原発性副甲状腺機能亢進症の手術における自己蛍光

副甲状腺切除術 (PTX) は、原発性副甲状腺機能亢進症 (PHPT) に対する唯一の治癒治療です。1 手術前に、病的な副甲状腺 (PTG) の解剖学的位置を決定するために画像検査が行われます。 通常、2 つの独立した位置特定イメージング方法が使用されます。 セスタミビシンチグラフィーと首の超音波検査。 追加の画像モダリティを追加することもできます。 PET/CT。 一致した画像結果の場合、特定された病理学的腺を除去して選択的/集中的 PTX を実行できます。 画像検査が陰性または一致しない場合は、探索的副甲状腺切除術（ePTX）が両側四腺の探索として、または首の片側の疑いがある場合には片側の探索として実行されます2。 探索的 PTX では、外科医は経験を活かして正常な PTG と病的な PTG の両方を視覚的に識別する必要がありますが、これは非常に困難な場合があります。 正常な PTG を特定することは、通常、欠落している病的 PTG の位置を特定するのに役立ちます。 病理学的 PTG の位置を特定して除去しないと、手術は失敗し、持続的な疾患が生じます。

ヨーロッパの大規模調査の結果によると、患者の約 1% が最初の手術直後に再手術を受け、4.3% が最初の追跡調査時に持続的な高カルシウム血症を患っていたことが示されています。 最近、近赤外自家蛍光イメージング (AF) が、PTG の位置を特定するための術中の補助手段として使用されています。 これは、外科医が正常な PTG と病的な PTG の両方を識別するのに役立ちます。 潜在的に、AF の使用により、PTX が治癒する可能性が高くなるだけでなく、手術時間が短縮され、おそらく大規模な手術が軽減され、合併症も少なくなる可能性があります。

1. 研究デザイン ランダム化対照試験。 患者は、対照群またはAF群のいずれかに1:1で無作為に割り当てられます。

2. 研究の設定と実際の実施 この試験は、オーフス大学病院（AUH）の耳鼻咽喉科・頭頸部外科で実施されます。 ここでは、毎年約 300 人の患者が PHPT の手術を受けており、そのうち約半数が探索的 PTX を受けており、この研究の対象となります。 したがって、適格な患者が安定して大量に流入しており、当科および治療する外科医はこの研究を行うのに十分な資格を持っています。 EleVision IR システムを使用した自己蛍光イメージングは​​当科で利用可能であり、甲状腺および副甲状腺の手術に臨時で使用されています。

   患者の流れ PHPT の治療のために紹介された患者は、外科医と内分泌専門医が協力して AUH の副甲状腺クリニックに来院し、治験への参加が検討されます。 研究者らは 100 人の患者を対象とすることを目指しており、これは約 2 年以内に達成できるはずです。

   ランダム化 患者の同意後、電子症例ファイルが REDCap 電子データ キャプチャ ツールで作成されます。 ランダム化は、専用の REDCap ランダム化モジュールで電子的に実行されます。

   ランダム化は、画像上の信頼性の高い所見に従って層別化されます（信頼度グレード 3 とそうでない場合）。 0-2）。

   介入 実験グループにランダムに割り付けられた患者は、対照グループとまったく同じ方法で手術を受けます。 患者は、PTG を視覚的に識別しながら、標準的な探索的 PTX を使用して手術されます。 片側または両側の副甲状腺探査は、術前の画像と術中の所見に応じて外科医によって決定されます。 通常、病理学的疑いのある PTG を除去した後、術中副甲状腺ホルモン (PTH) 測定値が 50% を超える低下を示した場合、この処置は終了します。

   実験グループでは、外科医は EleVision IR カメラ システム (Medtronic、米国) を使用して、手術中に PTG を視覚化します。 手術野は、手術中に首の両側で少なくとも 2 回、AF で視覚化されます。1 回目は甲状腺の下面を露出するとき、2 回目は病的な PTG を除去する前です。 また、除去された PTG は、AF パターンを記録するために ex vivo で検査されます。

3. 標準治療からの逸脱。 標準治療群または実験治療群に無作為に割り付けられたかどうかにかかわらず、すべての患者は国の臨床ガイドラインに従って治療を受けることになります。 手術の範囲はどちらのグループでもまったく同じであり、標準治療から逸脱することはありません。

PHPTの標準手術は、首の皮膚切開による開頚アプローチによって行われます。

4) 統計的考察。 サンプルサイズ 過去 5 年間の手術データに基づくと、ePTX の平均手術時間は 102 分です。 研究者らは、ioPTH 測定後の術中探索の繰り返しの必要性が 3/10 から 1/10 に減少した場合、平均手術時間の 98 分から 83 分への短縮は臨床的に有意であり、α=0.05 で統計的に有意であると推定しています。 90 人の患者を含めた場合、β = 0.8 の検出力。2 脱落者を考慮して、研究者らは 100 人の患者を対象とすることを目標としているが、これは約 2 年以内に達成できるはずである。

中間解析 研究者らは、主要エンドポイントに関する利用可能なデータを持つ 50 人の患者を含めた後、中間解析を実行する予定です。 非劣性分析に基づいて主要評価項目に到達する可能性が非常に低いことを研究者が示すことができた場合、試験は終了する可能性があります。 これは、介入の効果がなかったか、対照群の手術時間が予想よりも短かったことが原因である可能性があります。 どちらのシナリオでも、研究の主要評価項目に到達する可能性は非常に低いでしょう。

統計解析計画 主要評価項目として、皮膚切開から手術終了までの時間を記録します。 稼働時間の短縮とその 95% 信頼区間が計算され、t 検定と比較されます。 非正規分布の場合は、代わりに順位和検定が使用されます。 二次評価項目については、連続データ (ioPTH の減少、ioPTH 測定の数、特定された PTG の数) に対して同様の分析が実行され、カテゴリー データ (生化学的治癒の割合、手術の範囲、合併症) の分析に対して chi2 テストが実行されます。使用されます。 α=0.05 は統計的に有意であるとみなされます。

人口統計、疾患の状態、治療を含む患者の特徴は、記述統計のみを使用して特徴付けられます。 探索的なサブグループ分析を実行することもできます。