急性膵炎患者における胸部硬膜外鎮痛法の応用

急性膵炎 (AP) は消化器系の最も一般的な疾患の 1 つであり、その発生率は年々増加しています。 研究者らによると、患者の15～25％は膵臓と周囲組織の壊死と感染を特徴とする重篤な急性膵炎（SAP）を多臓器不全症候群（MODS）として発症し、死亡率は17％にも達するという。 これは公衆衛生に深刻な脅威をもたらし、医療資源にも大きな負担を与えます。 急性膵炎（特に重症例）の治療レベルをさらに向上させることが喫緊の課題となっています。

急性膵炎は全身性疾患です。 発症の初期段階では、膵臓の局所的な炎症とともに、大量の炎症性メディエーターが放出され、全身性炎症反応症候群（SIRS）を引き起こします。 これはその後、呼吸器系、循環器系、泌尿器系、消化器系、神経系などの複数の系に影響を及ぼす可能性があり、重篤な場合は多臓器不全症候群（MODS）につながります。 膵臓および周囲組織の壊死および感染は、一連の局所的および全身的な合併症を引き起こす可能性があります。 膵炎の予後不良の主な原因は、壊死、感染、臓器障害であることが確認されています。 膵炎の急性期には、全身の炎症細胞が過剰に活性化して大量のサイトカインを放出し、炎症性メディエーターのカスケード反応を引き起こして、全身性炎症反応症候群（SIRS）を引き起こし、続いて多臓器不全症候群（MODS）を誘発します。 炎症因子の放出は腸粘膜バリアの損傷にもつながり、有害な物質や細菌が損傷した腸粘膜バリアを通過して血流に入ったり、腸の外側の他の器官に侵入したりして、急性膵炎の発症をさらに悪化させます。 急性炎症の初期段階とその後の腸内細菌とエンドトキシンの血流への移行に続いて「第二の打撃」が生じ、膵炎の死亡率は 10 ～ 24% にも達する可能性があります。

現在、臨床現場では、急性膵炎における初期の炎症と免疫反応を制御するための効果的な手段が不足しています。 近年の研究では、神経系、内分泌系、免疫系が相互作用し、相互に制約を与え、炎症性ストレス反応において重要な役割を果たしていることが示されています6。 胸部硬膜外麻酔 (TEA) は、麻酔における神経遮断の一般的に使用される方法です。 硬膜外腔に局所麻酔薬を注射して神経根を遮断し、神経支配領域を麻痺させる治療法です。 TEA は、胸部および腹部の手術における術後疼痛管理に広く使用されています。 急性膵炎（AP）患者において、TEAは膵臓の内臓感覚線維の脳への伝達経路を遮断し、それによって患者の痛みと痛みによるストレス反応を軽減し、患者の苦しみを軽減します。 低濃度の局所麻酔薬は、交感神経の緊張を軽減し、対応する部分の細い動脈を拡張し、遮断された領域の血流と微小循環を改善することにより、その部分に対応する交感神経を効果的に遮断できます。 TEAは腹部の交感神経を遮断することで動脈血流量と静脈容量を増加させ、APによる膵臓灌流不全を改善し、代謝性アシドーシスを軽減することが動物実験で確認されています。 同時に、TEA は急性膵炎のストレス状態中のカテコールアミンの分泌を抑制し、炎症性メディエーターの放出を減少させ、それによって炎症反応を抑制します。 さらに、急性膵炎 (AP) や虚血再灌流傷害などの初期炎症因子の過剰な放出は、腸内細菌の内毒素の血流への放出につながります。 これにより、IL-1β や IL-18 などの炎症誘発性サイトカインのバースト放出が引き起こされ、腸粘膜バリアの損傷がさらに悪化します。 その結果、微生態環境におけるこの不均衡は、腸粘膜の浮腫やびらんを引き起こし、全身性炎症反応の悪循環を引き起こし、多臓器の損傷や機能不全につながります。 このサイクルは、重度の急性膵炎に関連する高い死亡率と障害率に大きく寄与しています。 TEA は胸部および腹部の遠心性交感神経線維を選択的に遮断し、間接的に迷走神経活動を増加させます。 これにより、胃腸の運動性が促進され、腸の血液循環が改善され、急性腸虚血の進行が遅くなり、腸粘膜を横切る腸内細菌やエンドトキシンの移行が防止されます。 私たちのチームの以前の動物実験では、TEAが膵炎マウスの腸炎症を改善することがさらに確認されました。 この改善は、IL-1β や TNF-α などの炎症性サイトカイン濃度の大幅な減少によって特徴付けられます。 さらに、有益な細菌の割合の増加を特徴とする腸内細菌叢の変化が観察されています。 これらの発見に基づいて、TEA はカテコールアミンの放出を減らし、交感神経活動を下方制御することにより、膵炎患者の炎症とストレス反応を効果的に軽減すると推測されます。 さらに、TEA は閉塞部分の小動脈を拡張し、それによって患部内の血流と微小循環を改善します。 間接的に、TEA は迷走神経活動を増加させ、腸虚血の進行を遅らせ、その結果、腸内細菌とエンドトキシンの血流への移行によって引き起こされ、急性膵炎を悪化させる「セカンドヒット」の影響を軽減します。 これらの有望な結果にもかかわらず、急性膵炎における TEA の有効性に関する臨床データは依然として不十分です。 さらに、TEA が急性膵炎の進行と重症度に影響を与える正確なメカニズムはまだ完全には解明されていません。

臨床現場では、硬膜外遮断には低濃度の局所麻酔薬とオピオイド薬が併用されることがよくあります。 強力な半合成オピオイドであるヒドロモルホンは、脊髄周囲に投与すると、鎮痛効果を増強するだけでなく、硬膜外モルヒネやフェンタニルなどの他のオピオイドと比較して優れた血管拡張特性も示します。 これは、急性膵炎 (AP) 患者の膵微小循環を改善する上で特に臨床的意義があります。

この研究では、研究者らはTEAのためにロピバカインをヒドロモルフォンと組み合わせて使用​​することを提案しています。 私たちの目的は、TEA の早期適用後の急性膵炎患者における炎症反応と臨床効果を分析し、その保護メカニズムを解明することです。