L'application de l'analgésie péridurale thoracique chez les patients atteints de pancréatite aiguë

La pancréatite aiguë (PA) est l'une des maladies du système digestif les plus courantes, dont l'incidence augmente d'année en année. 15 % à 25 % des patients développeront une pancréatite aiguë sévère (SAP), caractérisée par une nécrose et une infection du pancréas et des tissus environnants, comme les enquêteurs comme un syndrome de dysfonctionnement d'organes multiples (MODS), avec un taux de mortalité pouvant atteindre 17 %. Cela constitue une menace sérieuse pour la santé publique et impose également une lourde charge aux ressources médicales. Améliorer davantage le niveau de traitement de la pancréatite aiguë (en particulier dans les cas graves) est un problème urgent qui doit être résolu.

La pancréatite aiguë est une maladie systémique. Aux premiers stades de l'apparition, parallèlement à l'inflammation locale du pancréas, il y a une libération d'un grand nombre de médiateurs inflammatoires, conduisant au syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS). Cela peut par la suite affecter plusieurs systèmes, notamment les systèmes respiratoire, circulatoire, urinaire, digestif et nerveux, les cas graves conduisant au syndrome de dysfonctionnement de plusieurs organes (MODS). La nécrose et l'infection du pancréas et des tissus environnants peuvent entraîner une série de complications locales et systémiques. Il a été confirmé que la nécrose, l’infection et le dysfonctionnement d’un organe sont les principales raisons du mauvais pronostic de la pancréatite. Au cours de la phase aiguë de la pancréatite, les cellules inflammatoires systémiques deviennent excessivement activées et libèrent de grandes quantités de cytokines, déclenchant une réaction en cascade de médiateurs inflammatoires, conduisant au syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) et induisant par la suite un syndrome de dysfonctionnement d'organes multiples (MODS). La libération de facteurs inflammatoires entraîne également des dommages à la barrière muqueuse intestinale, permettant à des substances nocives ou à des bactéries de traverser la barrière muqueuse intestinale endommagée dans la circulation sanguine ou d'envahir d'autres organes en dehors des intestins, exacerbant ainsi le développement d'une pancréatite aiguë. Après la phase initiale d'inflammation aiguë et la translocation ultérieure des bactéries intestinales et des endotoxines dans la circulation sanguine, créant un « deuxième coup », le taux de mortalité de la pancréatite peut atteindre 10 à 24 %.

Actuellement, il existe un manque de mesures efficaces en pratique clinique pour réguler l’inflammation précoce et la réponse immunitaire dans la pancréatite aiguë. Ces dernières années, des études ont montré que les systèmes nerveux, endocrinien et immunitaire peuvent interagir les uns avec les autres, exerçant des contraintes mutuelles et jouant un rôle important dans la réponse au stress inflammatoire6. L'anesthésie péridurale thoracique (AET) est une méthode couramment utilisée pour bloquer les nerfs en anesthésie. Il s’agit d’injecter des anesthésiques locaux dans l’espace péridural pour bloquer les racines nerveuses, entraînant une paralysie de la zone innervée. La TEA est largement utilisée pour la gestion de la douleur postopératoire lors des chirurgies thoraciques et abdominales. Chez les patients atteints de pancréatite aiguë (PA), la TEA peut bloquer la voie de transmission des fibres de la douleur pancréatique sensorielle viscérale au cerveau, réduisant ainsi la douleur du patient et la réponse au stress provoquée par la douleur, et soulageant la souffrance du patient. De faibles concentrations d'anesthésiques locaux peuvent bloquer efficacement les nerfs sympathiques correspondant au segment, en réduisant la tension du nerf sympathique, en dilatant les petites artères du segment correspondant et en améliorant le flux sanguin et la microcirculation dans la zone bloquée. Des études expérimentales sur des animaux ont confirmé que la TEA, en bloquant les nerfs sympathiques abdominaux, augmente le flux sanguin artériel et la capacité veineuse, améliore l'insuffisance de perfusion pancréatique causée par l'AP et atténue l'acidose métabolique. Simultanément, la TEA peut supprimer la sécrétion de catécholamines pendant l'état de stress de la pancréatite aiguë, réduisant ainsi la libération de médiateurs inflammatoires et inhibant ainsi la réponse inflammatoire. En outre, la libération excessive de facteurs inflammatoires précoces dans la pancréatite aiguë (PA) et les lésions d'ischémie-reperfusion, entre autres facteurs, conduisent à la libération d'endotoxines bactériennes intestinales dans la circulation sanguine. Cela déclenche une libération éclatée de cytokines pro-inflammatoires telles que l’IL-1β et l’IL-18, ce qui aggrave encore les dommages causés à la barrière muqueuse intestinale. Par conséquent, ce déséquilibre de l’environnement microécologique provoque un œdème et une érosion de la muqueuse intestinale et initie un cercle vicieux de réponse inflammatoire systémique, conduisant à des lésions et à un dysfonctionnement de plusieurs organes. Ce cycle contribue de manière significative aux taux élevés de mortalité et d’invalidité associés à la pancréatite aiguë sévère. La TEA bloque sélectivement les fibres nerveuses sympathiques efférentes dans les segments thoraciques et abdominaux, augmentant indirectement l'activité du nerf vagal. Cela favorise la motilité gastro-intestinale, améliore la circulation sanguine intestinale, ralentit la progression de l'ischémie intestinale aiguë et empêche la translocation des bactéries intestinales et des endotoxines à travers la muqueuse intestinale. Les expériences animales antérieures de notre équipe ont en outre confirmé que le TEA améliore l'inflammation intestinale chez les souris atteintes de pancréatite. Cette amélioration est marquée par une réduction significative des concentrations de cytokines inflammatoires telles que l'IL-1β et le TNF-α. De plus, on observe une altération du microbiote intestinal, caractérisée par une augmentation de la proportion de bactéries bénéfiques. Sur la base de ces résultats, on suppose que la TEA, en réduisant la libération de catécholamines et en régulant négativement l'activité sympathique, atténue efficacement l'inflammation et les réponses au stress chez les patients atteints de pancréatite. De plus, le TEA dilate les petites artères des segments bloqués, améliorant ainsi la circulation sanguine et la microcirculation dans la zone affectée. Indirectement, la TEA augmente l'activité du nerf vagal, ce qui ralentit la progression de l'ischémie intestinale, réduisant ainsi l'impact du « second coup » provoqué par la translocation des bactéries intestinales et des endotoxines dans la circulation sanguine, qui exacerbe la pancréatite aiguë. Malgré ces résultats prometteurs, les données cliniques sur l’efficacité de la TEA dans la pancréatite aiguë restent insuffisantes. De plus, les mécanismes précis par lesquels le TEA influence la progression et la gravité de la pancréatite aiguë restent encore à élucider.

En pratique clinique, le blocage péridural fait souvent appel à des anesthésiques locaux à faible concentration associés à des médicaments opioïdes. L'hydromorphone, un opioïde puissant semi-synthétique, lorsqu'elle est administrée par voie périspinale, améliore non seulement les effets analgésiques, mais présente également des propriétés vasodilatatrices supérieures à celles d'autres opioïdes tels que la morphine péridurale et le fentanyl. Cela revêt une importance clinique particulière dans l'amélioration de la microcirculation pancréatique chez les patients atteints de pancréatite aiguë (PA).

Dans cette étude, les enquêteurs proposent d'utiliser la ropivacaïne en association avec l'hydromorphone pour le TEA. Notre objectif est d'analyser la réponse inflammatoire et l'efficacité clinique chez les patients atteints de pancréatite aiguë suite à l'application précoce de TEA, et d'élucider ses mécanismes de protection.