Anvendelse af thorax epidural analgesi hos patienter med akut pancreatitis

Akut pancreatitis (AP) er en af ​​de mest almindelige sygdomme i fordøjelsessystemet, hvor forekomsten stiger år for år. 15%-25% af patienterne vil udvikle alvorlig akut pancreatitis (SAP), karakteriseret ved nekrose og infektion af bugspytkirtlen og det omgivende væv, som efterforskerne som multipelt organ dysfunktionssyndrom (MODS), med en dødelighed så høj som 17%. Dette udgør en alvorlig trussel mod folkesundheden og lægger også en stor byrde på medicinske ressourcer. Yderligere forbedring af behandlingsniveauet af akut pancreatitis (især alvorlige tilfælde) er et presserende problem, der skal løses.

Akut pancreatitis er en systemisk sygdom. I de tidlige stadier af debut, sammen med lokal betændelse i bugspytkirtlen, er der en frigivelse af et stort antal inflammatoriske mediatorer, hvilket fører til systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS). Dette kan efterfølgende påvirke flere systemer, herunder respiratoriske, kredsløbs-, urin-, fordøjelses- og nervesystemer, med alvorlige tilfælde, der fører til multipelt organ dysfunktionssyndrom (MODS). Nekrose og infektion i bugspytkirtlen og omgivende væv kan føre til en række lokale og systemiske komplikationer. Det er blevet bekræftet, at nekrose, infektion og organdysfunktion er hovedårsagerne til den dårlige prognose for pancreatitis. Under den akutte fase af pancreatitis bliver systemiske inflammatoriske celler overdrevent aktiverede og frigiver store mængder cytokiner, hvilket udløser en kaskadereaktion af inflammatoriske mediatorer, hvilket fører til systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS) og efterfølgende inducerer multipelt organ dysfunktionssyndrom (MODS). Frigivelsen af ​​inflammatoriske faktorer fører også til beskadigelse af tarmslimhindebarrieren, hvilket tillader skadelige stoffer eller bakterier at passere gennem den beskadigede tarmslimhindebarriere ind i blodbanen eller invadere andre organer uden for tarmene, hvilket yderligere forværrer udviklingen af ​​akut pancreatitis. Efter den indledende fase af akut inflammation og efterfølgende translokation af tarmbakterier og endotoksiner til blodbanen, hvilket skaber et "andet hit", kan dødeligheden af ​​pancreatitis nå op på 10-24%.

I øjeblikket er der mangel på effektive foranstaltninger i klinisk praksis til at regulere den tidlige inflammation og immunrespons ved akut pancreatitis. I de senere år har undersøgelser vist, at nerve-, endokrin- og immunsystemet kan interagere med hinanden, udøve gensidige begrænsninger og spille en vigtig rolle i den inflammatoriske stressrespons6. Thorax epidural anæstesi (TEA) er en almindeligt anvendt metode til nerveblokade i anæstesi. Det involverer indsprøjtning af lokalbedøvelsesmidler i epiduralrummet for at blokere nerverødderne, hvilket resulterer i lammelse af det innerverede område. TEA er meget udbredt til postoperativ smertebehandling ved thorax- og abdominale operationer. Hos patienter med akut pancreatitis (AP) kan TEA blokere transmissionsvejen af ​​viscerale sensoriske pancreas-smertefibre til hjernen og derved reducere patientens smerte og stressreaktion forårsaget af smerte og lindre patientens lidelse. Lave koncentrationer af lokalbedøvelse kan effektivt blokere de sympatiske nerver svarende til segmentet, ved at reducere sympatisk nervespænding, udvide små arterier i det tilsvarende segment og forbedre blodgennemstrømningen og mikrocirkulationen i det blokerede område. Dyreforsøg har bekræftet, at TEA ved at blokere de abdominale sympatiske nerver øger arteriel blodgennemstrømning og venøs kapacitet, forbedrer bugspytkirtelperfusionsinsufficiens forårsaget af AP og lindrer metabolisk acidose. Samtidig kan TEA undertrykke sekretionen af ​​katekolaminer under stresstilstanden ved akut pancreatitis, hvilket reducerer frigivelsen af ​​inflammatoriske mediatorer og derved hæmmer det inflammatoriske respons. Ydermere fører den overdrevne frigivelse af tidlige inflammatoriske faktorer i akut pancreatitis (AP) og iskæmi-reperfusionsskade, blandt andre faktorer, til frigivelse af tarmbakterielle endotoksiner til blodbanen. Dette udløser en burstfrigivelse af pro-inflammatoriske cytokiner såsom IL-1β og IL-18, hvilket yderligere forværrer skaden på tarmslimhindebarrieren. Som følge heraf forårsager denne ubalance i det mikroøkologiske miljø intestinalt slimhindeødem, erosion og initierer en ond cirkel af systemisk inflammatorisk respons, hvilket fører til multiorganskader og dysfunktion. Denne cyklus er en væsentlig bidragyder til den høje dødelighed og invaliditetsrater forbundet med svær akut pancreatitis. TEA blokerer selektivt de efferente sympatiske nervefibre i thorax- og abdominale segmenter, hvilket indirekte øger vagusnerveaktiviteten. Dette fremmer gastrointestinal motilitet, forbedrer intestinal blodcirkulation, sænker progressionen af ​​akut intestinal iskæmi og forhindrer translokation af tarmbakterier og endotoksiner på tværs af tarmslimhinden. Vores teams tidligere dyreforsøg har yderligere bekræftet, at TEA forbedrer tarmbetændelse hos mus med pancreatitis. Denne forbedring er præget af en signifikant reduktion i koncentrationerne af inflammatoriske cytokiner, såsom IL-1β og TNF-α. Derudover er der en observeret ændring i tarmmikrobiotaen, karakteriseret ved en stigning i andelen af ​​gavnlige bakterier. Baseret på disse resultater spekuleres det i, at TEA ved at reducere katekolaminfrigivelse og nedregulere sympatisk aktivitet effektivt dæmper inflammation og stressreaktioner hos patienter med pancreatitis. Ydermere udvider TEA små arterier i blokerede segmenter, hvorved blodgennemstrømningen og mikrocirkulationen i det berørte område forbedres. Indirekte øger TEA vagusnerveaktiviteten, hvilket igen bremser udviklingen af ​​intestinal iskæmi, og som følge heraf reducerer virkningen af ​​det "andet hit" forårsaget af translokationen af ​​tarmbakterier og endotoksiner til blodbanen, hvilket forværrer akut pancreatitis. På trods af disse lovende resultater er kliniske data om effektiviteten af ​​TEA ved akut pancreatitis stadig utilstrækkelige. Desuden er de præcise mekanismer, hvorved TEA påvirker progressionen og sværhedsgraden af ​​akut pancreatitis, endnu ikke fuldt ud klarlagt.

I klinisk praksis anvender epidural blokade ofte lavkoncentrations lokalbedøvelsesmidler kombineret med opioidmedicin. Hydromorfon, et semisyntetisk potent opioid, øger, når det administreres perispinalt, ikke kun smertestillende virkninger, men udviser også overlegne vasodilatatoriske egenskaber sammenlignet med andre opioider såsom epidural morfin og fentanyl. Dette har særlig klinisk betydning for at forbedre pancreas mikrocirkulation hos patienter med akut pancreatitis (AP).

I denne undersøgelse foreslår efterforskerne at anvende ropivacain i kombination med hydromorfon til TEA. Vores mål er at analysere det inflammatoriske respons og den kliniske effekt hos patienter med akut pancreatitis efter den tidlige anvendelse af TEA og at belyse dets beskyttelsesmekanismer.