Aplikace hrudní epidurální analgezie u pacientů s akutní pankreatitidou

Akutní pankreatitida (AP) je jedním z nejčastějších onemocnění trávicího systému, jehož výskyt rok od roku stoupá. U 15 až 25 % pacientů se vyvine závažná akutní pankreatitida (SAP), charakterizovaná nekrózou a infekcí slinivky břišní a okolních tkání, podle vyšetřovatelů jako syndrom multiorgánové dysfunkce (MODS), s úmrtností až 17 %. To představuje vážnou hrozbu pro veřejné zdraví a také velkou zátěž pro zdravotnické zdroje. Další zlepšení úrovně léčby akutní pankreatitidy (zvláště závažných případů) je naléhavým problémem, který je třeba řešit.

Akutní pankreatitida je systémové onemocnění. V časných stádiích nástupu spolu s lokálním zánětem ve slinivce dochází k uvolnění velkého počtu zánětlivých mediátorů, což vede k syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS). To může následně postihnout více systémů včetně respiračního, oběhového, močového, trávicího a nervového systému, přičemž závažné případy vedou k syndromu multiorgánové dysfunkce (MODS). Nekróza a infekce slinivky břišní a okolních tkání může vést k řadě lokálních a systémových komplikací. Bylo potvrzeno, že nekróza, infekce a orgánová dysfunkce jsou hlavními důvody špatné prognózy pankreatitidy. Během akutní fáze pankreatitidy se systémové zánětlivé buňky nadměrně aktivují a uvolňují velké množství cytokinů, spouštějí kaskádovou reakci zánětlivých mediátorů, což vede k syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) a následně k vyvolání syndromu vícečetné dysfunkce orgánů (MODS). Uvolnění zánětlivých faktorů také vede k poškození střevní slizniční bariéry, což umožňuje škodlivým látkám nebo bakteriím proniknout přes poškozenou střevní slizniční bariéru do krevního oběhu nebo proniknout do jiných orgánů mimo střeva, což dále zhoršuje rozvoj akutní pankreatitidy. Po počáteční fázi akutního zánětu a následné translokaci střevních bakterií a endotoxinů do krevního řečiště, čímž se vytvoří „druhý zásah“, může úmrtnost na pankreatitidu dosáhnout až 10–24 %.

V současné době v klinické praxi chybí účinná opatření k regulaci časného zánětu a imunitní odpovědi u akutní pankreatitidy. V posledních letech studie ukázaly, že nervový, endokrinní a imunitní systém mohou vzájemně interagovat, vyvíjet vzájemná omezení a hrát důležitou roli v reakci na zánětlivý stres6. Hrudní epidurální anestezie (TEA) je běžně používaná metoda nervové blokády v anestezii. Zahrnuje injekci lokálních anestetik do epidurálního prostoru, aby se zablokovaly nervové kořeny, což má za následek paralýzu inervované oblasti. TEA je široce používán k léčbě pooperační bolesti při hrudních a břišních operacích. U pacientů s akutní pankreatitidou (AP) může TEA blokovat přenosovou cestu viscerálních senzorických vláken pankreatické bolesti do mozku, čímž snižuje bolest a stresovou reakci pacienta způsobenou bolestí a zmírňuje pacientovo utrpení. Nízké koncentrace lokálních anestetik mohou účinně blokovat sympatické nervy odpovídající segmentu snížením napětí sympatických nervů, rozšířením malých tepen v odpovídajícím segmentu a zlepšením průtoku krve a mikrocirkulace v zablokované oblasti. Experimentální studie na zvířatech potvrdily, že TEA blokádou abdominálních sympatických nervů zvyšuje arteriální průtok krve a žilní kapacitu, zlepšuje pankreatickou perfuzní insuficienci způsobenou AP a zmírňuje metabolickou acidózu. Současně může TEA potlačit sekreci katecholaminů během stresového stavu akutní pankreatitidy, snížit uvolňování zánětlivých mediátorů a tím inhibovat zánětlivou odpověď. Kromě toho nadměrné uvolňování časných zánětlivých faktorů u akutní pankreatitidy (AP) a ischemicko-reperfuzního poškození, kromě jiných faktorů, vede k uvolňování střevních bakteriálních endotoxinů do krevního řečiště. To spouští prudké uvolňování prozánětlivých cytokinů, jako je IL-1β a IL-18, což dále zhoršuje poškození střevní slizniční bariéry. Následně tato nerovnováha v mikroekologickém prostředí způsobuje edém střevní sliznice, erozi a iniciuje začarovaný kruh systémové zánětlivé reakce vedoucí k multiorgánovému poškození a dysfunkci. Tento cyklus významně přispívá k vysoké míře úmrtnosti a invalidity spojené s těžkou akutní pankreatitidou. TEA selektivně blokuje eferentní sympatická nervová vlákna v hrudním a břišním segmentu, čímž nepřímo zvyšuje aktivitu vagového nervu. To podporuje gastrointestinální motilitu, zlepšuje prokrvení střev, zpomaluje progresi akutní střevní ischemie a zabraňuje translokaci střevních bakterií a endotoxinů přes střevní sliznici. Dřívější experimenty našeho týmu na zvířatech dále potvrdily, že TEA zlepšuje střevní zánět u myší s pankreatitidou. Toto zlepšení se vyznačuje významným snížením koncentrací zánětlivých cytokinů, jako je IL-lp a TNF-a. Kromě toho je pozorována změna střevní mikrobioty, charakterizovaná zvýšením podílu prospěšných bakterií. Na základě těchto zjištění se spekuluje, že TEA tím, že snižuje uvolňování katecholaminů a snižuje aktivitu sympatiku, účinně zmírňuje zánětlivé a stresové reakce u pacientů s pankreatitidou. Kromě toho TEA rozšiřuje malé tepny v zablokovaných segmentech, čímž zlepšuje průtok krve a mikrocirkulaci v postižené oblasti. Nepřímo TEA zvyšuje aktivitu vagového nervu, což následně zpomaluje progresi střevní ischemie a následně snižuje dopad „druhého zásahu“ způsobeného translokací střevních bakterií a endotoxinů do krevního řečiště, což zhoršuje akutní pankreatitidu. Přes tyto slibné výsledky zůstávají klinická data o účinnosti TEA u akutní pankreatitidy nedostatečná. Přesné mechanismy, kterými TEA ovlivňuje progresi a závažnost akutní pankreatitidy, navíc ještě nebyly plně objasněny.

V klinické praxi se při epidurální blokádě často používají nízkokoncentrační lokální anestetika kombinovaná s opioidy. Hydromorfon, polosyntetický silný opioid, při perispinálním podání nejen zesiluje analgetické účinky, ale také vykazuje vynikající vazodilatační vlastnosti ve srovnání s jinými opioidy, jako je epidurální morfin a fentanyl. To má zvláštní klinický význam pro zlepšení pankreatické mikrocirkulace u pacientů s akutní pankreatitidou (AP).

V této studii výzkumníci navrhují použití ropivakainu v kombinaci s hydromorfonem pro TEA. Naším cílem je analyzovat zánětlivou odpověď a klinickou účinnost u pacientů s akutní pankreatitidou po časné aplikaci TEA a objasnit její ochranné mechanismy.