Autofluorescens i kirurgi for primær hyperparathyroidisme

Parathyreoidektomi (PTX) er den eneste helbredende behandling for primær hyperparathyroidisme (PHPT).1 Inden operation udføres billeddiagnostik for at bestemme den anatomiske placering af patologiske parathyroidkirtler (PTG'er). Normalt anvendes to uafhængige lokaliserende billeddannelsesmetoder, f.eks. sestamibi scintigrafi og nakke ultralyd. Yderligere billeddannelsesmodaliteter kan tilføjes, f.eks. PET/CT. I tilfælde af overensstemmende billeddannelsesresultater kan en selektiv/fokuseret PTX udføres med fjernelse af den identificerede patologiske kirtel. Hvis billeddannelsen er negativ eller ikke-konkordant, udføres en eksplorativ parathyreoidektomi (ePTX), enten som en bilateral udforskning af fire kirtler, eller som en ensidig udforskning i tilfælde af mistanke til den ene side af halsen.2 Ved eksplorativ PTX skal kirurgen bruge erfaring til visuelt at identificere både normale og patologiske PTG'er, hvilket kan være meget udfordrende. Identifikation af normale PTG'er vil normalt hjælpe med at bestemme den sandsynlige placering af manglende patologiske PTG'er. Manglende lokalisering og fjernelse af patologiske PTG'er vil resultere i en mislykket operation med vedvarende sygdom.

Resultaterne af en stor europæisk undersøgelse viser, at ca. 1 % af patienterne gennemgår genoperation kort efter den første operation, og 4,3 % havde vedvarende hypercalcæmi ved første opfølgning.3 For nylig er nær-infrarød autofluorescensbilleddannelse (AF) blevet brugt som et intraoperativt supplement til at lokalisere PTG'er. Dette kan hjælpe kirurgen med at identificere både normale og patologiske PTG'er. Potentielt kan brugen af ​​AF resultere i højere sandsynlighed for helbredelse fra PTX, samt kortere operationstid og muligvis mindre omfattende operationer og færre komplikationer.

1. Studiedesign Randomiseret, kontrolleret forsøg. Patienterne vil blive randomiseret 1:1 til enten kontrol- eller AF-gruppe.

2. Studieretning og praktisk afvikling Forsøget skal gennemføres på Øre- og halskirurgisk Afdeling - Hoved- og halskirurgi, Aarhus Universitetshospital (AUH). Her bliver cirka 300 patienter årligt opereret for PHPT, hvoraf cirka halvdelen gennemgår en eksplorativ PTX, og ville være berettiget til denne undersøgelse. Der er således et konstant højt flow af kvalificerede patienter, og afdelingen såvel som de behandlende kirurger er højt kvalificerede til at gennemføre denne undersøgelse. Autofluorescensbilleddannelse med EleVision IR-systemet er tilgængelig på afdelingen, og bruges ad hoc til skjoldbruskkirtel- og biskjoldbruskkirtlen.

   Patientflow Patienter henvist til behandling af PHPT ses på parathyreoideaklinikken på AUH i samarbejde mellem en kirurg og en endokrinolog og vil blive overvejet med i forsøget. Efterforskerne sigter mod at inkludere 100 patienter, hvilket skulle være muligt på cirka to år.

   Randomisering Efter patientens samtykke vil der blive oprettet en elektronisk sagsmappe i REDCaps elektroniske datafangstværktøj. Randomisering udføres elektronisk i det dedikerede REDcap randomiseringsmodul.

   Randomisering vil blive stratificeret i henhold til høj konfidensfund på billeddannelse eller ej (tillidsgrad 3 vs. 0-2).

   Intervention Patienter randomiseret til forsøgsgruppen vil få foretaget operation på nøjagtig samme måde som i kontrolgruppen. Patienterne vil blive opereret med en standard eksplorativ PTX, med visuel identifikation af PTG'er. Unilateral eller bilateral parathyreoideaudforskning vil blive bestemt af kirurgen, afhængigt af præoperativ billeddannelse og intraoperative fund. Normalt vil proceduren blive afsluttet, når intraoperativ måling af parathyreoideahormon (PTH) viser et fald på >50 % efter fjernelse af formodede patologiske PTG'er.

   I forsøgsgruppen vil kirurgen bruge EleVision IR-kamerasystemet (Medtronic, USA) til at visualisere PTG'er under operationen. Operationsfeltet vil blive visualiseret med AF som minimum to gange under operation på hver side af halsen: Først ved blotlæggelse af undersiden af ​​skjoldbruskkirtlen, og dernæst før fjernelse af en patologisk PTG. Fjernede PTG'er vil også blive undersøgt ex vivo for at dokumentere AF-mønster.

3. Afvigelse fra standardbehandling. Alle patienter, uanset om de er randomiseret til standard eller eksperimentel behandlingsarm, vil modtage behandling i henhold til nationale kliniske retningslinjer. Omfanget af operationen vil være nøjagtig det samme i begge grupper og vil ikke afvige fra standardbehandlingen.

Standardkirurgi for PHPT udføres ved åben cervikal tilgang gennem et snit i nakkehuden.

4) Statistiske overvejelser. Prøvestørrelse Baseret på data fra de sidste 5 års operation er den gennemsnitlige operationstid for en ePTX 102 minutter. Forskerne vurderer, at hvis behovet for gentagen intraoperativ udforskning efter ioPTH-måling reduceres fra 3/10 til 1/10, vil en reduktion i den gennemsnitlige operationstid fra 98 minutter til 83 minutter være klinisk signifikant og statistisk signifikant ved α=0,05 med en potens på β=0,8 med inklusion af 90 patienter.2 For at give mulighed for frafald, sigter efterforskerne mod at inkludere 100 patienter, hvilket skulle være muligt på cirka to år.

Interimanalyse Investigatorerne planlægger at udføre en interimanalyse efter inklusion af 50 patienter med tilgængelige data om det primære endepunkt. Forsøget kan blive afsluttet, hvis efterforskerne er i stand til at vise, at det ville være højst usandsynligt at nå det primære endepunkt baseret på en non-inferioritetsanalyse. Dette kan skyldes manglende effekt af interventionen, eller en lavere end forventet driftstid i kontrolgruppen. Begge scenarier ville gøre det meget usandsynligt at nå undersøgelsens primære endepunkt.

Statistisk analyseplan For det primære endepunkt registreres tiden fra hudsnit til afslutning af operationen. Reduktion af driftstid og dets 95 % konfidensinterval beregnes og sammenlignes med en t-test. I tilfælde af ikke-normal fordeling vil der i stedet blive brugt en rang-sum test. For sekundære endepunkter vil en lignende analyse blive udført for kontinuerlige data (ioPTH-reduktion; antal ioPTH-målinger; antal identificerede PTG'er) og for analyse af kategoriske data (andel med biokemisk helbredelse; omfang af operation; komplikationer) en chi2-test vil blive brugt. α=0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.

Patientkarakteristika, herunder demografi, sygdomsstatus og behandling vil udelukkende blive karakteriseret ved hjælp af beskrivende statistik. Eksplorative undergruppeanalyser kan udføres.