Autofluorescencja w chirurgii pierwotnej nadczynności przytarczyc

Paratyroidektomia (PTX) jest jedyną metodą leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc (PHPT).1 Przed operacją wykonuje się badania obrazowe w celu określenia anatomicznej lokalizacji patologicznych przytarczyc (PTG). Zwykle stosuje się dwie niezależne metody obrazowania lokalizującego, m.in. scyntygrafia sestamibi i USG szyi. Można dodać dodatkowe metody obrazowania, np. PET/CT. W przypadku zgodnych wyników badań obrazowych można wykonać selektywną/skupioną PTX z usunięciem zidentyfikowanego patologicznego gruczołu. Jeżeli obrazowanie daje wynik negatywny lub jest niezgodny, przeprowadza się zwiadowczą paratyreoidektomię (ePTX) albo w formie obustronnej eksploracji czterech gruczołów, albo w formie jednostronnej eksploracji w przypadku podejrzenia po jednej stronie szyi.2 W eksploracyjnej PTX chirurg musi wykorzystać doświadczenie, aby wizualnie zidentyfikować zarówno normalne, jak i patologiczne PTG, co może być bardzo trudne. Identyfikacja normalnych PTG zwykle pomaga w ustaleniu prawdopodobnej lokalizacji brakujących patologicznych PTG. Niezlokalizowanie i usunięcie patologicznych PTG będzie skutkować nieudaną operacją i utrzymującą się chorobą.

Wyniki dużego europejskiego badania wskazują, że około 1% pacjentów poddaje się ponownej operacji wkrótce po pierwszej operacji, a u 4,3% w czasie pierwszej wizyty kontrolnej utrzymuje się hiperkalcemia.3 Ostatnio jako śródoperacyjne uzupełnienie lokalizacji PTG zaczęto stosować obrazowanie autofluorescencyjne w bliskiej podczerwieni (AF). Może to pomóc chirurgowi w identyfikacji zarówno normalnych, jak i patologicznych PTG. Potencjalnie zastosowanie AF mogłoby skutkować większym prawdopodobieństwem wyleczenia z PTX, a także krótszym czasem operacji i prawdopodobnie mniej rozległym zabiegiem chirurgicznym i mniejszą liczbą powikłań.

1. Projekt badania Randomizowane, kontrolowane badanie. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do grupy kontrolnej lub grupy z AF.

2. Warunki badania i przebieg praktyczny Badanie ma być prowadzone na Oddziale Otorynolaryngologii – Chirurgia Głowy i Szyi Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus (AUH). Tutaj rocznie około 300 pacjentów poddawanych jest operacjom z powodu PPT, z czego około połowa poddawana jest eksploracyjnej PTX i kwalifikuje się do tego badania. W związku z tym przepływ kwalifikujących się pacjentów utrzymuje się na stałym poziomie, a oddział i chirurdzy prowadzący mają wysokie kwalifikacje do podjęcia tego badania. Na oddziale dostępne jest obrazowanie autofluorescencyjne systemem EleVision IR, które jest wykorzystywane doraźnie w chirurgii tarczycy i przytarczyc.

   Przepływ pacjentów Pacjenci skierowani na leczenie PPT są przyjmowani w klinice chorób przytarczyc na AUH we współpracy chirurga i endokrynologa i zostaną rozważeni włączenia do badania. Celem badaczy jest włączenie do badania 100 pacjentów, co powinno być możliwe w ciągu około dwóch lat.

   Randomizacja Po wyrażeniu zgody przez pacjenta w elektronicznym narzędziu do gromadzenia danych REDCap zostaną utworzone elektroniczne akta sprawy. Randomizacja odbywa się elektronicznie w dedykowanym module randomizacji REDCap.

   Randomizacja zostanie podzielona na stratyfikacje w zależności od wyniku badania obrazowego o wysokim stopniu ufności lub nie (stopień ufności 3 vs. 0-2).

   Interwencja U pacjentów losowo przydzielonych do grupy eksperymentalnej operacja zostanie przeprowadzona dokładnie w taki sam sposób, jak w grupie kontrolnej. Pacjenci będą operowani przy użyciu standardowej eksploracyjnej PTX z wizualną identyfikacją PTG. O jednostronnej lub obustronnej eksploracji przytarczyc decyduje chirurg, w zależności od przedoperacyjnego obrazowania i wyników śródoperacyjnych. Zwykle zabieg kończy się, gdy śródoperacyjny pomiar hormonu przytarczyc (PTH) wykaże spadek o >50% po usunięciu podejrzanych patologicznych PTG.

   W grupie eksperymentalnej chirurg będzie korzystał z systemu kamer EleVision IR (Medtronic, USA) do wizualizacji PTG podczas operacji. Pole operacyjne będzie uwidocznione za pomocą AF co najmniej dwukrotnie podczas operacji po każdej stronie szyi: po raz pierwszy po odsłonięciu spodniej powierzchni tarczycy i po raz drugi przed usunięciem patologicznego PTG. Ponadto usunięte PTG zostaną zbadane ex vivo w celu udokumentowania wzorca AF.

3. Odstępstwo od standardowego leczenia. Wszyscy pacjenci, niezależnie od tego, czy zostali losowo przydzieleni do grupy leczenia standardowego, czy eksperymentalnego, będą leczeni zgodnie z krajowymi wytycznymi klinicznymi. Zakres operacji będzie dokładnie taki sam w obu grupach i nie będzie odbiegał od standardowego leczenia.

Standardową operację PPT wykonuje się z dostępu otwartego przez szyjkę macicy poprzez nacięcie skóry szyi.

4) Rozważania statystyczne. Wielkość próbki Na podstawie danych z ostatnich 5 lat operacji średni czas operacji ePTX wynosi 102 minuty. Badacze szacują, że gdyby potrzeba powtórnej eksploracji śródoperacyjnej po pomiarze ioPTH zmniejszyła się z 3/10 do 1/10, skrócenie średniego czasu operacji z 98 minut do 83 minut byłoby istotne klinicznie i istotne statystycznie przy α=0,05 przy moc β=0,8 przy włączeniu 90 pacjentów.2 Aby uwzględnić przypadki rezygnacji, badacze zamierzają włączyć do badania 100 pacjentów, co powinno być możliwe w ciągu około dwóch lat.

Analiza tymczasowa Badacze planują przeprowadzić analizę tymczasową po włączeniu 50 pacjentów posiadających dostępne dane dotyczące pierwszorzędowego punktu końcowego. Badanie można zakończyć, jeśli badacze wykażą, że osiągnięcie pierwszorzędowego punktu końcowego jest bardzo mało prawdopodobne w oparciu o analizę równoważności. Może to być spowodowane brakiem efektu interwencji lub krótszym niż oczekiwano czasem pracy w grupie kontrolnej. W obu scenariuszach osiągnięcie pierwszorzędowego punktu końcowego badania byłoby bardzo mało prawdopodobne.

Plan analizy statystycznej Dla pierwszorzędowego punktu końcowego rejestruje się czas od nacięcia skóry do zakończenia operacji. Oblicza się skrócenie czasu operacji i jego 95% przedział ufności i porównuje z testem t. W przypadku rozkładu innego niż normalny zostanie zastosowany test sumy rang. W przypadku drugorzędowych punktów końcowych podobna analiza zostanie przeprowadzona dla danych ciągłych (redukcja ioPTH; liczba pomiarów ioPTH; liczba zidentyfikowanych PTG), a dla analizy danych kategorycznych (odsetek wyleczeń biochemicznych; zakres operacji; powikłania) test chi2 będzie użyty. α=0,05 będzie uważane za statystycznie istotne.

Charakterystyka pacjenta, w tym dane demograficzne, stan choroby i leczenie, zostaną scharakteryzowane wyłącznie za pomocą statystyk opisowych. Można przeprowadzić eksploracyjne analizy podgrup.