italiano de Buenos Aires (HIBA) utformade en gemensam strategi baserad på e-postpåminnelser för schemalagda polikliniska möten. Patienter som har en tid (antingen ansikte mot ansikte eller telekonsultation) inbokad med en läkare på sjukhuset får ett e-postmeddelande vid tidpunkten för sin begäran samt 14 dagar och 48 timmar före mötet, som påminner dem om mötet tid och plats dit de måste gå. Dessutom har en knapp lagts till i e-postmeddelandet så att patienten kan klicka på den och avbryta den direkt på ett enkelt sätt.

Möjligheten att avboka tid i samma påminnelse är också tänkt att få genomslag för den som utan att ha glömt sin tid måste eller vill missa den kan avboka och därmed lämna tiden ledig för en annan patient som behöver det. .

Det verkar som om alla typer av påminnelser skulle vara förknippade med en minskning av andelen utebliven ankomst. Det är dock tveksamt om publicerade siffror är överförbara till vår miljö. Variabiliteten av sammanhang och populationer kan påverka storleken på effekten av en intervention.

Efter att ha granskat litteraturen hittades inga studier som analyserade påminnelser om möten och uteblivna priser i vårt land, så vi föreslår att vi genomför en studie som utvärderar denna effekt på urologiavdelningen på HIBA. Även om en klinisk prövning kunde övervägas och sändningen av påminnelser kunde randomiseras, hade interventionen redan implementerats på alla avdelningar när vi bestämde oss för att genomföra denna forskning.

FORSKNINGSFRÅGA

Är e-postpåminnelsen om en schemalagd poliklinisk tid till HIBAs urologiska avdelning effektiv för att minska antalet uteblivna patienter hos patienter över 18 år?

URVAL OCH PROVSTORLEK

Under år 2022 utförde urologiska avdelningen på sjukhuset Italiano de Buenos Aires (HIBA) cirka 29 000 möten på centralsjukhuset och 11 500 möten på det italienska sjukhuset i San Justo, vilket ger totalt 40 500 möten inklusive spontan övertid och spontana behov. Det uppskattade veckogenomsnittet är 779 möten. För närvarande, inom urologitjänsten på HIBA, är det cirka 21 % utebliven andel vid schemalagda polikliniska möten.

Vi tror att det skulle vara kliniskt relevant att uppnå en 25 % relativ minskning av andelen uteblivna anmälningar genom påminnelsesystemet, det vill säga från en 21 % utgångsfrekvens till 16 %.

Med hjälp av både STATA och provberäkningsverktyget som tillhandahålls gratis av University of San Francisco, uppskattade vi att det totala N som behövs för att uppskatta den beräknade skillnaden i no-show-frekvenser mellan grupper är 1892 möten (946 möten per grupp). Parametrarna som användes var följande: alfa (tvåsvansad) = 0,05, Beta = 0,20; q1 (andel exponerade möten)= 0,50; P0 (baslinjerisk för utebliven frekvens i den oexponerade gruppen)= 0,21 och P1 (uppskattad risk i den exponerade gruppen)= 0,16.

Antalet tider som begärts före och efter genomförandet av påminnelserna är tillräckligt för att testa studiehypotesen.

INSTRUMENT FÖR DATAINSAMLING

För vår studie kommer vi att använda sekundära databaser som begärs från Institutionen för hälsoinformatik efter godkännande av protokollet av bioetiska kommittén för vår institution. Eftersom möteshantering är centraliserad i ett enda datalager kan all data som motsvarar patienter och mötesförfrågningar erhållas från hela HIBA:s elektroniska hälsosystem.

PLAN FÖR DATAANALYS OCH RAPPORTERING AV RESULTAT

Ett individuellt tillvägagångssätt kommer att användas för att utvärdera effekten av interventionen på utebliven andel. Analysenheten är det tilldelade mötet. På grund av exponeringens karaktär och implementeringen av påminnelsesystemet motsvarar alla möten före genomförandedatumet oexponerade möten och alla möten som tilldelas efter genomförandedatumet motsvarar utsatta möten.

Kvantitativa variabler kommer att beskrivas med deras absoluta och relativa frekvens i procent. Kvantitativa variabler kommer att presenteras som medelvärde och standardavvikelse eller median- och interkvartilintervall enligt den observerade fördelningen.

För beräkningen av andelen uteblivna och inställda möten kommer antalet uteblivna möten respektive inställda möten att användas som täljare. För utebliven andel används nämnaren antalet möten som inte har ställts in, vilket är vanligt för att presentera denna indikator i litteraturen. I andelen inställda möten kommer det totala antalet begärda möten att användas som nämnare. I båda fallen kommer endast förordnanden som uppfyller inklusionskriterierna och inget av uteslutningskriterierna under samma period att användas. 95 % CI (konfidensintervall) uppskattat med normal approximation kommer att presenteras för var och en av frekvenserna eftersom proportionerna är tillräckligt stora.

För att testa nollhypotesen om jämlikhet i andelen missade möten mellan begärda ej inställda möten utsatta för påminnelsen och begärda ej inställda möten som inte exponerats för påminnelsen, kommer en multivariat logistisk regressionsmodell att användas. Vi betraktar exponering för påminnelsen som den huvudsakliga exponeringen och utebliven möte för utnämningen som utfallsvariabel. Varje patient kommer att betraktas som ett konglomerat eller kluster som använder robusta uppskattningar av standardfelen eftersom mötena för samma patient liknar varandra mer än andra patienters möten. Tid i dagar kommer att användas som justeringskovariat. Vi kommer att justera för potentiella confounders som anses relevanta av forskargruppen och litteraturen, som inkluderar kön, ålder och medicinsk täckning av patienten, tid sedan mötesbegäran i dagar, tid, veckodag och månad för mötet, plats av vården (Central Hospital, San Justo eller Perifer Center). De råa och justerade yttersta randområdena för missade möten kommer att uppskattas med deras 95 % CI.

För att testa nollhypotesen om jämlikhet i andelen inställda möten mellan begärda möten som exponerats för påminnelsen och inställda möten bland begärda möten som inte är utsatta för påminnelsen kommer samma metodik som beskrivs för det tidigare målet att användas.

Effekten av interventionen kommer att utvärderas i fördefinierade undergrupper efter kön, åldersgrupp, medicinsk täckning, mötestid, veckodag och månad för mötena, samt enligt vårdplats (Centralsjukhuset, San Justo eller Peripheral Center).

Sannolikheter på mindre än 0,05 kommer att betraktas som statistiskt signifikanta. Statistisk analys kommer att utföras med programvaran STATA version 17 (Texas USA).

HANTERING AV FÖRLISTAD DATA

Databaserna som ska användas i denna analys kommer att innehålla en mycket låg andel saknade data. Eftersom eventuella saknade data kan anses saknas helt slumpmässigt, kommer en fullständig fallanalys att användas för den individuella analysen.

STUDIENS BASIS OCH BEGRÄNSNINGAR

Begränsningarna i vår studie, givet den valda metodiken, kommer främst att bero på bristen på randomisering av exponeringen. Detta leder till förvirrande faktorer, som, även om vissa kommer att betraktas som a priori, inte kan beaktas i sin helhet eftersom inte alla är kända. Å andra sidan kanske urvalsgrupperna inte är balanserade i termer av konfounders, vilket kan hända till exempel med tidsberoende variabler. Men eftersom interventionen genomfördes från en slumpmässigt definierad tidpunkt är det mest sannolikt att konfounderna är balanserade och kan dessutom så småningom justeras med statistiska metoder.

Medan många retrospektiva studier utförs baserat på ofullständig eller felaktig information, kommer många av de administrativa variablerna i vår studie att samlas in helt och automatiskt, med en standardiserad process som kommer att förbli stabil under hela studieperioden. Till skillnad från de administrativa variablerna i studien kan andra variabler, såsom födelsedatum, innehålla fel eller ofullständiga data, eftersom de, även om de är datoriserade, ursprungligen laddas upp av sjukhusadministratörer som är benägna att göra fel.

En ytterligare begränsning är alla omättade variabler såsom socioekonomisk status och/eller e-hälsokunnighet hos individerna. Alla människor öppnar inte sin e-post varje dag och genom att inte kunna mäta vem som läst påminnelsen kan vi felaktigt tro att interventionen inte uppfyllde sitt mål när det i själva verket händer är att patienten inte öppnade e-postmeddelandet och så blev inte utsatt för påminnelsen. Vi anser att det är intressant i framtiden att jämföra våra resultat med en påminnelse som skickas direkt till patientens mobiltelefon via sms eller WhatsApp.

Å andra sidan, även om genomförandet av insatsen inte medför någon merkostnad för institutionen av ovan nämnda skäl, kommer vi inte att utvärdera om insatsen ger någon ekonomisk avkastning.

En annan begränsning av vår studie är att vi inte kommer att utvärdera huruvida påminnelsen accepteras av användarna. Om de ges ett val är det möjligt att patienter skulle välja andra typer av påminnelser enligt personliga preferenser.

Vi kommer inte heller att kunna uppskatta effekten av insatsen avseende telekonsultationer, eftersom dessa kommer att exkluderas från analysen.

Vad gäller extern validitet får de erhållna resultaten inte extrapoleras till andra vårdcentraler som inte har strukturen för vårt sjukhus. För att skicka e-postpåminnelser till alla patienter är det nödvändigt att ha ett elektroniskt system som kombinerar och bearbetar information från den elektroniska journalen och schemaläggningssystemet samt att samordna det med ett massutskickssystem för att kunna göra det automatiskt. Annars är det nödvändigt att ha personalresurser för att göra allt detta, vilket kanske inte är kostnadseffektivt.

Sist men inte minst är det värt att nämna att eftersom den studerade insatsen har två komponenter (påminnelsen i sig som förhindrar glömska och underlättar för avbokning av tid) är det inte möjligt att uppskatta effekten av varje del av insatsen separat.

FÖRVÄNTAD PÅVERKAN

Insatsen förväntas minska utebliven andel med 25 % (eller, med andra ord, minska utebliven andel till 16 %) och den genomsnittliga väntetiden för ett möte med minst en dag. Dessutom förväntas det öka antalet avbokningar med 20 %.

RESURSER OCH BERÄKAD BUDGET

De resurser som behövs finns tillgängliga för att slutföra detta arbete. I inget fall kommer denna studie att representera någon extra kostnad för patienterna eller deras medicinska täckning. HIBA Medical Informatics Department har redan ett massutskickssystem, så att skicka påminnelser kräver inga ekonomiska investeringar eller ytterligare mänskliga resurser.

Teamet som ansvarar för forskningen och som ansvarar för att söka, bearbeta och analysera informationen har tillräckligt med skyddad tid under arbetsdagen för att kunna slutföra studien inom de angivna tidsfristerna.

ETISKA BETÄNKLIGHETER

Detta studieprotokoll har redan godkänts av vårt sjukhuss bioetiska kommitté: IRB (Institutional Review Board) Nº 6878