A aplicação de analgesia peridural torácica em pacientes com pancreatite aguda

A pancreatite aguda (PA) é uma das doenças mais comuns do aparelho digestivo, com sua incidência aumentando a cada ano. 15% -25% dos pacientes desenvolverão pancreatite aguda grave (SAP), caracterizada por necrose e infecção do pâncreas e tecidos adjacentes, conforme os investigadores como síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS), com uma taxa de mortalidade de até 17%. Isto representa uma séria ameaça à saúde pública e também impõe um pesado fardo aos recursos médicos. Melhorar ainda mais o nível de tratamento da pancreatite aguda (especialmente nos casos graves) é um problema urgente que precisa de ser resolvido.

A pancreatite aguda é uma doença sistêmica. Nos estágios iniciais de início, juntamente com a inflamação local no pâncreas, há liberação de um grande número de mediadores inflamatórios, levando à síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS). Posteriormente, isso pode afetar vários sistemas, incluindo os sistemas respiratório, circulatório, urinário, digestivo e nervoso, com casos graves levando à síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS). A necrose e infecção do pâncreas e tecidos adjacentes podem levar a uma série de complicações locais e sistêmicas. Foi confirmado que necrose, infecção e disfunção orgânica são as principais razões para o mau prognóstico da pancreatite. Durante a fase aguda da pancreatite, as células inflamatórias sistêmicas tornam-se excessivamente ativadas e liberam grandes quantidades de citocinas, desencadeando uma reação em cascata de mediadores inflamatórios, levando à síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e subsequentemente induzindo a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS). A libertação de factores inflamatórios também provoca danos na barreira da mucosa intestinal, permitindo que substâncias ou bactérias nocivas passem através da barreira da mucosa intestinal danificada para a corrente sanguínea ou invadam outros órgãos fora do intestino, exacerbando ainda mais o desenvolvimento de pancreatite aguda. Após a fase inicial de inflamação aguda e subsequente translocação de bactérias intestinais e endotoxinas para a corrente sanguínea, criando um “segundo golpe”, a taxa de mortalidade da pancreatite pode atingir 10-24%.

Atualmente, faltam medidas eficazes na prática clínica para regular a inflamação precoce e a resposta imunológica na pancreatite aguda. Nos últimos anos, estudos demonstraram que os sistemas nervoso, endócrino e imunológico podem interagir entre si, exercendo restrições mútuas e desempenhando papéis importantes na resposta ao estresse inflamatório6. A anestesia peridural torácica (TEA) é um método comumente usado de bloqueio nervoso em anestesia. Envolve a injeção de anestésicos locais no espaço epidural para bloquear as raízes nervosas, resultando em paralisia da área inervada. O TEA é amplamente utilizado no tratamento da dor pós-operatória em cirurgias torácicas e abdominais. Em pacientes com pancreatite aguda (PA), o TEA pode bloquear a via de transmissão das fibras sensoriais viscerais da dor pancreática para o cérebro, reduzindo assim a dor do paciente e a resposta ao estresse causada pela dor e aliviando o sofrimento do paciente. Baixas concentrações de anestésicos locais podem bloquear efetivamente os nervos simpáticos correspondentes ao segmento, reduzindo a tensão nervosa simpática, dilatando pequenas artérias no segmento correspondente e melhorando o fluxo sanguíneo e a microcirculação na área bloqueada. Estudos experimentais em animais confirmaram que o TEA, ao bloquear os nervos simpáticos abdominais, aumenta o fluxo sanguíneo arterial e a capacidade venosa, melhora a insuficiência de perfusão pancreática causada pela PA e alivia a acidose metabólica. Simultaneamente, o TEA pode suprimir a secreção de catecolaminas durante o estado de estresse da pancreatite aguda, reduzindo a liberação de mediadores inflamatórios e, assim, inibindo a resposta inflamatória. Além disso, a liberação excessiva de fatores inflamatórios precoces na pancreatite aguda (PA) e na lesão de isquemia-reperfusão, entre outros fatores, leva à liberação de endotoxinas bacterianas intestinais na corrente sanguínea. Isto desencadeia uma liberação repentina de citocinas pró-inflamatórias, como IL-1β e IL-18, o que agrava ainda mais os danos à barreira da mucosa intestinal. Consequentemente, esse desequilíbrio no ambiente microecológico causa edema e erosão da mucosa intestinal e inicia um ciclo vicioso de resposta inflamatória sistêmica, levando a danos e disfunções em múltiplos órgãos. Este ciclo contribui significativamente para as altas taxas de mortalidade e incapacidade associadas à pancreatite aguda grave. O TEA bloqueia seletivamente as fibras nervosas simpáticas eferentes nos segmentos torácico e abdominal, aumentando indiretamente a atividade do nervo vagal. Isto promove a motilidade gastrointestinal, melhora a circulação sanguínea intestinal, retarda a progressão da isquemia intestinal aguda e evita a translocação de bactérias intestinais e endotoxinas através da mucosa intestinal. Os experimentos anteriores da nossa equipe em animais confirmaram ainda que o TEA melhora a inflamação intestinal em camundongos com pancreatite. Essa melhora é marcada por uma redução significativa nas concentrações de citocinas inflamatórias como IL-1β e TNF-α. Além disso, observa-se uma alteração na microbiota intestinal, caracterizada por um aumento na proporção de bactérias benéficas. Com base nessas descobertas, especula-se que o TEA, ao reduzir a liberação de catecolaminas e regular negativamente a atividade simpática, atenua efetivamente a inflamação e as respostas ao estresse em pacientes com pancreatite. Além disso, o TEA dilata pequenas artérias em segmentos bloqueados, melhorando assim o fluxo sanguíneo e a microcirculação na área afetada. Indiretamente, o TEA aumenta a atividade do nervo vagal, que por sua vez retarda a progressão da isquemia intestinal, reduzindo consequentemente o impacto do “segundo golpe” causado pela translocação de bactérias intestinais e endotoxinas para a corrente sanguínea, o que agrava a pancreatite aguda. Apesar destes resultados promissores, os dados clínicos sobre a eficácia do TEA na pancreatite aguda permanecem insuficientes. Além disso, os mecanismos precisos pelos quais o TEA influencia a progressão e a gravidade da pancreatite aguda ainda não foram totalmente elucidados.

Na prática clínica, o bloqueio peridural frequentemente emprega anestésicos locais de baixa concentração combinados com medicamentos opioides. A hidromorfona, um opioide potente semissintético, quando administrado por via periespinhal, não apenas aumenta os efeitos analgésicos, mas também exibe propriedades vasodilatadoras superiores em comparação com outros opioides, como morfina epidural e fentanil. Isto tem um significado clínico particular na melhoria da microcirculação pancreática em pacientes com pancreatite aguda (PA).

Neste estudo, os investigadores propõem o emprego de ropivacaína em combinação com hidromorfona para TEA. Nosso objetivo é analisar a resposta inflamatória e a eficácia clínica em pacientes com pancreatite aguda após aplicação precoce de TEA e elucidar seus mecanismos de proteção.