Sähköpostimuistutusten vaikutus urologian osaston tapaamisten saapumatta jättämishintoihin

PERUSTELUT

Italiano de Buenos Airesin sairaalan (HIBA) poliklinikkaosasto ja lääketieteellisen informatiikan osasto suunnittelivat yhteisen strategian, joka perustuu sähköpostimuistutuksiin ajoitetuille avohoitokäynneille. Potilaat, joille on sovittu aika (joko kasvotusten tai etäkonsultaatiolla) sairaalan lääkärin kanssa, saavat sähköpostin pyynnön yhteydessä sekä 14 päivää ja 48 tuntia ennen vastaanottoa, jossa muistutetaan käynnistä. aika ja paikka, minne heidän täytyy mennä. Lisäksi sähköpostiin on lisätty painike, jotta potilas voi napsauttaa sitä ja peruuttaa sen suoraan yksinkertaisella tavalla.

Mahdollisuus perua aika samassa muistutuksessa on tarkoitettu vaikuttamaan myös niihin, jotka käyntiään unohtamatta joutuvat tai haluavat jättää väliin, voivat perua sen ja jättää ajan vapaaksi toiselle sitä tarvitsevalle potilaalle .

Näyttää siltä, ​​että minkä tahansa tyyppiset muistutukset liittyisivät paikalle jääneiden määrän laskuun. On kuitenkin kyseenalaista, ovatko julkaistut luvut siirrettävissä asetelmiimme. Kontekstien ja populaatioiden vaihtelevuus voi vaikuttaa toimenpiteen vaikutuksen suuruuteen.

Kirjallisuuden tarkastelun jälkeen ei löytynyt tutkimuksia, joissa olisi analysoitu tapaamismuistutuksia ja saapumatta jättämisprosentteja maassamme, joten ehdotamme tämän vaikutuksen arvioimista HIBA:n urologian osastolla. Vaikka kliinistä tutkimusta voitaisiin harkita ja muistutusten lähettämistä satunnaistetaan, siihen mennessä, kun päätimme suorittaa tämän tutkimuksen, interventio oli jo toteutettu kaikilla osastoilla.

TUTKIMUSKYSYMYS

Onko sähköpostimuistutus sovitusta avohoidosta HIBA:n urologian osastolle tehokas yli 18-vuotiaiden potilaiden poissaolojen vähentämisessä?

VALINTA JA NÄYTTEKOKO

Vuonna 2022 Italiano de Buenos Airesin sairaalan urologian osasto (HIBA) teki noin 29 000 käyntiä keskussairaalassa ja 11 500 käyntiä Italian sairaalassa San Justossa, mikä antoi yhteensä 40 500 käyntiä, mukaan lukien spontaanit ylityöt ja spontaanin kysynnän vastaanotto. Arvioitu viikoittainen keskiarvo on 779 tapaamista. Tällä hetkellä HIBA:n urologian palvelussa on noin 21 % poissaoloprosentti ajoitetuilla avohoidoilla.

Uskomme, että 25 %:n suhteellinen vähennys saapumattomien osuuden saavuttamisessa muistutusjärjestelmän avulla olisi kliinisesti merkityksellistä, eli 21 %:n lähtötasosta 16 %:iin.

Arvioimme käyttämällä STATAa ja San Franciscon yliopiston maksutta toimittamaa näytelaskentatyökalua, että N:n kokonaismäärä, joka tarvitaan arvioimaan laskennallinen ero ryhmien välillä, on 1892 tapaamista (946 tapaamista ryhmää kohden). Käytetyt parametrit olivat seuraavat: alfa (kaksipyrstö) = 0,05, beeta = 0,20; q1 (avoitettujen tapaamisten osuus) = 0,50; P0 (perusriski ei-show'sta altistuneessa ryhmässä) = 0,21 ja P1 (arvioitu riski altistuneessa ryhmässä) = 0,16.

Ennen muistutusten toteuttamista ja sen jälkeen pyydettyjen tapaamisten määrä riittää testaamaan tutkimushypoteesia.

TIEDONKERUULAITE

Käytämme tutkimuksessamme terveysinformatiikan laitokselta pyydettyjä toissijaisia ​​tietokantoja sen jälkeen, kun laitoksemme bioetiikkakomitea on hyväksynyt protokollan. Koska ajanhallinta on keskitetty yhteen tietovarastoon, kaikki potilaita ja ajanvarauspyyntöjä vastaavat tiedot ovat saatavissa koko sähköisestä HIBA-terveysjärjestelmästä.

SUUNNITELMA TIETOJEN ANALYYSIIN JA TULOSTEN RAPORTOINTIIN

Yksilöllistä lähestymistapaa käytetään arvioitaessa toimenpiteen vaikutusta saapumatta jättämisasteisiin. Analyysiyksikkö on määrätty tapaaminen. Altistumisen luonteesta ja muistutusjärjestelmän toteutuksesta johtuen kaikki toteutuspäivää edeltävät tapaamiset vastaavat paljastumattomia aikoja ja kaikki toteutuspäivän jälkeen tehdyt tapaamiset vastaavat paljastuneita tapaamisia.

Kvantitatiiviset muuttujat kuvataan niiden absoluuttisella ja suhteellisella esiintymistiheydellä prosentteina. Kvantitatiiviset muuttujat esitetään keskiarvona ja keskihajonnana tai mediaani- ja kvartiilivälinä havaitun jakauman mukaan.

Poissaolojen ja peruutettujen tapaamisten hintoja laskettaessa käytetään osoittajana saapumattomien tai peruutettujen tapaamisten määrää. No-show-asteen nimittäjänä on käytetty peruuttamattomien tapaamisten lukumäärää, kuten on yleistä tämän indikaattorin esittämiselle kirjallisuudessa. Peruttujen tapaamisten määrässä nimittäjänä käytetään pyydettyjen aikojen kokonaismäärää. Molemmissa tapauksissa käytetään vain nimityksiä, jotka täyttävät osallistumiskriteerit, mutta ei mitään poissulkemiskriteereistä saman ajanjakson aikana. Normaalilla approksimaatiolla arvioitu 95 % CI (Confidence Interval) esitetään kullekin arvolle, koska osuudet ovat riittävän suuria.

Monimuuttujalogistista regressiomallia käytetään testaamaan nollahypoteesia yhtäläisyydestä peruuttamattomien tapaamisten osuudessa pyydettyjen peruuttamattomien tapaamisten välillä, jotka ovat alttiina muistutukselle, ja pyydettyjen ei-peruuttamattomien tapaamisten välillä, joita ei ole alttiina muistutukselle. Pidämme muistutukseen altistumista pääaltistumisena ja tapaamiseen saapumatta jättämistä tulosmuuttujana. Jokaista potilasta pidetään ryhmittymänä tai klusterina käyttäen vankkoja standardivirheiden arvioijia, koska saman potilaan vastaanottot ovat samankaltaisempia keskenään kuin muiden potilaiden tapaamiset. Aikaa päivinä käytetään säätökovariaattina. Otamme huomioon mahdolliset sekaannukset, joita tutkimusryhmä ja kirjallisuus pitävät merkityksellisinä, mukaan lukien potilaan sukupuoli, ikä ja sairausvakuutus, aika vastaanottopyynnöstä päivinä, aika, viikonpäivä ja vastaanottokuukausi, paikka hoitoon (keskussairaala, San Justo tai perifeerinen keskus). Peruuttamattomien tapaamisten karkeat ja oikaistut syrjäisimmät arvot arvioidaan niiden 95 %:n CI:llä.

Testaamaan nollahypoteesia yhtäläisyydestä peruutettujen tapaamisten osuudessa muistutukseen altistuneiden pyydettyjen aikojen ja peruutettujen aikojen välillä muistutukseen kuulumattomien aikojen välillä, käytetään samaa menetelmää, joka on kuvattu edelliselle tavoitteelle.

Intervention vaikutusta arvioidaan ennalta määrätyissä alaryhmissä sukupuolen, ikäryhmän, sairaanhoidon, vastaanottoajan, viikonpäivän ja vastaanottokuukauden sekä hoitopaikan mukaan (keskussairaala, San Justo tai perifeerinen keskus).

Alle 0,05:n todennäköisyydet katsotaan tilastollisesti merkitseviksi. Tilastollinen analyysi suoritetaan STATA version 17 ohjelmistolla (Texas USA).

MENETETTYJEN TIETOJEN KÄSITTELY

Tässä analyysissä käytettävät tietokannat sisältävät erittäin pienen prosenttiosuuden puuttuvista tiedoista. Koska puuttuvien tietojen voidaan katsoa puuttuvan täysin satunnaisesti, yksittäiseen analyysiin käytetään täydellistä tapausanalyysiä.

TUTKIMUKSEN PERUSTEET JA RAJOITUKSET

Valitun menetelmän vuoksi tutkimuksemme rajoitukset johtuvat pääasiassa altistumisen satunnaistamisen puutteesta. Tämä johtaa hämmentäviin tekijöihin, joista, vaikka joitain katsotaan ennakkoon, ei voida tarkastella kokonaisuutena, koska niitä kaikkia ei tunneta. Toisaalta näyteryhmät eivät välttämättä ole tasapainossa sekatekijöiden suhteen, kuten voi tapahtua esimerkiksi ajasta riippuvilla muuttujilla. Koska interventio kuitenkin toteutettiin satunnaisesti määritellystä ajankohdasta, hämmennykset ovat todennäköisimmin tasapainossa ja lisäksi niitä voidaan lopulta säätää tilastollisin menetelmin.

Vaikka monet retrospektiiviset tutkimukset perustuvat epätäydellisiin tai epätarkkoihin tietoihin, monet tutkimuksessamme olevista hallinnollisista muuttujista kerätään kokonaan ja automaattisesti standardoidulla prosessilla, joka pysyy vakaana koko tutkimusjakson ajan. Toisin kuin tutkimuksen hallinnolliset muuttujat, muut muuttujat, kuten syntymäaika, voivat sisältää virheitä tai epätäydellisiä tietoja, koska vaikka ne ovat tietokoneistettuja, tiedot ovat alun perin lataaneet sairaalan ylläpitäjät, jotka ovat alttiita virheille.

Lisärajoituksena ovat kaikki mittaamattomat muuttujat, kuten yksilöiden sosioekonominen asema ja/tai sähköinen terveydenhuolto. Kaikki ihmiset eivät avaa sähköpostiaan joka päivä, ja koska emme pysty mittaamaan, kuka muistutuksen luki, voimme virheellisesti uskoa, että interventio ei vastannut tavoitettaan, vaikka itse asiassa tapahtuu, että potilas ei avannut sähköpostia ja joten ei ollut alttiina muistutukselle. Pidämme mielenkiintoisena jatkossa verrata tuloksiamme suoraan potilaan matkapuhelimeen tekstiviestillä tai WhatsAppilla lähetettyyn muistutukseen.

Toisaalta, vaikka toimenpiteen toteuttaminen ei aiheuta laitokselle lisäkustannuksia edellä mainituista syistä, emme arvioi, saako interventio taloudellista tuottoa.

Toinen tutkimuksemme rajoitus on, että emme arvioi muistutuksen hyväksyntää käyttäjien keskuudessa. Jos potilas saa valita, on mahdollista, että potilaat valitsevat muun tyyppisiä muistutuksia henkilökohtaisten mieltymysten mukaan.

Emme myöskään pysty arvioimaan interventioiden vaikutusta telekonsultaatioihin, koska ne jätetään analyysin ulkopuolelle.

Mitä tulee ulkoiseen validiteettiin, saatuja tuloksia ei voida ekstrapoloida muihin terveyskeskuksiin, joilla ei ole sairaalamme rakennetta. Sähköpostimuistutusten lähettäminen kaikille potilaille edellyttää sähköistä järjestelmää, joka yhdistää ja käsittelee sähköisen sairauskertomuksen ja aikataulujärjestelmän tiedot ja koordinoi ne joukkopostitusjärjestelmän kanssa, jotta se voi tehdä sen automaattisesti. Muuten kaikkeen tähän tarvitaan henkilöresursseja, mikä ei välttämättä ole kustannustehokasta.

Viimeisenä, mutta ei vähäisimpänä, on syytä mainita, että koska tutkittavassa interventiossa on kaksi komponenttia (itse unohtamista ehkäisevä muistutus ja ajan peruuttamisen edistäjä), ei ole mahdollista arvioida kunkin intervention komponentin vaikutusta erikseen.

ODOTETTU VAIKUTUS

Toimenpiteen odotetaan vähentävän poissaoloprosenttia 25 % (tai toisin sanoen poissaoloprosenttia 16 %) ja keskimääräistä odotusaikaa tapaamiseen vähintään yhdellä päivällä. Lisäksi sen odotetaan lisäävän peruutusten määrää 20 %.

RESURSSIT JA ARVIOINTI TALOUSARVIO

Tarvittavat resurssit ovat käytettävissä tämän työn suorittamiseen. Tämä tutkimus ei missään tapauksessa aiheuta ylimääräisiä kustannuksia potilaille tai heidän sairausvakuutuksensa. HIBA Medical Informatics -osastolla on jo massapostitusjärjestelmä, joten muistutusten lähettäminen ei vaadi taloudellisia investointeja tai lisähenkilöresursseja.

Tutkimuksesta vastaavalla ja tiedon etsinnästä, käsittelystä ja analysoinnista vastaavalla ryhmällä on työpäivän aikana riittävästi suojattua aikaa voidakseen suorittaa tutkimuksen annetuissa määräajoissa.

EETTISET NÄKÖKOHDAT

Tämän tutkimusprotokollan on jo hyväksynyt sairaalamme bioetiikkakomitea: IRB (Institutional Review Board) Nº 6878