Autofluorescencia en cirugía del hiperparatiroidismo primario

La paratiroidectomía (PTX) es el único tratamiento curativo para el hiperparatiroidismo primario (HPTP).1 Antes de la cirugía, se realizan imágenes para determinar la ubicación anatómica de la glándula paratiroides patológica (PTG). Normalmente se utilizan dos métodos de localización de imágenes independientes, p. Gammagrafía con sestamibi y ecografía de cuello. Se pueden agregar modalidades de imágenes adicionales, p. PET/TC. En caso de resultados de imágenes concordantes, se puede realizar una PTX selectiva/focalizada con extirpación de la glándula patológica identificada. Si las imágenes son negativas o no concordantes, se realiza una paratiroidectomía exploratoria (ePTX), ya sea como exploración bilateral de las cuatro glándulas o como exploración unilateral en caso de sospecha de un lado del cuello.2 En la PTX exploratoria, el cirujano debe utilizar su experiencia para identificar visualmente los PTG tanto normales como patológicos, lo que puede resultar muy difícil. La identificación de PTG normales suele ayudar a determinar la ubicación probable de los PTG patológicos faltantes. Si no se localizan y eliminan los PTG patológicos, la operación fracasará y la enfermedad persistirá.

Los resultados de una gran encuesta europea indican que aproximadamente el 1% de los pacientes se someten a una nueva operación poco después de la primera cirugía y el 4,3% tenía hipercalcemia persistente en el primer seguimiento.3 Recientemente, las imágenes de autofluorescencia (AF) en el infrarrojo cercano se han utilizado como complemento intraoperatorio para localizar los PTG. Esto puede ayudar al cirujano a identificar los PTG tanto normales como patológicos. Potencialmente, el uso de FA podría dar como resultado una mayor probabilidad de curación de la PTX, así como un tiempo operatorio más corto y posiblemente una cirugía menos extensa y menos complicaciones.

1. Diseño del estudio Ensayo controlado y aleatorizado. Los pacientes serán asignados al azar 1:1 al grupo control o al grupo FA.

2. Entorno del estudio y conducta práctica El ensayo se llevará a cabo en el Departamento de Otorrinolaringología - Cirugía de cabeza y cuello del Hospital Universitario de Aarhus (AUH). Aquí, aproximadamente 300 pacientes se someten a cirugía por PHPT anualmente, de los cuales aproximadamente la mitad se somete a una PTX exploratoria y serían elegibles para este estudio. Por lo tanto, existe un flujo alto y constante de pacientes elegibles y tanto el departamento como los cirujanos tratantes están altamente calificados para realizar este estudio. Las imágenes de autofluorescencia con el sistema EleVision IR están disponibles en el departamento y se utilizan ad hoc para cirugía de tiroides y paratiroides.

   Flujo de pacientes Los pacientes remitidos para tratamiento de PHPT son atendidos en la clínica de paratiroides de la AUH en colaboración entre un cirujano y un endocrinólogo, y serán considerados para su inclusión en el ensayo. Los investigadores pretenden incluir a 100 pacientes, lo que debería lograrse en aproximadamente dos años.

   Aleatorización Tras el consentimiento del paciente, se creará un expediente electrónico en la herramienta de captura de datos electrónicos REDCap. La aleatorización se realiza electrónicamente en el módulo de aleatorización REDCap dedicado.

   La aleatorización se estratificará según el hallazgo de alta confianza en las imágenes o no (grado de confianza 3 vs. 0-2).

   Intervención A los pacientes asignados al azar al grupo experimental se les realizará la cirugía exactamente de la misma manera que en el grupo de control. Los pacientes serán operados con una PTX exploratoria estándar, con identificación visual de los PTG. El cirujano determinará la exploración de paratiroides unilateral o bilateral, según las imágenes preoperatorias y los hallazgos intraoperatorios. Por lo general, el procedimiento finalizará cuando la medición intraoperatoria de la hormona paratiroidea (PTH) muestre una disminución >50%, después de la eliminación de los PTG patológicos sospechosos.

   En el grupo experimental, el cirujano utilizará el sistema de cámara IR EleVision (Medtronic, EE. UU.) para visualizar los PTG durante la cirugía. El campo quirúrgico se visualizará con FA como mínimo dos veces durante la cirugía en cada lado del cuello: primero al exponer la superficie inferior de la glándula tiroides y segundo antes de la extirpación de un PTG patológico. Además, los PTG eliminados se examinarán ex vivo para documentar el patrón de FA.

3. Desviación del tratamiento estándar. Todos los pacientes, ya sean asignados al azar al grupo de tratamiento estándar o experimental, recibirán tratamiento de acuerdo con las directrices clínicas nacionales. El alcance de la cirugía será exactamente el mismo en ambos grupos y no se desviará del tratamiento estándar.

La cirugía estándar para PHPT se realiza mediante un abordaje cervical abierto a través de una incisión en la piel del cuello.

4) Consideraciones estadísticas. Tamaño de la muestra Según los datos de los últimos 5 años de cirugía, el tiempo operatorio medio para un ePTX es de 102 minutos. Los investigadores estiman que si la necesidad de repetir la exploración intraoperatoria después de la medición de ioPTH se reduce de 3/10 a 1/10, una reducción en el tiempo operatorio medio de 98 minutos a 83 minutos sería clínicamente significativa y estadísticamente significativa en α=0,05 con una potencia de β=0,8 con la inclusión de 90 pacientes.2 Para permitir los abandonos, los investigadores pretenden incluir 100 pacientes, lo que debería lograrse en aproximadamente dos años.

Análisis intermedio Los investigadores planean realizar un análisis intermedio después de la inclusión de 50 pacientes con datos disponibles sobre el criterio de valoración principal. El ensayo puede finalizar si los investigadores pueden demostrar que sería muy poco probable alcanzar el criterio de valoración principal según un análisis de no inferioridad. Esto puede deberse a que la intervención no tuvo ningún efecto o a un tiempo operatorio inferior al esperado en el grupo de control. Ambos escenarios harían muy poco probable que se alcance el criterio de valoración principal del estudio.

Plan de análisis estadístico Para el criterio de valoración principal, se registra el tiempo desde la incisión en la piel hasta la finalización de la operación. La reducción del tiempo de operación y su intervalo de confianza del 95% se calcula y se compara con una prueba t. En caso de una distribución no normal, se utilizará en su lugar una prueba de suma de rangos. Para los criterios de valoración secundarios, se realizará un análisis similar para los datos continuos (reducción de ioPTH; número de mediciones de ioPTH; número de PTG identificados) y para el análisis de datos categóricos (proporción con curación bioquímica; extensión de la cirugía; complicaciones) una prueba de chi2 se utilizará. α=0,05 se considerará estadísticamente significativo.

Las características de los pacientes, incluidos los datos demográficos, el estado de la enfermedad y el tratamiento, se caracterizarán utilizando únicamente estadísticas descriptivas. Se pueden realizar análisis exploratorios de subgrupos.