肺門部胆管癌に対する陽子線治療と肝移植の併用療法の評価 (EMPHATIC)

リンパ節郭清を伴う肝臓および胆管の切除は、肝門部胆管癌患者の標準治療です。 残念ながら、がんの範囲や背景に原発性硬化性胆管炎（PSC）があるなどのさまざまな理由により、切除が可能なのは少数の患者のみです。 PSC の背景を持つ患者にとって、肝移植は潜在的な治療法であり、最近英国で肝移植の委託試験的サービス評価の適応として承認されました。

最近まで、肝門部胆管癌に対する肝移植の利用は米国のいくつかの施設に限定されていました。 メイヨークリニックとネブラスカ州からの最初の出版物、および他のセンターからの最近の経験は、肝移植の恩恵を受ける可能性が高い患者を特定するための厳密な選択プロトコルを裏付けています。 2000 年に、19 人の患者が移植前術前補助療法プロトコルに登録したメイヨー クリニックでの最初の経験が発表されました。 11人の患者がその後肝移植を受けた。 長期追跡調査（中央値44か月）を受けた8人のうち、がん再発を発症したのは1人だけでした。 同様に、ネブラスカ州では 11 人の患者が術前化学放射線療法後に肝移植を受けた長期にわたる患者の経験が 2002 年に発表されました。 11 人の患者のうち 5 人は、中央値 7.5 年の追跡調査で生存し、無病でした。

最新の経験は、Mayo プロトコルの採用に基づいています。 一般に、包含基準は、優勢な狭窄または腫瘍が 3cm 未満である早期がん患者を定義します。 リンパ節転移の部位を含む肝内および肝外疾患は選択の対象となりません。 物議を醸しているが、ほとんどの施設では組織学や細胞学は胆管癌の診断に必須とは考えられていなかった。 Ca 19.9 が 100 を超える上昇、蛍光 In Situ ハイブリダイゼーション (FISH) ポリソミー 9p21、または優性狭窄の存在下での腫瘍塊が登録には十分であると考えられました。 以前の経腹膜生検（の試み）は、腫瘍播種のリスク増加の懸念に基づくもう1つの除外基準でした。 術前補助療法には、体外照射療法 (EBRT) と同時化学療法 (化学増感) が含まれ、その後可能な限り小線源療法が続きます。 その後、患者は再病期分類され、移植時まで全身化学療法を受け続けます。

最近のレビューでは、2000 年から 2019 年までのすべての研究が調査されました。 428 人の患者を対象とした 20 件の研究が分析の対象となりました。 術前補助療法を行わなかった肝移植後の 1 年、3 年、および 5 年の全生存率を総合すると (n=156) 71.2% でした。 移植前に術前補助療法を受けた患者(n=272)では、生存率は1年、3年、5年でそれぞれ82.8%に改善した。

がんの再発率は、術前補助療法を受けなかった患者では51.7%だったのに対し、術前補助療法を受けた患者では24.1%でした。 20の研究のうち4つだけが、細胞診で腺癌または悪性/疑わしい細胞の移植前の組織学的確認を報告しました。 術前補助療法を使用しなかった研究からの肝臓外植片の98%で悪性腫瘍が確認されたのに対し、術前補助療法を受けた肝臓外植片では50.5%であった。 悪性腫瘍が見つからなかった患者は、術前補助療法に対して完全な病理学的反応があったと推定されます (術前補助療法後の約 50%)。 バックグラウンドPSCを有する患者は、新規がんを有する患者と比較して良好な転帰を示した。

ECIP 内での評価試運転研究の研究設計と開発:

倫理的に許容される対照群がないため、切除不能な胆管癌患者を対象とした研究であるEMPHATICをランダム化対照試験（RCT）として計画することは不可能である。 RCT では、理論的対照群の患者には、移植が提供されないか、移植前の術前補助療法が提供されません。 上記で要約した公開文献に基づくと、そのような対照群の患者に予想される有害な転帰は正当化されるとは考えられません。

移植前に腫瘍を制御するには術前補助療法が必要です。 上述の Mayo プロトコルでは、患者は体外照射 (化学) 放射線療法、続いて小線源療法を受け、その後移植時まで化学療法を受けました。 残念ながら、英国では小線源治療サービスは実行可能な選択肢とは見なされなかったため、メイヨープロトコルは実現不可能でした。

陽子線放射線療法 (PBT) は、光子 EBRT 技術や侵襲的技術 (例: 小線源療法）。 光子 EBRT 技術と比較して、PBT は高度に原体放射線治療を提供し、体内積算線量が大幅に減少し、出射ビームがありません。 毒性プロファイルの改善と関連すると予想されます。