L'applicazione dell'analgesia epidurale toracica nei pazienti con pancreatite acuta

La pancreatite acuta (AP) è una delle malattie più comuni dell'apparato digerente, la cui incidenza aumenta di anno in anno. Il 15%-25% dei pazienti svilupperà una pancreatite acuta grave (SAP), caratterizzata da necrosi e infezione del pancreas e dei tessuti circostanti, secondo i ricercatori come sindrome da disfunzione multiorgano (MODS), con un tasso di mortalità fino al 17%. Ciò rappresenta una seria minaccia per la salute pubblica e impone anche un pesante onere alle risorse mediche. Migliorare ulteriormente il livello di trattamento della pancreatite acuta (soprattutto nei casi gravi) è un problema urgente che deve essere affrontato.

La pancreatite acuta è una malattia sistemica. Nelle prime fasi di insorgenza, insieme all'infiammazione locale del pancreas, si verifica il rilascio di un gran numero di mediatori dell'infiammazione, che portano alla sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS). Ciò può successivamente influenzare più sistemi tra cui il sistema respiratorio, circolatorio, urinario, digestivo e nervoso, con casi gravi che portano alla sindrome da disfunzione multiorgano (MODS). La necrosi e l'infezione del pancreas e dei tessuti circostanti possono portare ad una serie di complicazioni locali e sistemiche. È stato confermato che la necrosi, l'infezione e la disfunzione d'organo sono le ragioni principali della prognosi sfavorevole della pancreatite. Durante la fase acuta della pancreatite, le cellule infiammatorie sistemiche si attivano eccessivamente e rilasciano grandi quantità di citochine, innescando una reazione a cascata di mediatori infiammatori, portando alla sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) e successivamente inducendo la sindrome da disfunzione multiorgano (MODS). Il rilascio di fattori infiammatori porta anche a danni alla barriera della mucosa intestinale, consentendo a sostanze nocive o batteri di passare attraverso la barriera della mucosa intestinale danneggiata nel flusso sanguigno o invadere altri organi al di fuori dell'intestino, esacerbando ulteriormente lo sviluppo della pancreatite acuta. Dopo la fase iniziale di infiammazione acuta e la successiva traslocazione dei batteri intestinali e delle endotossine nel flusso sanguigno, creando un "secondo colpo", il tasso di mortalità della pancreatite può raggiungere il 10-24%.

Attualmente, nella pratica clinica mancano misure efficaci per regolare l’infiammazione precoce e la risposta immunitaria nella pancreatite acuta. Negli ultimi anni, gli studi hanno dimostrato che i sistemi nervoso, endocrino e immunitario possono interagire tra loro, esercitando vincoli reciproci e svolgendo un ruolo importante nella risposta infiammatoria allo stress6. L'anestesia epidurale toracica (TEA) è un metodo comunemente utilizzato per il blocco dei nervi in ​​anestesia. Si tratta dell’iniezione di farmaci anestetici locali nello spazio epidurale per bloccare le radici nervose, con conseguente paralisi dell’area innervata. La TEA è ampiamente utilizzata per la gestione del dolore postoperatorio negli interventi chirurgici toracici e addominali. Nei pazienti con pancreatite acuta (AP), il TEA può bloccare la via di trasmissione delle fibre del dolore pancreatico sensoriale viscerale al cervello, riducendo così il dolore del paziente e la risposta allo stress causata dal dolore e alleviando la sofferenza del paziente. Basse concentrazioni di anestetici locali possono bloccare efficacemente i nervi simpatici corrispondenti al segmento, riducendo la tensione del nervo simpatico, dilatando le piccole arterie nel segmento corrispondente e migliorando il flusso sanguigno e la microcircolazione nell'area bloccata. Studi sperimentali su animali hanno confermato che la TEA, bloccando i nervi simpatici addominali, aumenta il flusso sanguigno arterioso e la capacità venosa, migliora l'insufficienza di perfusione pancreatica causata dall'AP e allevia l'acidosi metabolica. Allo stesso tempo, il TEA può sopprimere la secrezione di catecolamine durante lo stato di stress della pancreatite acuta, riducendo il rilascio di mediatori dell’infiammazione e quindi inibendo la risposta infiammatoria. Inoltre, il rilascio eccessivo di fattori infiammatori precoci nella pancreatite acuta (AP) e nel danno da ischemia-riperfusione, tra gli altri fattori, porta al rilascio di endotossine batteriche intestinali nel flusso sanguigno. Ciò innesca un rilascio improvviso di citochine proinfiammatorie come IL-1β e IL-18, che aggrava ulteriormente il danno alla barriera della mucosa intestinale. Di conseguenza, questo squilibrio nell’ambiente microecologico provoca edema della mucosa intestinale, erosione e avvia un circolo vizioso di risposta infiammatoria sistemica, che porta a danni e disfunzioni multiorgano. Questo ciclo contribuisce in modo significativo agli elevati tassi di mortalità e disabilità associati alla pancreatite acuta grave. Il TEA blocca selettivamente le fibre nervose efferenti simpatiche nei segmenti toracico e addominale, aumentando indirettamente l'attività del nervo vagale. Ciò promuove la motilità gastrointestinale, migliora la circolazione sanguigna intestinale, rallenta la progressione dell’ischemia intestinale acuta e previene la traslocazione dei batteri intestinali e delle endotossine attraverso la mucosa intestinale. I precedenti esperimenti sugli animali del nostro team hanno ulteriormente confermato che il TEA migliora l’infiammazione intestinale nei topi affetti da pancreatite. Questo miglioramento è contrassegnato da una significativa riduzione delle concentrazioni di citochine infiammatorie come IL-1β e TNF-α. Inoltre, si osserva un’alterazione del microbiota intestinale, caratterizzata da un aumento della percentuale di batteri benefici. Sulla base di questi risultati, si ipotizza che il TEA, riducendo il rilascio di catecolamine e sottoregolando l’attività simpatica, riduca efficacemente l’infiammazione e le risposte allo stress nei pazienti con pancreatite. Inoltre, il TEA dilata le piccole arterie nei segmenti bloccati, migliorando così il flusso sanguigno e la microcircolazione nell'area interessata. Indirettamente, il TEA aumenta l'attività del nervo vagale, che a sua volta rallenta la progressione dell'ischemia intestinale, riducendo di conseguenza l'impatto del "secondo colpo" causato dalla traslocazione dei batteri intestinali e delle endotossine nel flusso sanguigno, che esacerba la pancreatite acuta. Nonostante questi risultati promettenti, i dati clinici sull’efficacia del TEA nella pancreatite acuta rimangono insufficienti. Inoltre, i meccanismi precisi attraverso i quali il TEA influenza la progressione e la gravità della pancreatite acuta devono ancora essere completamente chiariti.

Nella pratica clinica, il blocco epidurale impiega spesso anestetici locali a bassa concentrazione combinati con farmaci oppioidi. L'idromorfone, un potente oppioide semisintetico, quando somministrato per via perispinale, non solo potenzia gli effetti analgesici ma mostra anche proprietà vasodilatatorie superiori rispetto ad altri oppioidi come la morfina epidurale e il fentanil. Ciò ha un particolare significato clinico nel migliorare la microcircolazione pancreatica nei pazienti con pancreatite acuta (AP).

In questo studio, i ricercatori propongono di utilizzare la ropivacaina in combinazione con l'idromorfone per il TEA. Il nostro obiettivo è analizzare la risposta infiammatoria e l’efficacia clinica nei pazienti con pancreatite acuta in seguito all’applicazione precoce del TEA e chiarire i suoi meccanismi protettivi.