Anvendelse av thorax epidural analgesi hos pasienter med akutt pankreatitt

Akutt pankreatitt (AP) er en av de vanligste sykdommene i fordøyelsessystemet, og forekomsten øker år for år. 15%-25% av pasientene vil utvikle alvorlig akutt pankreatitt (SAP), preget av nekrose og infeksjon i bukspyttkjertelen og omkringliggende vev, som etterforskerne som multippelt organdysfunksjonssyndrom (MODS), med en dødelighet så høy som 17%. Dette utgjør en alvorlig trussel mot folkehelsen og legger også en stor belastning på medisinske ressurser. Ytterligere forbedring av behandlingsnivået ved akutt pankreatitt (spesielt alvorlige tilfeller) er et presserende problem som må løses.

Akutt pankreatitt er en systemisk sykdom. I de tidlige stadiene av debut, sammen med lokal betennelse i bukspyttkjertelen, er det en frigjøring av et stort antall inflammatoriske mediatorer, noe som fører til systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS). Dette kan senere påvirke flere systemer, inkludert respiratoriske, sirkulasjons-, urin-, fordøyelses- og nervesystemer, med alvorlige tilfeller som fører til multippelt organdysfunksjonssyndrom (MODS). Nekrose og infeksjon i bukspyttkjertelen og omkringliggende vev kan føre til en rekke lokale og systemiske komplikasjoner. Det er bekreftet at nekrose, infeksjon og organdysfunksjon er hovedårsakene til den dårlige prognosen for pankreatitt. Under den akutte fasen av pankreatitt blir systemiske inflammatoriske celler overdreven aktivert og frigjør store mengder cytokiner, og utløser en kaskadereaksjon av inflammatoriske mediatorer, som fører til systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) og deretter induserer multippelt organdysfunksjonssyndrom (MODS). Frigjøring av inflammatoriske faktorer fører også til skade på tarmslimhinnebarrieren, slik at skadelige stoffer eller bakterier kan passere gjennom den skadede tarmslimhinnebarrieren inn i blodet eller invadere andre organer utenfor tarmene, noe som ytterligere forverrer utviklingen av akutt pankreatitt. Etter den innledende fasen av akutt betennelse og påfølgende translokasjon av tarmbakterier og endotoksiner til blodet, og skaper et "andre treff", kan dødeligheten av pankreatitt nå så høy som 10-24%.

For tiden er det mangel på effektive tiltak i klinisk praksis for å regulere tidlig betennelse og immunrespons ved akutt pankreatitt. De siste årene har studier vist at nerve-, endokrine- og immunsystemet kan samhandle med hverandre, utøve gjensidige begrensninger og spille viktige roller i den inflammatoriske stressresponsen6. Thoracic Epidural Anestesi (TEA) er en vanlig metode for nerveblokkering i anestesi. Det innebærer å injisere lokalbedøvelsesmidler i epiduralrommet for å blokkere nerverøttene, noe som resulterer i lammelse av det innerverte området. TEA er mye brukt for postoperativ smertebehandling ved thorax- og abdominale operasjoner. Hos pasienter med akutt pankreatitt (AP) kan TEA blokkere overføringsveien av viscerale sensoriske bukspyttkjertelsmertefibre til hjernen, og dermed redusere pasientens smerte og stressrespons forårsaket av smerte, og lindre pasientens lidelse. Lave konsentrasjoner av lokalbedøvelse kan effektivt blokkere de sympatiske nervene som tilsvarer segmentet, ved å redusere sympatisk nervespenning, utvide små arterier i det tilsvarende segmentet og forbedre blodstrømmen og mikrosirkulasjonen i det blokkerte området. Dyreeksperimentelle studier har bekreftet at TEA, ved å blokkere de abdominale sympatiske nervene, øker arteriell blodstrøm og venøs kapasitet, forbedrer bukspyttkjertelperfusjonssvikt forårsaket av AP og lindrer metabolsk acidose. Samtidig kan TEA undertrykke utskillelsen av katekolaminer under stresstilstanden ved akutt pankreatitt, redusere frigjøringen av inflammatoriske mediatorer og dermed hemme den inflammatoriske responsen. Videre fører overdreven frigjøring av tidlige inflammatoriske faktorer ved akutt pankreatitt (AP) og iskemi-reperfusjonsskade, blant andre faktorer, til frigjøring av tarmbakterielle endotoksiner i blodet. Dette utløser en eksplosjon av pro-inflammatoriske cytokiner som IL-1β og IL-18, som ytterligere forverrer skaden på tarmslimhinnebarrieren. Følgelig forårsaker denne ubalansen i det mikroøkologiske miljøet intestinalt slimhinneødem, erosjon og initierer en ond sirkel av systemisk inflammatorisk respons, som fører til multiorganskader og dysfunksjon. Denne syklusen er en betydelig bidragsyter til den høye dødeligheten og uførheten forbundet med alvorlig akutt pankreatitt. TEA blokkerer selektivt de efferente sympatiske nervefibrene i thorax- og abdominalsegmentene, og øker indirekte vagusnerveaktiviteten. Dette fremmer gastrointestinal motilitet, forbedrer intestinal blodsirkulasjon, bremser progresjonen av akutt intestinal iskemi, og forhindrer translokasjon av tarmbakterier og endotoksiner over tarmslimhinnen. Teamets tidligere dyreforsøk har ytterligere bekreftet at TEA forbedrer tarmbetennelse hos mus med pankreatitt. Denne forbedringen er preget av en betydelig reduksjon i konsentrasjonene av inflammatoriske cytokiner som IL-1β og TNF-α. I tillegg er det en observert endring i tarmmikrobiotaen, preget av en økning i andelen nyttige bakterier. Basert på disse funnene spekuleres det i at TEA, ved å redusere katekolaminfrigjøring og nedregulere sympatisk aktivitet, effektivt reduserer betennelse og stressrespons hos pasienter med pankreatitt. Videre utvider TEA små arterier i blokkerte segmenter, og forbedrer dermed blodstrømmen og mikrosirkulasjonen i det berørte området. Indirekte øker TEA vagusnerveaktiviteten, som igjen bremser progresjonen av intestinal iskemi, og reduserer følgelig virkningen av det "andre treffet" forårsaket av translokasjon av tarmbakterier og endotoksiner til blodet, noe som forverrer akutt pankreatitt. Til tross for disse lovende resultatene, er kliniske data om effekten av TEA ved akutt pankreatitt fortsatt utilstrekkelige. Dessuten er de nøyaktige mekanismene som TEA påvirker progresjonen og alvorlighetsgraden av akutt pankreatitt med ennå ikke fullstendig klarlagt.

I klinisk praksis bruker epidural blokade ofte lavkonsentrasjons lokalbedøvelse kombinert med opioidmedisiner. Hydromorfon, et semisyntetisk potent opioid, når det administreres perispinalt, øker ikke bare smertestillende effekter, men viser også overlegne vasodilaterende egenskaper sammenlignet med andre opioider som epidural morfin og fentanyl. Dette har spesiell klinisk betydning for å forbedre mikrosirkulasjonen i bukspyttkjertelen hos pasienter med akutt pankreatitt (AP).

I denne studien foreslår etterforskerne å bruke ropivakain i kombinasjon med hydromorfon for TEA. Vårt mål er å analysere den inflammatoriske responsen og den kliniske effekten hos pasienter med akutt pankreatitt etter tidlig påføring av TEA, og å belyse dens beskyttelsesmekanismer.