Rintakehän epiduraalisen analgesian käyttö potilailla, joilla on akuutti haimatulehdus

Akuutti haimatulehdus (AP) on yksi yleisimmistä ruoansulatuskanavan sairauksista, ja sen ilmaantuvuus lisääntyy vuosi vuodelta. 15–25 % potilaista kehittää vaikean akuutin haimatulehduksen (SAP), jolle on ominaista haiman ja sitä ympäröivien kudosten nekroosi ja infektio. Tutkijoiden mukaan monielinten toimintahäiriöoireyhtymä (MODS) on kuolleisuus jopa 17 %. Tämä on vakava uhka kansanterveydelle ja rasittaa myös lääketieteellisiä resursseja. Akuutin haimatulehduksen (etenkin vaikeissa tapauksissa) hoitotason parantaminen on kiireellinen ongelma, johon on puututtava.

Akuutti haimatulehdus on systeeminen sairaus. Alkamisen alkuvaiheessa haiman paikallisen tulehduksen ohella vapautuu suuri määrä tulehdusvälittäjiä, mikä johtaa systeemiseen tulehdusreaktioon (SIRS). Tämä voi myöhemmin vaikuttaa useisiin järjestelmiin, mukaan lukien hengitys-, verenkierto-, virtsatie-, ruoansulatus- ja hermostojärjestelmät, ja vaikeissa tapauksissa johtaa useiden elinten toimintahäiriöihin (MODS). Haiman ja ympäröivien kudosten nekroosi ja infektiot voivat johtaa joukkoon paikallisia ja systeemisiä komplikaatioita. On vahvistettu, että nekroosi, infektio ja elinten toimintahäiriöt ovat tärkeimmät syyt haimatulehduksen huonoon ennusteeseen. Haimatulehduksen akuutin vaiheen aikana systeemiset tulehdussolut aktivoituvat liikaa ja vapauttavat suuria määriä sytokiinejä, mikä laukaisee tulehduksellisten välittäjien kaskadireaktion, mikä johtaa systeemiseen tulehdusvasteoireyhtymään (SIRS) ja myöhemmin useiden elinten toimintahäiriöiden oireyhtymään (MODS). Tulehdustekijöiden vapautuminen johtaa myös suolen limakalvoesteen vaurioitumiseen, jolloin haitalliset aineet tai bakteerit pääsevät vaurioituneen suolen limakalvoesteen läpi verenkiertoon tai tunkeutumaan muihin elimiin suoliston ulkopuolella, mikä entisestään pahentaa akuutin haimatulehduksen kehittymistä. Akuutin tulehduksen alkuvaiheen jälkeen ja sen jälkeen suolistobakteerien ja endotoksiinien siirtymisen jälkeen verenkiertoon, jolloin syntyy "toinen osuma", haimatulehduksen kuolleisuus voi nousta jopa 10-24 %:iin.

Tällä hetkellä kliinisessä käytännössä ei ole tehokkaita toimenpiteitä varhaisen tulehduksen ja immuunivasteen säätelemiseksi akuutissa haimatulehduksessa. Viime vuosina tutkimukset ovat osoittaneet, että hermosto-, endokriiniset- ja immuunijärjestelmät voivat olla vuorovaikutuksessa toistensa kanssa aiheuttaen molemminpuolisia rajoituksia ja näyttelevät tärkeitä rooleja tulehduksellisessa stressivasteessa6. Rintakehän epiduraalianestesia (TEA) on yleisesti käytetty menetelmä anestesian hermosalpaukseen. Siihen kuuluu paikallispuudutuslääkkeiden ruiskuttaminen epiduraalitilaan hermojuurien tukkimiseksi, mikä johtaa hermotun alueen halvaantumiseen. TEA:ta käytetään laajalti postoperatiivisen kivun hallintaan rinta- ja vatsaleikkauksissa. Akuuttia haimatulehdusta (AP) sairastavilla potilailla TEA voi estää viskeraalisten sensoristen haiman kipukuitujen välittymisreitin aivoihin, mikä vähentää potilaan kipua ja kivun aiheuttamaa stressivastetta sekä lievittää potilaan kärsimystä. Pienet paikallispuudutusainepitoisuudet voivat tehokkaasti tukkia segmenttiä vastaavat sympaattiset hermot vähentämällä sympaattisen hermon jännitystä, laajentamalla pieniä valtimoita vastaavassa segmentissä ja parantamalla verenkiertoa ja mikroverenkiertoa tukkeutuneella alueella. Eläinkokeet ovat vahvistaneet, että TEA estämällä vatsan sympaattisia hermoja lisää valtimoverenkiertoa ja laskimokapasiteettia, parantaa AP:n aiheuttamaa haiman perfuusion vajaatoimintaa ja lievittää metabolista asidoosia. Samanaikaisesti TEA voi tukahduttaa katekoliamiinien erittymistä akuutin haimatulehduksen stressitilan aikana, mikä vähentää tulehdusvälittäjien vapautumista ja siten estää tulehdusvastetta. Lisäksi varhaisten tulehdustekijöiden liiallinen vapautuminen akuutissa haimatulehduksessa (AP) ja iskemia-reperfuusiovauriossa muiden tekijöiden ohella johtaa suoliston bakteerien endotoksiinien vapautumiseen verenkiertoon. Tämä laukaisee tulehdusta edistävien sytokiinien, kuten IL-1β:n ja IL-18:n, purkauksen, mikä entisestään pahentaa suolen limakalvoesteen vaurioita. Näin ollen tämä epätasapaino mikroekologisessa ympäristössä aiheuttaa suolen limakalvon turvotusta, eroosiota ja käynnistää systeemisen tulehdusvasteen noidankehän, joka johtaa useiden elinten vaurioihin ja toimintahäiriöihin. Tämä sykli on merkittävä tekijä vakavaan akuuttiin haimatulehdukseen liittyvään korkeaan kuolleisuuteen ja työkyvyttömyysasteeseen. TEA salpaa selektiivisesti sympaattisia sympaattisia hermosäikeitä rintakehän ja vatsan alueella, mikä epäsuorasti lisää emättimen hermotoimintaa. Tämä edistää maha-suolikanavan motiliteettia, parantaa suoliston verenkiertoa, hidastaa akuutin suoliston iskemian etenemistä ja estää suoliston bakteerien ja endotoksiinien siirtymisen suoliston limakalvon läpi. Tiimimme aikaisemmat eläinkokeet ovat edelleen vahvistaneet, että TEA parantaa suoliston tulehdusta hiirillä, joilla on haimatulehdus. Tälle parantumiselle on tunnusomaista tulehduksellisten sytokiinien, kuten IL-1p:n ja TNF-a:n, konsentraatioiden merkittävä väheneminen. Lisäksi suoliston mikrobiotassa on havaittu muutos, jolle on ominaista hyödyllisten bakteerien osuuden kasvu. Näiden löydösten perusteella oletetaan, että TEA vähentää katekoliamiinin vapautumista ja sympaattista aktiivisuutta vähentämällä tehokkaasti tulehdus- ja stressivasteita haimatulehduspotilailla. Lisäksi TEA laajentaa pieniä valtimoita tukkeutuneissa osissa, mikä parantaa verenkiertoa ja mikroverenkiertoa vaurioituneella alueella. Epäsuorasti TEA lisää emättimen hermotoimintaa, mikä puolestaan ​​hidastaa suoliston iskemian etenemistä, mikä vähentää "toisen osuman" vaikutusta, jonka aiheuttaa suolistobakteerien ja endotoksiinien siirtyminen verenkiertoon, mikä pahentaa akuuttia haimatulehdusta. Näistä lupaavista tuloksista huolimatta kliininen tieto TEA:n tehosta akuutin haimatulehduksen hoidossa on edelleen riittämätön. Lisäksi tarkat mekanismit, joilla TEA vaikuttaa akuutin haimatulehduksen etenemiseen ja vaikeusasteeseen, ovat vielä täysin selvittämättä.

Kliinisessä käytännössä epiduraalisalpauksessa käytetään usein matalapitoisia paikallispuudutuksia yhdistettynä opioidilääkkeisiin. Hydromorfoni, puolisynteettinen voimakas opioidi, perispinaalisesti annettuna ei ainoastaan ​​tehosta kipua lievittäviä vaikutuksia, vaan sillä on myös parempia verisuonia laajentavia ominaisuuksia verrattuna muihin opioideihin, kuten epiduraalimorfiiniin ja fentanyyliin. Tällä on erityinen kliininen merkitys haiman mikroverenkierron parantamisessa potilailla, joilla on akuutti haimatulehdus (AP).

Tässä tutkimuksessa tutkijat ehdottavat ropivakaiinin käyttöä yhdessä hydromorfonin kanssa TEA:ssa. Tavoitteenamme on analysoida tulehdusvastetta ja kliinistä tehoa akuuttia haimatulehdusta sairastavilla potilailla TEA:n varhaisen käytön jälkeen sekä selvittää sen suojamekanismeja.