Autofluorescência em Cirurgia para Hiperparatireoidismo Primário

A paratireoidectomia (PTX) é o único tratamento curativo para o hiperparatireoidismo primário (HPTP).1 Antes da cirurgia, exames de imagem são realizados para determinar a localização anatômica da glândula paratireoide patológica (PTGs). Normalmente são utilizados dois métodos de imagem de localização independentes, por ex. cintilografia com sestamibi e ultrassonografia cervical. Modalidades de imagem adicionais podem ser adicionadas, por ex. PET/TC. No caso de resultados de imagem concordantes, um PTX seletivo/focado pode ser realizado com remoção da glândula patológica identificada. Se a imagem for negativa ou não concordante, uma paratireoidectomia exploratória (ePTX) é realizada, seja como exploração bilateral das quatro glândulas, ou como exploração unilateral em caso de suspeita de um lado do pescoço.2 Na PTX exploratória, o cirurgião deve usar a experiência para identificar visualmente tanto as PTG normais quanto as patológicas, o que pode ser muito desafiador. A identificação de GPT normais geralmente ajudará a determinar a localização provável de GPT patológicas ausentes. A falha na localização e remoção de PTGs patológicos resultará em uma operação fracassada com doença persistente.

Os resultados de uma grande pesquisa europeia indicam que aproximadamente 1% dos pacientes são reoperados logo após a primeira cirurgia e 4,3% apresentaram hipercalcemia persistente no primeiro acompanhamento.3 Recentemente, a imagem de autofluorescência (AF) no infravermelho próximo tem sido usada como um complemento intraoperatório para localizar PTGs. Isto pode ajudar o cirurgião a identificar PTGs normais e patológicos. Potencialmente, o uso de FA poderia resultar em maior probabilidade de cura do PTX, bem como menor tempo operatório e possivelmente cirurgia menos extensa e menos complicações.

1. Desenho do estudo Ensaio randomizado e controlado. Os pacientes serão randomizados 1:1 para grupo controle ou FA.

2. Ambiente de estudo e conduta prática O estudo será realizado no Departamento de Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Universitário de Aarhus (AUH). Aqui, aproximadamente 300 pacientes são submetidos à cirurgia de HPTP anualmente, dos quais aproximadamente metade é submetida a um PTX exploratório, e seriam elegíveis para este estudo. Assim, há um fluxo elevado e constante de pacientes elegíveis, e o departamento, bem como os cirurgiões responsáveis ​​pelo tratamento, são altamente qualificados para realizar este estudo. Imagens de autofluorescência com o sistema EleVision IR estão disponíveis no departamento e são usadas ad hoc para cirurgias de tireoide e paratireoide.

   Fluxo de pacientes Os pacientes encaminhados para tratamento de HPTP são atendidos na clínica de paratireoide da AUH em colaboração entre um cirurgião e um endocrinologista e serão considerados para inclusão no estudo. Os investigadores pretendem incluir 100 pacientes, o que deve ser alcançado em aproximadamente dois anos.

   Randomização Após consentimento do paciente, um arquivo eletrônico do caso será criado na ferramenta eletrônica de captura de dados REDCap. A randomização é realizada eletronicamente no módulo de randomização REDCap dedicado.

   A randomização será estratificada de acordo com o achado de alta confiança nos exames de imagem ou não (grau de confiança 3 vs. 0-2).

   Intervenção Os pacientes randomizados para o grupo experimental terão a cirurgia realizada exatamente da mesma maneira que no grupo controle. Os pacientes serão operados com PTX exploratório padrão, com identificação visual dos PTGs. A exploração unilateral ou bilateral da paratireoide será determinada pelo cirurgião, dependendo da imagem pré-operatória e dos achados intraoperatórios. Geralmente, o procedimento será encerrado quando a medição intraoperatória do hormônio da paratireóide (PTH) mostrar um declínio> 50%, após a remoção de PTGs patológicos suspeitos.

   No grupo experimental, o cirurgião utilizará o sistema de câmeras EleVision IR (Medtronic, EUA) para visualizar PTGs durante a cirurgia. O campo cirúrgico será visualizado com FA no mínimo duas vezes durante a cirurgia em cada lado do pescoço: primeiro ao expor a superfície inferior da glândula tireoide e, em segundo lugar, antes da remoção de um PTG patológico. Além disso, os PTGs removidos serão examinados ex vivo para documentar o padrão de FA.

3. Desvio do tratamento padrão. Todos os pacientes, sejam randomizados para braço de tratamento padrão ou experimental, receberão tratamento de acordo com as diretrizes clínicas nacionais. A extensão da cirurgia será exatamente a mesma em ambos os grupos e não se desviará do tratamento padrão.

A cirurgia padrão para HPTP é realizada por abordagem cervical aberta através de uma incisão na pele do pescoço.

4) Considerações estatísticas. Tamanho da amostra Com base nos dados dos últimos 5 anos de cirurgia, o tempo médio de operação de um ePTX é de 102 minutos. Os investigadores estimam que se a necessidade de repetição da exploração intraoperatória após a medição do PTHio for reduzida de 3/10 para 1/10, uma redução no tempo médio de operação de 98 minutos para 83 minutos seria clinicamente significativa e estatisticamente significativa em α = 0,05 com um poder de β=0,8 com inclusão de 90 pacientes.2 Para permitir desistências, os investigadores pretendem incluir 100 pacientes, o que deve ser alcançado em aproximadamente dois anos.

Análise provisória Os investigadores planejam realizar uma análise provisória após inclusão de 50 pacientes com dados disponíveis sobre o endpoint primário. O ensaio pode ser encerrado se os investigadores conseguirem demonstrar que seria altamente improvável atingir o objetivo primário com base numa análise de não inferioridade. Isto pode ser devido a nenhum efeito da intervenção ou a um tempo de operação inferior ao esperado no grupo de controle. Ambos os cenários tornariam altamente improvável atingir o objetivo primário do estudo.

Plano de análise estatística Para o desfecho primário, é registrado o tempo desde a incisão na pele até o término da operação. A redução do tempo de operação e seu intervalo de confiança de 95% são calculados e comparados com um teste t. No caso de distribuição não normal, um teste de soma de classificações será usado. Para desfechos secundários, uma análise semelhante será realizada para dados contínuos (redução de PTHio; número de medições de PTHio; número de PTGs identificados) e para análise de dados categóricos (proporção com cura bioquímica; extensão da cirurgia; complicações) um teste qui2 será usado. α=0,05 será considerado estatisticamente significativo.

As características do paciente, incluindo dados demográficos, estado da doença e tratamento serão caracterizados usando apenas estatísticas descritivas. Podem ser realizadas análises exploratórias de subgrupos.