Применение торакальной эпидуральной аналгезии у больных острым панкреатитом

Острый панкреатит (ОП) является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, заболеваемость которым с каждым годом увеличивается. У 15–25% пациентов разовьется тяжелый острый панкреатит (САП), характеризующийся некрозом и инфицированием поджелудочной железы и окружающих тканей, как исследователи называют синдром полиорганной дисфункции (СПОН), с уровнем смертности до 17%. Это представляет серьезную угрозу для общественного здравоохранения, а также ложится тяжелым бременем на медицинские ресурсы. Дальнейшее повышение уровня лечения острого панкреатита (особенно тяжелых случаев) является актуальной проблемой, требующей решения.

Острый панкреатит – системное заболевание. На ранних стадиях развития наряду с локальным воспалением в поджелудочной железе происходит выброс большого количества медиаторов воспаления, что приводит к синдрому системной воспалительной реакции (ССВО). Впоследствии это может повлиять на многие системы, включая дыхательную, кровеносную, мочевыделительную, пищеварительную и нервную системы, а в тяжелых случаях приводит к синдрому полиорганной дисфункции (СПОН). Некроз и инфекция поджелудочной железы и окружающих тканей могут привести к ряду местных и системных осложнений. Подтверждено, что основными причинами плохого прогноза панкреатита являются некроз, инфекция и органная дисфункция. Во время острой фазы панкреатита системные воспалительные клетки чрезмерно активируются и выделяют большое количество цитокинов, запуская каскадную реакцию медиаторов воспаления, что приводит к синдрому системного воспалительного ответа (SIRS) и впоследствии вызывает синдром полиорганной дисфункции (MODS). Высвобождение воспалительных факторов также приводит к повреждению барьера слизистой оболочки кишечника, позволяя вредным веществам или бактериям проходить через поврежденный барьер слизистой оболочки кишечника в кровоток или проникать в другие органы за пределами кишечника, что еще больше усугубляет развитие острого панкреатита. После начальной фазы острого воспаления и последующей транслокации кишечных бактерий и эндотоксинов в кровоток, создавая «второй удар», уровень смертности от панкреатита может достигать 10–24%.

В настоящее время в клинической практике отсутствуют эффективные меры по регуляции раннего воспаления и иммунного ответа при остром панкреатите. Исследования последних лет показали, что нервная, эндокринная и иммунная системы могут взаимодействовать друг с другом, оказывая взаимные ограничения и играя важную роль в воспалительной реакции на стресс6. Грудная эпидуральная анестезия (TEA) — широко используемый метод блокады нервов при анестезии. Он включает введение местных анестетиков в эпидуральное пространство для блокирования нервных корешков, что приводит к параличу иннервируемой области. ТЭА широко используется для лечения послеоперационной боли при торакальных и абдоминальных операциях. У пациентов с острым панкреатитом (ОП) ТЭА может блокировать путь передачи висцеральных чувствительных волокон поджелудочной железы в мозг, тем самым уменьшая боль пациента и стрессовую реакцию, вызванную болью, и облегчая страдания пациента. Низкие концентрации местных анестетиков могут эффективно блокировать симпатические нервы, соответствующие данному сегменту, за счет снижения напряжения симпатических нервов, расширения мелких артерий в соответствующем сегменте и улучшения кровотока и микроциркуляции в заблокированной области. Экспериментальные исследования на животных подтвердили, что ТЭА, блокируя брюшные симпатические нервы, увеличивает артериальный кровоток и венозную емкость, улучшает перфузионную недостаточность поджелудочной железы, вызванную АП, и облегчает метаболический ацидоз. Одновременно ТЭА способен подавлять секрецию катехоламинов во время стрессового состояния острого панкреатита, уменьшая высвобождение медиаторов воспаления и тем самым ингибируя воспалительную реакцию. Кроме того, избыточное высвобождение ранних воспалительных факторов при остром панкреатите (ОП) и ишемически-реперфузионном повреждении, среди других факторов, приводит к выбросу в кровоток кишечных бактериальных эндотоксинов. Это вызывает выброс провоспалительных цитокинов, таких как IL-1β и IL-18, что еще больше усугубляет повреждение барьера слизистой оболочки кишечника. Следовательно, этот дисбаланс в микроэкологической среде вызывает отек, эрозию слизистой оболочки кишечника и запускает порочный круг системной воспалительной реакции, приводящей к полиорганному повреждению и дисфункции. Этот цикл вносит значительный вклад в высокий уровень смертности и инвалидности, связанный с тяжелым острым панкреатитом. ТЭА избирательно блокирует эфферентные симпатические нервные волокна в грудном и брюшном сегментах, косвенно повышая активность блуждающего нерва. Это способствует моторике желудочно-кишечного тракта, улучшает кишечное кровообращение, замедляет прогрессирование острой ишемии кишечника, предотвращает транслокацию кишечных бактерий и эндотоксинов через слизистую оболочку кишечника. Более ранние эксперименты нашей команды на животных еще раз подтвердили, что ТЭА уменьшает воспаление кишечника у мышей с панкреатитом. Это улучшение отмечено значительным снижением концентрации воспалительных цитокинов, таких как IL-1β и TNF-α. Кроме того, наблюдаются изменения микробиоты кишечника, характеризующиеся увеличением доли полезных бактерий. На основании этих результатов предполагается, что ТЭА, уменьшая высвобождение катехоламинов и подавляя симпатическую активность, эффективно смягчает воспаление и реакции на стресс у пациентов с панкреатитом. Кроме того, ТЭА расширяет мелкие артерии в заблокированных сегментах, тем самым улучшая кровоток и микроциркуляцию в пораженной области. Косвенно ТЭА увеличивает активность блуждающего нерва, что, в свою очередь, замедляет прогрессирование ишемии кишечника, следовательно, уменьшая влияние «второго удара», вызванного транслокацией кишечных бактерий и эндотоксинов в кровоток, что усугубляет острый панкреатит. Несмотря на эти многообещающие результаты, клинических данных об эффективности ТЭА при остром панкреатите остается недостаточно. Более того, точные механизмы, посредством которых ТЭА влияет на прогрессирование и тяжесть острого панкреатита, еще полностью не выяснены.

В клинической практике при эпидуральной блокаде часто используются местные анестетики низкой концентрации в сочетании с опиоидными препаратами. Гидроморфон, полусинтетический сильнодействующий опиоид, при периспинальном введении не только усиливает анальгетический эффект, но также проявляет превосходные сосудорасширяющие свойства по сравнению с другими опиоидами, такими как эпидуральный морфин и фентанил. Это имеет особое клиническое значение для улучшения микроциркуляции поджелудочной железы у больных острым панкреатитом (ОП).

В этом исследовании исследователи предлагают использовать ропивакаин в сочетании с гидроморфоном для ТЭА. Наша цель — проанализировать воспалительную реакцию и клиническую эффективность у пациентов с острым панкреатитом после раннего применения ТЭА, а также выяснить его защитные механизмы.