La aplicación de analgesia epidural torácica en pacientes con pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda (PA) es una de las enfermedades más comunes del sistema digestivo, cuya incidencia aumenta año tras año. Entre el 15% y el 25% de los pacientes desarrollarán pancreatitis aguda grave (SAP), caracterizada por necrosis e infección del páncreas y los tejidos circundantes, como los investigadores llaman síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS), con una tasa de mortalidad de hasta el 17%. Esto supone una grave amenaza para la salud pública y también impone una pesada carga a los recursos médicos. Mejorar aún más el nivel de tratamiento de la pancreatitis aguda (especialmente en los casos graves) es un problema urgente que debe abordarse.

La pancreatitis aguda es una enfermedad sistémica. En las primeras etapas de aparición, junto con la inflamación local en el páncreas, se produce la liberación de una gran cantidad de mediadores inflamatorios, lo que conduce al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Posteriormente, esto puede afectar múltiples sistemas, incluidos los sistemas respiratorio, circulatorio, urinario, digestivo y nervioso, y los casos graves conducen al síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS). La necrosis e infección del páncreas y los tejidos circundantes pueden provocar una serie de complicaciones locales y sistémicas. Se ha confirmado que la necrosis, la infección y la disfunción orgánica son las principales razones del mal pronóstico de la pancreatitis. Durante la fase aguda de la pancreatitis, las células inflamatorias sistémicas se activan excesivamente y liberan grandes cantidades de citocinas, lo que desencadena una reacción en cascada de mediadores inflamatorios que conduce al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y posteriormente induce el síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS). La liberación de factores inflamatorios también daña la barrera de la mucosa intestinal, lo que permite que sustancias o bacterias dañinas pasen a través de la barrera de la mucosa intestinal dañada hacia el torrente sanguíneo o invadan otros órganos fuera de los intestinos, lo que exacerba aún más el desarrollo de pancreatitis aguda. Después de la fase inicial de inflamación aguda y la posterior translocación de bacterias intestinales y endotoxinas al torrente sanguíneo, creando un "segundo golpe", la tasa de mortalidad de la pancreatitis puede alcanzar hasta el 10-24%.

Actualmente, faltan medidas efectivas en la práctica clínica para regular la inflamación temprana y la respuesta inmune en la pancreatitis aguda. En los últimos años, los estudios han demostrado que los sistemas nervioso, endocrino e inmunológico pueden interactuar entre sí, ejerciendo limitaciones mutuas y desempeñando papeles importantes en la respuesta inflamatoria al estrés6. La anestesia epidural torácica (TEA) es un método de bloqueo nervioso comúnmente utilizado en anestesia. Consiste en inyectar fármacos anestésicos locales en el espacio epidural para bloquear las raíces nerviosas, lo que provoca la parálisis del área inervada. El TEA se utiliza ampliamente para el tratamiento del dolor posoperatorio en cirugías torácicas y abdominales. En pacientes con pancreatitis aguda (PA), la TEA puede bloquear la vía de transmisión de las fibras sensoriales viscerales del dolor pancreático al cerebro, reduciendo así el dolor y la respuesta al estrés del paciente causados ​​por el dolor y aliviando el sufrimiento del paciente. Las bajas concentraciones de anestésicos locales pueden bloquear eficazmente los nervios simpáticos correspondientes al segmento, al reducir la tensión del nervio simpático, dilatar las arterias pequeñas en el segmento correspondiente y mejorar el flujo sanguíneo y la microcirculación en el área bloqueada. Los estudios experimentales en animales han confirmado que la TEA, al bloquear los nervios simpáticos abdominales, aumenta el flujo sanguíneo arterial y la capacidad venosa, mejora la insuficiencia de perfusión pancreática causada por la AP y alivia la acidosis metabólica. Al mismo tiempo, el TEA puede suprimir la secreción de catecolaminas durante el estado de estrés de la pancreatitis aguda, reduciendo la liberación de mediadores inflamatorios y, por tanto, inhibiendo la respuesta inflamatoria. Además, la liberación excesiva de factores inflamatorios tempranos en la pancreatitis aguda (PA) y la lesión por isquemia-reperfusión, entre otros factores, conducen a la liberación de endotoxinas bacterianas intestinales al torrente sanguíneo. Esto desencadena una liberación rápida de citoquinas proinflamatorias como IL-1β e IL-18, lo que exacerba aún más el daño a la barrera mucosa intestinal. En consecuencia, este desequilibrio en el entorno microecológico provoca edema y erosión de la mucosa intestinal e inicia un círculo vicioso de respuesta inflamatoria sistémica, que conduce a daño y disfunción multiorgánica. Este ciclo contribuye significativamente a las altas tasas de mortalidad y discapacidad asociadas con la pancreatitis aguda grave. El TEA bloquea selectivamente las fibras nerviosas simpáticas eferentes en los segmentos torácico y abdominal, aumentando indirectamente la actividad del nervio vago. Esto promueve la motilidad gastrointestinal, mejora la circulación sanguínea intestinal, ralentiza la progresión de la isquemia intestinal aguda y previene la translocación de bacterias intestinales y endotoxinas a través de la mucosa intestinal. Los experimentos anteriores con animales de nuestro equipo han confirmado además que el TEA mejora la inflamación intestinal en ratones con pancreatitis. Esta mejora está marcada por una reducción significativa de las concentraciones de citocinas inflamatorias como la IL-1β y el TNF-α. Además, se observa una alteración en la microbiota intestinal, caracterizada por un aumento en la proporción de bacterias beneficiosas. Con base en estos hallazgos, se especula que el TEA, al reducir la liberación de catecolaminas y regular negativamente la actividad simpática, mitiga eficazmente la inflamación y las respuestas al estrés en pacientes con pancreatitis. Además, el TEA dilata las arterias pequeñas en segmentos bloqueados, mejorando así el flujo sanguíneo y la microcirculación dentro del área afectada. Indirectamente, el TEA aumenta la actividad del nervio vago, lo que a su vez ralentiza la progresión de la isquemia intestinal, reduciendo en consecuencia el impacto del "segundo golpe" causado por la translocación de bacterias intestinales y endotoxinas al torrente sanguíneo, que exacerba la pancreatitis aguda. A pesar de estos resultados prometedores, los datos clínicos sobre la eficacia de la TEA en la pancreatitis aguda siguen siendo insuficientes. Además, los mecanismos precisos por los cuales el TEA influye en la progresión y la gravedad de la pancreatitis aguda aún no se han dilucidado por completo.

En la práctica clínica, el bloqueo epidural suele emplear anestésicos locales de baja concentración combinados con medicamentos opioides. La hidromorfona, un potente opioide semisintético, cuando se administra por vía periespinal, no solo mejora los efectos analgésicos sino que también exhibe propiedades vasodilatadoras superiores en comparación con otros opioides como la morfina epidural y el fentanilo. Esto tiene una importancia clínica particular para mejorar la microcirculación pancreática en pacientes con pancreatitis aguda (PA).

En este estudio, los investigadores proponen emplear ropivacaína en combinación con hidromorfona para TEA. Nuestro objetivo es analizar la respuesta inflamatoria y la eficacia clínica en pacientes con pancreatitis aguda tras la aplicación temprana de TEA, y dilucidar sus mecanismos protectores.