Hilar 담관암종에 대한 결합 양식 양성자 및 간 이식의 평가 (EMPHATIC)

림프절 절제술을 통한 간 및 담관 절제술은 문맥 담관암종 환자의 치료 표준입니다. 불행하게도 절제술은 암의 정도나 배경 원발성 경화성 담관염(PSC)의 존재 등 여러 이유로 인해 소수의 환자에게만 가능합니다. PSC 배경을 가진 환자의 경우 간 이식은 잠재적인 치료법이며 최근 영국에서 간 이식에 대한 위탁 파일럿 서비스 평가의 적응증으로 승인되었습니다.

최근까지 폐문 담관암종에 대한 간 이식의 사용은 미국의 몇몇 센터에만 국한되었습니다. Mayo Clinic과 Nebraska의 초기 출판물과 다른 센터의 최근 경험은 간 이식으로 혜택을 받을 가능성이 있는 환자를 식별하기 위한 엄격한 선택 프로토콜을 뒷받침합니다. 2000년에 19명의 환자가 이식 전 신보조 요법 프로토콜에 등록한 Mayo Clinic의 초기 경험이 발표되었습니다. 11명의 환자는 이후 간 이식을 받았습니다. 장기간 추적 조사한 8명(중앙값 44개월) 중 단 한 명의 환자에서만 암이 재발했습니다. 마찬가지로 네브래스카에서 신보강 화학방사선요법 후 간 이식을 받은 11명의 환자에 대한 장기간의 경험이 2002년에 발표되었습니다. 11명의 환자 중 5명은 평균 7.5년의 추적 기간 동안 생존했고 질병이 없었습니다.

가장 최근의 경험은 Mayo 프로토콜 채택을 기반으로 합니다. 일반적으로 포함 기준은 우세 협착이나 종양 크기가 3cm 미만인 초기 암 환자를 정의합니다. 결절 전이 부위를 포함한 간내 및 간외 질환은 선택을 배제합니다. 논란의 여지가 있지만, 조직학이나 세포학은 대부분의 센터에서 담관암종 진단에 필수적인 것으로 간주되지 않습니다. 100보다 높은 Ca 19.9, FISH(Fluorescent In Situ Hybridization) 다염색체 9p21 또는 우성 협착이 있는 종양 덩어리는 등록에 충분한 것으로 간주되었습니다. 이전(시도) 경복막 생검은 종양 전파 위험 증가에 대한 우려를 바탕으로 한 또 다른 제외 기준이었습니다. 신보강 요법에는 동시 화학요법(화학 감작)과 함께 외부 빔 방사선 요법(EBRT)이 포함되었으며, 가능할 때마다 근접 치료가 이어졌습니다. 그런 다음 환자의 병기를 다시 조정하고 이식 시점까지 전신 화학요법을 계속 시행했습니다.

최근 검토에서는 2000년부터 2019년까지의 모든 연구를 조사했습니다. 428명의 환자를 대상으로 한 20개의 연구가 분석에 적합했습니다. 신보강 요법 없이 간 이식을 받은 후 통합된 1년, 3년, 5년 전체 생존율(n=156)은 71.2%였습니다. 이식 전 신보강 요법을 받은 환자(n=272)의 경우 생존율은 각각 1년, 3년, 5년에 82.8%로 향상되었습니다.

암 재발률은 선행요법을 받은 환자의 24.1%에 비해 선행요법을 받지 않은 환자의 경우 51.7%로 나타났다. 20개 연구 중 4개 연구에서만 세포학에서 선암종 또는 악성/의심스러운 세포에 대한 이식 전 조직학적 확인이 보고되었습니다. 신보조 요법을 사용하지 않은 연구에서 간 체외이식편의 98%에서 악성 종양이 확인된 반면, 신보조 요법을 받은 연구에서는 50.5%가 악성 종양으로 확인되었습니다. 악성 종양이 발견되지 않은 환자는 신보조 요법에 대해 완전한 병리학적 반응을 보인 것으로 추정됩니다(신보조 요법 후 약 50%). 배경 PSC 환자는 신규 암 환자에 비해 더 나은 결과를 보였습니다.

ECIP 내에서 평가 의뢰 연구의 연구 설계 및 개발:

절제 불가능한 담관암종 환자를 대상으로 한 연구인 EMPHATIC을 무작위 대조 시험(RCT)으로 설계하는 것은 윤리적으로 허용되는 대조군이 없기 때문에 불가능합니다. RCT에서 이론적 대조군의 환자에게는 이식이 제공되지 않거나 이식 전에 신보조 요법이 제공되지 않습니다. 위에 요약된 출판된 문헌에 따르면, 그러한 대조군에 속한 환자의 예상되는 불리한 결과는 정당한 것으로 간주되지 않습니다.

이식 전 종양을 조절하려면 신보강 요법이 필요합니다. 위에서 설명한 Mayo 프로토콜에서 환자는 외부 빔 (화학) 방사선 치료를 받은 후 근접 치료를 받은 후 이식 시점까지 화학 요법을 받았습니다. 불행하게도 영국에서는 근접치료 서비스가 실행 가능한 옵션으로 간주되지 않았으므로 Mayo 프로토콜은 실행 가능하지 않습니다.

양성자빔 방사선요법(PBT)은 비침습적이기 때문에 신보강 요법을 전달하기 위한 최적의 기술을 제공하고 광자-EBRT 기술이나 침습적 기술(예: 근접치료). 광자-EBRT 기술과 비교하여 PBT는 신체 전체 선량이 크게 감소하고 출구 빔이 없는 등각 방사선 치료를 제공합니다. 이는 향상된 독성 프로파일과 연관될 것으로 예상됩니다.