Autofluoresenssi primaarisen hyperparatyreoosin kirurgiassa

Lisäkilpirauhasen poisto (PTX) on primaarisen lisäkilpirauhasen (PHPT) ainoa parantava hoitomuoto.1 Ennen leikkausta tehdään kuvantaminen patologisen lisäkilpirauhasen (PTG) anatomisen sijainnin määrittämiseksi. Yleensä käytetään kahta itsenäistä lokalisoivaa kuvantamismenetelmää, esim. sestamibi-skintigrafia ja kaulan ultraääni. Muita kuvantamismenetelmiä voidaan lisätä, esim. PET/CT. Jos kuvantamistulokset ovat yhteensopivia, voidaan suorittaa valikoiva/fokusoitu PTX poistamalla tunnistettu patologinen rauhanen. Jos kuvantaminen on negatiivinen tai ei-yhtenäinen, suoritetaan tutkiva lisäkilpirauhasen poisto (ePTX) joko kahdenvälisenä neljän rauhasen tutkimuksena tai yksipuolisena tutkimusna, jos epäillään kaulan toiselle puolelle.2 Tutkivassa PTX:ssä kirurgin on käytettävä kokemusta tunnistaakseen visuaalisesti sekä normaalit että patologiset PTG:t, mikä voi olla erittäin haastavaa. Normaalien PTG:iden tunnistaminen auttaa yleensä määrittämään puuttuvien patologisten PTG:iden todennäköisen sijainnin. Epäonnistunut patologisten PTG:iden paikantaminen ja poistaminen johtaa epäonnistuneeseen leikkaukseen ja jatkuvaan sairauteen.

Laajan eurooppalaisen tutkimuksen tulokset osoittavat, että noin 1 %:lle potilaista tehdään uusintaleikkaus pian ensimmäisen leikkauksen jälkeen ja 4,3 %:lla oli jatkuva hyperkalsemia ensimmäisessä seurannassa.3 Viime aikoina lähi-infrapuna-autofluoresenssikuvausta (AF) on käytetty intraoperatiivisena lisäaineena PTG:iden paikallistamiseksi. Tämä voi auttaa kirurgia tunnistamaan sekä normaalit että patologiset PTG:t. Mahdollisesti AF:n käyttö voisi johtaa suurempaan todennäköisyyteen parantua PTX:stä sekä lyhyempään toiminta-aikaan ja mahdollisesti vähemmän laajoihin leikkauksiin ja vähemmän komplikaatioita.

1. Tutkimuksen suunnittelu Satunnaistettu, kontrolloitu koe. Potilaat satunnaistetaan 1:1 joko kontrolli- tai AF-ryhmään.

2. Tutkimusympäristö ja käytännön toteutus Tutkimus suoritetaan Aarhusin yliopistollisen sairaalan (AUH) korva- ja kurkkutautien osastolla - Head & Neck Surgery. Täällä noin 300 potilasta joutuu PHPT-leikkaukseen vuosittain, joista noin puolet tehdään tutkivassa PTX-leikkauksessa, ja he olisivat kelvollisia tähän tutkimukseen. Siten kelpoisia potilaita on jatkuvasti suuri, ja osastolla sekä hoitavilla kirurgilla on korkea pätevyys tämän tutkimuksen suorittamiseen. Osastolla on saatavilla autofluoresenssikuvausta EleVision IR -järjestelmällä, ja sitä käytetään ad hoc kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasen leikkauksissa.

   Potilasvirta PHPT-hoitoon lähetetyt potilaat nähdään AUH:n lisäkilpirauhasklinikalla yhteistyössä kirurgin ja endokrinologin kanssa, ja heidän osallistumistaan ​​tutkimukseen harkitaan. Tutkijoiden tavoitteena on saada mukaan 100 potilasta, mikä pitäisi olla saavutettavissa noin kahdessa vuodessa.

   Satunnaistaminen Potilaan suostumuksella luodaan sähköinen tapaustiedosto REDCap sähköiseen tiedonkeruutyökaluun. Satunnaistaminen suoritetaan sähköisesti erillisessä REDCap-satunnaistusmoduulissa.

   Satunnaistaminen ositetaan kuvantamisen korkean luotettavuuden perusteella vai ei (luottamusaste 3 vs. 0-2).

   Interventio Potilaat, jotka on satunnaistettu koeryhmään, leikataan täsmälleen samalla tavalla kuin kontrolliryhmässä. Potilaita leikataan tavallisella tutkivalla PTX:llä, jossa PTG:t tunnistetaan visuaalisesti. Kirurgi päättää yksi- tai molemminpuolisesta lisäkilpirauhasen tutkimuksesta riippuen ennen leikkausta tehdystä kuvantamisesta ja intraoperatiivisista löydöksistä. Yleensä toimenpide lopetetaan, kun leikkauksensisäinen lisäkilpirauhashormonin (PTH) mittaus osoittaa >50 %:n laskua epäiltyjen patologisten PTG:iden poistamisen jälkeen.

   Koeryhmässä kirurgi käyttää EleVision IR -kamerajärjestelmää (Medtronic, USA) PTG:iden visualisointiin leikkauksen aikana. Leikkauskenttä visualisoidaan AF:llä vähintään kaksi kertaa leikkauksen aikana kaulan kummallakin puolella: Ensin kilpirauhasen alapinnan paljastamisen yhteydessä ja toiseksi ennen patologisen PTG:n poistamista. Myös poistetut PTG:t tutkitaan ex vivo AF-kuvion dokumentoimiseksi.

3. Poikkeama normaalista hoidosta. Kaikki potilaat, olivatpa ne satunnaistettuja standardi- tai kokeelliseen hoitoryhmään, saavat hoidon kansallisten kliinisten ohjeiden mukaisesti. Leikkauksen laajuus on täsmälleen sama kummassakaan ryhmässä, eikä se poikkea tavallisesta hoidosta.

PHPT:n standardileikkaus suoritetaan avoimella kohdunkaulan kautta kaulan ihon viillon kautta.

4) Tilastolliset näkökohdat. Näytteen koko Viimeisten viiden leikkauksen vuoden tietojen perusteella ePTX:n keskimääräinen toiminta-aika on 102 minuuttia. Tutkijat arvioivat, että jos toistuvan intraoperatiivisen tutkimuksen tarve ioPTH-mittauksen jälkeen vähennetään 3/10:stä 1/10:een, keskimääräisen toiminta-ajan lyheneminen 98 minuutista 83 minuuttiin olisi kliinisesti merkitsevää ja tilastollisesti merkitsevää arvolla α = 0,05. teho β=0,8 mukaan lukien 90 potilasta.2 Keskeytysten huomioon ottamiseksi tutkijoiden tavoitteena on saada mukaan 100 potilasta, mikä pitäisi olla saavutettavissa noin kahdessa vuodessa.

Välianalyysi Tutkijat suunnittelevat suorittavansa välianalyysin sen jälkeen, kun mukaan on otettu 50 potilasta, joilla on saatavilla tiedot ensisijaisesta päätetapahtumasta. Tutkimus voidaan lopettaa, jos tutkijat pystyvät osoittamaan, että ensisijaisen päätepisteen saavuttaminen on erittäin epätodennäköistä non-inferiority-analyysin perusteella. Tämä voi johtua siitä, että interventiolla ei ole vaikutusta tai että kontrolliryhmän odotettua lyhyempi toiminta-aika. Molemmat skenaariot tekisivät tutkimuksen ensisijaisen päätepisteen saavuttamisen erittäin epätodennäköiseksi.

Tilastollinen analyysisuunnitelma Ensisijaista päätetapahtumaa varten kirjataan aika ihon viillosta leikkauksen lopettamiseen. Käyttöajan lyheneminen ja sen 95 %:n luottamusväli lasketaan ja verrataan t-testiin. Jos kyseessä on epänormaali jakauma, sen sijaan käytetään rank-summatestiä. Toissijaisille päätepisteille suoritetaan samanlainen analyysi jatkuville tiedoille (ioPTH-vähennys; ioPTH-mittausten lukumäärä; tunnistettujen PTG:iden lukumäärä) ja kategoristen tietojen (suhde biokemialliseen parantumiseen; leikkauksen laajuus; komplikaatiot) analysoidaan chi2-testi. käytetään. α=0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi.

Potilaan ominaisuudet, mukaan lukien demografiset tiedot, sairauden tila ja hoito, karakterisoidaan käyttämällä vain kuvaavia tilastoja. Tutkivia alaryhmäanalyysejä voidaan tehdä.