小児市中肺炎の管理を改善する新しいツール - ToolCAP (ToolCAP)
ToolCAP: 小児市中肺炎の管理を改善する新しいツール
ToolCAP 研究の目的は、子供に肺感染症の症状があるときに超音波を使用して肺を観察することで、医師が安全に感染症の治療方法を改善できるかどうかを確認することです。 この研究では、医師がどの子供に抗生物質が必要かを判断する方法を改善することが可能かどうかも検討される予定だ。
- 子供が診療所/病院に行く最も一般的な理由は肺感染症です。
- 医師は通常、肺感染症のあるすべての子供に抗生物質を投与します。
- 肺感染症は、細菌またはウイルスという 2 つの異なる種類の細菌によって引き起こされる可能性があります。
- 抗生物質は細菌に対してのみ効果があり、ウイルスに対しては効果がありません。 ウイルスによって引き起こされる肺感染症は、体が自らウイルスと戦うため、抗生物質は必要ありません。
- 現在、多くの研究で、肺感染症を患っている小児のうち実際に抗生物質が必要なのは 4 人に 1 人だけで、残りはウイルス感染のみが症状を引き起こしていることが示されています。
- これは、4 人に 3 人の子供が、必要のないときに抗生物質を投与されていることを意味します。
- 抗生物質の過剰摂取は、糖尿病や喘息などの病気を引き起こす可能性があるため、子供に問題を引き起こす可能性があります。
- 現在、あまりにも多くの人が抗生物質を過剰に使用しているため、専門家は細菌が耐性（抗生物質よりも強力）になり始めているのではないかと心配し始めています。
- 肺の超音波検査は、肺を安全に検査して感染症の有無を確認する方法と考えられており、医師が誰に抗生物質が必要かをより適切に判断するのに役立つ可能性があります。
この研究には、肺感染症で来院した生後2か月から12歳までの小児が含まれています。 体調が非常に悪い子供、またはすでに 2 日間抗生物質による治療を受けている子供は研究に参加することができません。
調査の概要
詳細な説明
2019年には、下気道感染症（LRTI）により世界中で260万人が死亡し、全体の死因の第4位となった。 この統計は世界的なものですが、その影響は資源が乏しい環境と子どもに集中しており、肺炎は世界中の子どもの感染性による死因の中で最大となっています。
LRTI（肺炎を含む）は、病気の子供が急性外来治療を受ける最も一般的な理由であり、現在のベストプラクティス肺炎管理ガイドラインでは、すべてのケースに抗生物質の投与を受けることが推奨されています。 これは、抗生物質へのアクセスを提供することが公衆衛生プログラムの主要な目標であった 1990 年代に初めて開発された、世界保健機関 (WHO) の小児感染症統合管理 (IMCI) ガイドラインに基づいています。 現在、抗生物質はサハラ以南アフリカ (SSA) のほとんどの国で簡単に入手でき、抗生物質の過剰処方が公衆衛生上の危機となっています。 IMCI ガイドラインは 2014 年に再検討されましたが、IMCI アプローチに追加の診断検査を含める証拠が不足しているため、依然として臨床徴候 (咳、呼吸数、肋骨吸込みの低下) のみに基づく推定治療に依存しています。 しかし、臨床的特徴では、細菌感染および合併症と、一般的な自然治癒力のあるウイルス感染とを区別するのが不十分です。 さらに、最近の証拠によると、微生物学、胸部X線検査（CXR）、臨床転帰を参照基準として組み合わせたSSAにおける細菌性呼吸器感染症の発生率は、初発患者で2～4％、23.3～31.6％と低いと推定されています。 %は二次、ケアです。 したがって、現在のガイドラインで LRTI の小児に推奨されている抗生物質の 10 コースのうち約 9 コースは不必要であると推定されています。
細菌の抗菌薬耐性（AMR）は、2019年の127万人の死亡の原因であり、SSAで最も負担が大きいため、懸念が高まっています。マラリアとHIVを合わせた死者数とほぼ同じ数だ。 不適切かつ過剰な抗生物質の処方は、細菌性 AMR の主な原因の 1 つです。 SSA では、病気の子供の 50% 以上が医療施設を訪れた際に抗生物質を受けていますが、その抗生物質の 80 ～ 90% は外来レベルで処方されており、そのほとんどが不適切であると考えられています。 抗生物質の不適切な使用のほとんどは、上で概説したように組織的な過剰処方による呼吸器感染症で発生します。 抗生物質の使用とAMRは今後数年間で増加すると予測されており、緊急の対策が必要であることが示されています。 したがって、WHOはAMRを「今日の世界の健康、食糧安全保障、開発に対する最大の脅威の1つ」であると宣言しました。 SSA のプライマリケア現場における小児感染症に対する抗生物質の管理を改善するための効果的な解決策は依然として不足していますが、診断および管理プロセスの改善が不可欠であることはよく知られています。
抗生物質を必要とする少数の子供を安全に特定するためのより効果的なツールがないため、リソースが少ない環境の最前線の臨床医はほぼすべての子供に抗生物質を処方し、上記の過剰使用を促進し、局所的なAMRを煽り、同時にウイルス性肺炎の症例を大幅に過剰治療しています。 集団レベルでの AMR のリスクに加えて、抗生物質の処方を減らすことも個々の患者にとって重要です。 人生の早い段階での抗生物質への曝露は、喘息、アレルギー性鼻炎、アトピー性皮膚炎、自己免疫疾患、肥満、神経発達障害などの健康状態のリスク増加と関連しています。 したがって、抗生物質療法の恩恵を受ける肺炎の小児をより適切に特定するためにIMCIの診断基準を改善することは、WHOの研究の優先事項となっている。
それ以来、低中所得国における診断経路を改善し、抗菌薬処方の適切性を改善するために、いくつかのツールが提案されています（現在、診断開発のさまざまな段階にあります）。 これらには、ポイントオブケア C 反応性タンパク質 (CRP)、プロカルシトニン (PCT)、包括的な電子意思決定支援アルゴリズム、確立されたテクノロジーのより新しいアプリケーションの使用が含まれます。 そのような技術の 2 つは、肺超音波 (LUS) と肺聴診 (LAusc) です。 LUS は確立された、ほぼ消耗品を使用しない、非侵襲的なポイントオブケア呼吸器検査です。 LUS は聴診器ほど普及していませんが、ポータブルで手頃な価格の新しい超音波オンチップ設計で、モバイル デバイスに接続可能であり、追加の費用、時間、放射線治療を必要とせずに標準的な臨床検査に統合できる可能性があります。専門家の相談。 これらのポータブル超音波装置は規制当局の承認を取得しており、SSA 全体の医療で使用されています。 これは、肺炎における肺硬化を効果的に検出する能力を示す証拠の増加と相まって、最前線の臨床医にとってますます魅力的なツールとなっています。この手法は、多くのリソースが必要な環境で呼吸器感染症の小児の外来患者管理においてすでに確立された実践となっており、SSA においても着実に人気が高まっています。
多くの研究で、肺炎の診断に関して LUS と CXR および/またはコンピューター断層撮影 (CT) が比較されています。 成人肺炎患者362人を対象とした欧州の多施設共同試験では、専門医が実施したLUSとCXR、場合によってはCTによる肺炎の診断を比較した。 著者らは、感度 93.4% (95% 信頼区間 (CI) 89.2-96.3%) を報告しました。 特異度は 97.7% (95%CI 89.2-99.6%) でした。 小児を対象としたほとんどの研究（主に高所得国と三次医療環境で実施）では、参照標準としてCXR、CT、または磁気共鳴画像法（MRI）のいずれかを使用し、LUSとCXRを比較した場合、高い診断精度が見出されています。分析の結果、全体の感度は 95% (91 ～ 97%)、特異度は 96% (90 ～ 99%) であることが示唆されました。 少数の研究では、硬化の病因の特定を支援するために LUS を使用して調査が行われています。 これらはウイルス感染と細菌感染を区別できる可能性を示していますが、使用された参照標準は鼻咽頭スワブの保菌数、臨床症候群、およびその他の臨床的に利用可能なデータでした。 したがって、この研究の注目すべき限界は、微生物学的に確認された診断が欠如しており、LUS の識別能力について決定的な声明を出すことが困難であることでした。 小児肺炎におけるこの信頼できる参照基準の欠如は、十分に文書化された課題であり、最も顕著に議論されているのは小児健康のための肺炎病因研究（PERCH）研究であり、そのため病因に焦点を当てた診断精度研究の価値を制限している。 LMIC の小児の肺硬化を検出するための LUS の使用に関する最初の研究は、ネパール、ペルー、エジプトで見られるように有望であるが、範囲と状況が限られたままであり、LUS 支援診断が肺硬化に及ぼす臨床的影響についての証拠はない。特にプライマリケア環境における抗菌薬の使用または健康への影響。 これは、観察的な診断精度研究ではなく、介入研究を通じて治療結果の実際の変化を評価するために、ケアに組み込まれた LUS の評価の重要性を強調しています。
小児の肺結核 (TB) の診断における LUS の可能性を評価する研究も同様に限られています。 リソースが少ない環境では小児結核の診断が依然として大きな課題となっており、多くの症例が未だに診断も治療もされていない。この問題は、CXR の有無にかかわらず、実用的な結核治療決定アルゴリズムの開発を通じて対処されている。 これらの治療決定アルゴリズムは現在、小児および青少年の結核管理に関する WHO ガイドラインに付属する運用ハンドブックに組み込まれています。 ただし、これらの結核治療決定アルゴリズムの文脈における代替診断手段としての LUS の潜在的な役割については、さらなる証拠が必要です。
初心者の医療従事者による SSA での LUS の操作性に関して、南スーダンとバングラデシュの両方で証明されているように、LUS のパフォーマンス証拠は、最小限のトレーニングで画像/ビデオをキャプチャし、高い診断品質を達成することが可能であることを示していますが、研究現場以外の診断の品質については懸念が残っています。 。 画像取得は別として、解釈とユーザー間のバイアスが依然として最大の懸念事項ですが、このため、客観的なコンピューター支援パターン検出による自動解釈の優れた候補となっています。 ローザンヌ高等専門学校 (EPFL) の協力チームは、ディープラーニングを使用して、スイスのコホートで優れた予備結果を発見し、リスク層別化の専門家評価と一致し、それを上回る成績を収めました (受信者動作特性曲線下面積 (AUROC) >80%)。 COVID-19 肺炎の診断 (AUROC >90%) (未発表データ)。
LUS と同様、LAsuc も新しい方法で適用される確立されたツールです。 小児肺炎に対する LAusc の可能性に関する証拠は限られていますが、他の呼吸音の予測能力に関する予備的な証拠がいくつか出てきています。たとえば、深層学習のアプリケーションにより、モバイル アプリケーションで収集された呼吸音と咳の音から診断を予測することができ、その AUC は約 80% でした。 別のグループは、新型コロナウイルス感染症の咳を他の病状や健康な患者から区別する際に95％を超える感度と特異度を達成した。 南アフリカで行われた研究では、培養で確認された結核患者33名と健康な対照者が対象となり、診断精度は75％であることが判明した。 しかし、これは結核と非結核性肺炎を区別するというより差し迫った問題にはあまり役に立ちません。 これらは非常に有望な結果ではあるが、結核流行地域ではそのような試験は実施されておらず、特に肺炎または結核の検出におけるLAuscの特異性が疑問視されている。 また、AI を活用した LAusc デバイスを臨床現場で使用することに対する規制当局の承認もまだありません。
したがって、この研究は、政策と実践に変換するための重要な証拠のギャップに対処することにより、IMCI 臨床肺炎の日常的な管理に LUS を導入できるようにすることを目指しています。これには、健康転帰に対する考えられる影響に関する証拠の生成が含まれます。に基づいた管理ガイドラインは、抗生物質治療から最も恩恵を受ける子供たちをより適切に特定し、健康結果を損なうことなく抗生物質の過剰使用を減らすことができるでしょうか?
参加研究施設のERまたは外来部門（OPD）を受診するすべての小児患者（生後60日以上～12歳）は、日常診療に従ってトリアージされる。 研究スタッフは、すべての来院患者をスクリーニングし、すべての対象基準を満たす患者に対して連続的な患者募集を行います。 トリアージで重篤な疾患の兆候または WHO IMCI 危険兆候を示している (したがって除外基準を満たす) 患者は、地域の方針に従って直ちに治療医師に紹介されます。
組み入れ基準を満たす患者については、研究に組み込む前に、インフォームドコンセントフォームを読み、情報に基づいた決定を下すための十分な時間が患者/両親/介護者に与えられます。 対象となる情報には、研究の性質、目的、関連する手順、予想される期間、潜在的なリスクと利点、およびそれに伴う不快感が含まれます。
研究の種類
入学 (推定)
段階
- 適用できない
連絡先と場所
研究連絡先
- 名前：Kristina Keitel, MD, PhD
- 電話番号：+41763432520
- メール：Kristina.Keitel@witshealth.co.za
研究連絡先のバックアップ
- 名前：Jacques du Toit, MD
- 電話番号：+27636874914
- メール：jacques.dutoit1@wits.ac.za
研究場所
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Dakar、セネガル、10700
- 募集
- Université Cheikh Anta Diop
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コンタクト：
- Papa Moctar Faye, MD, PhD
- 電話番号：+221 78 494 62 15
- メール：papamoctar.faye@ucad.edu.sn
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主任研究者：
- Papa Moctar Faye, MD, PhD
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Dakar、セネガル、25755
- 募集
- Centre National Hospitalier d'Enfants Albert Royer
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コンタクト：
- Professor of Pediatrics
- 電話番号：00221776378952
- メール：papamoctar.faye@ucad.edu.sn
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コンタクト：
- Professor of Psychiatry & Epidemiology, 00221775923706
- メール：jeanaugustinndiegane.tine@ucad.edu.sn
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主任研究者：
- Papa Moctar Faye, MD
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Dakar、セネガル、PG2RJH6
- 募集
- Centre De Santé Gaspard Kamara
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コンタクト：
- Professor of Psychiatry & Epidemiology, MD
- 電話番号：00221775923706
- メール：jeanaugustindiegane.tine@ucad.edu.sn
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コンタクト：
- Mame Awa Pediatric Physician
- メール：mameawa1231@gmail.com
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副調査官：
- Jean Augustin Diegane Tine
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Dar Es Salaam、タンザニア
- 募集
- Muhimbili University of Health and Allied Sciences
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コンタクト：
- Karim P Manji, MD, PhD
- 電話番号：+255 22 215 1596
- メール：kpmanji@gmail.com
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主任研究者：
- Karim P Manji, MD, PhD
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コンタクト：
- Fatimah Dhalla, BSc
- 電話番号：255687908370
- メール：fatimahdhalla1@gmail.com
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Morogoro
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Ifakara、Morogoro、タンザニア
- まだ募集していません
- Ifakara Health Institute
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コンタクト：
- Honorati Masanja, MD, PhD
- 電話番号：+255222774756
- メール：hmasanja@ihi.or.tz
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コンタクト：
- Grace Mhalu
- 電話番号：+255222774756
- メール：gmhalu@ihi.or.tz
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主任研究者：
- Honorati Masanja, MD, PhD
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Mbombela、南アフリカ、1245
- 募集
- Themba Hospital
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主任研究者：
- Jacques du Toit, MD
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コンタクト：
- Justin Wakeford, MD
- 電話番号：27734845041
- メール：justin.wakeford@wits.ac.za
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Cape Town
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Parow、Cape Town、南アフリカ
- 募集
- Desmond Tutu TB Centre, Department of Paediatrics and Child Health, Stellenbosch University
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コンタクト：
- Megan Palmer, MBChB, FCPaeds, MMed
- 電話番号：+27 21 938 9755
- メール：meganpalmer@sun.ac.za
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主任研究者：
- Megan Palmer, MBChB, FCPaeds, MMed
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Johannesburg
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Parktown、Johannesburg、南アフリカ、2193
- 募集
- University of Witwatersrand, MRC/Wits Rural Public Health and Health Transitions Research Unit
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コンタクト：
- Jacques du Toit, MD
- 電話番号：+27 636874914
- メール：jacques.dutoit1@wits.ac.za
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主任研究者：
- Jacques du Toit, MD
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Mpumalanga
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Acornhoek、Mpumalanga、南アフリカ、1375
- 募集
- Tintswalo Hospital
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主任研究者：
- Jacques du Toit, MD
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コンタクト：
- Senior Pediatrician
- 電話番号：27636874914
- メール：jacques.dutoit1@wits.ac.za
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コンタクト：
- Justin Wakeford
- メール：justin.wakeford@wits.ac.za
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参加基準
適格基準
就学可能な年齢
- 子
健康ボランティアの受け入れ
説明
包含基準:
- 咳または呼吸困難、および、
- 以下のいずれか:
速い呼吸 (頻呼吸) > 50/分 (2～12 か月) > 40/分 (1～<5 歳) > 25/分 (5～12 歳) または胸壁下部の引き込み
除外基準:
- -治療を受けた下気道感染症（初発疾患/非急性）の再来院/フォローアップのために来院している、または過去28日以内に研究に登録されている。
- 登録時に48時間以上抗生物質による治療を受けている。
- WHO IMCI の危険信号 (飲酒/授乳不能、すべてを嘔吐、この病気によるけいれん、嗜眠/意識不明)。
- 黄疸の存在。
- 酸素飽和度（SpO2）が 88% 未満の低酸素血症
- 酸素飽和度 (SpO2) <90% (または国固有の/高度調整された閾値) i) 重度の呼吸困難の兆候がある (鼻のフレア、うめき声など)、または ii) 生後 6 か月未満の小児
- 非侵襲的な換気補助（つまり、高流量、二段階気道陽圧（BiPAP）および持続気道陽圧（CPAP））が必要な場合
- 重度の肺炎または異常な病因による肺炎のリスク増加に関連する基礎疾患（地域のガイドラインに従って抗生物質を必要とするWHOの急性栄養失調、重度の免疫不全など）
- i) 生後 12 か月未満の HIV 陽性参加者。または ii) この病気のために入院が必要である。または iii) 治療がコントロールされていないことがわかっている（過去 6 か月間で VL >1000c/ml が記録されている）
- 介護者が登録時に不在であるか、インフォームドコンセントを提供することに消極的である。
研究計画
研究はどのように設計されていますか？
デザインの詳細
- 主な目的：支持療法
- 割り当て：ランダム化
- 介入モデル：並列代入
- マスキング：独身
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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アクティブコンパレータ：日常ケアグループ
このグループは通常の日常ケアを受けています。
介入はありません。
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SOC 抗生物質治療
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実験的：介入グループ
参加者は肺の超音波検査を受け、超音波画像やビデオを専門家が精査し、抗生物質を使用すべきかどうかについてアドバイスを受けます。 これは、このグループでは、超音波検査で抗生物質の必要がないことが示された場合、参加者に抗生物質が投与されない可能性があることを意味します。 |
ポータブル肺超音波検査
他の名前：
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この研究は何を測定していますか？
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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抗生物質治療を処方された子供の割合
時間枠：1日目
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1日目
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臨床的失敗を有する小児の割合
時間枠：8日目
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臨床失敗は、以下の基準に該当する場合の発症として定義されます。 1.
D8 の前後の任意の時点: *WHO IMCI の危険信号 (飲酒/授乳不能、すべてを嘔吐、この病気によるけいれん、無気力/意識喪失) * 新たなまたは悪化する重度の呼吸困難 (うめき声、うなずき、重度の胸の引っ込みなど) * D1 での主訴の悪化に関連する二次入院 (入院または外来通院からの退院後に発生する入院として定義される) * ケアレベルの変更 (例: ケアレベルの変更)
集中治療室への入院、より高いレベルの治療への転送） * 呼吸補助の必要性（例：
高流量鼻カニューレ、CPAP) * 何らかの医学的原因による死亡 (例:
外傷を除く） ii．
D8 転帰評価時: * 病気の未解決/悪化に関する介護者からの報告
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8日目
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
|---|---|---|
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抗生物質治療を処方された子供の割合
時間枠：8日目
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8日目
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日常的な抗生物質治療に関連した副作用（アナフィラキシー反応、重度の下痢、または全身性の重度の発疹）の割合
時間枠：8日目
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8日目
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参加者の治癒率
時間枠：8日目
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治癒とは、介護者が報告した病気の回復と定義されます。
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8日目
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D1 に入院した患者の割合
時間枠：1日目
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1日目
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入院期間
時間枠：29日目
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29日目
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研究に関連しない診断検査（X線（CXR）、血液検査、尿検査、微生物学的検査を含む）を受けた患者の割合
時間枠：1日目
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1日目
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入院初日に入院患者に対して実施された検査の数
時間枠：8日目
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8日目
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あらゆる原因による死亡の割合
時間枠：29日目
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29日目
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8日目以降、何らかの理由で予定外の健康を求めるイベントや入院を経験した参加者の割合
時間枠：29日目
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29日目
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肺結核と診断される割合
時間枠：29日目
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29日目
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RSV細気管支炎と診断される割合
時間枠：29日目
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29日目
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細菌性肺炎が確定したと診断される割合
時間枠：29日目
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29日目
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胸腔内結核が確認された、未確認、または可能性の低い結核（TB）サブスタディに登録された小児の割合
時間枠：8週間
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8週間
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結核サブスタディに登録された小児の割合: * 除外基準 1 ～ 9 を満たし、RCT に登録されていない、または * RCT に登録され、最終的に結核疾患を患った臨床的失敗があると分類された小児
時間枠：8週間
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8週間
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結核サブスタディに登録された小児における結核と非結核疾患を区別するための肺超音波検査（LUS）（および実施されている場合は縦隔超音波検査（US））の能力
時間枠：8週間
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結核サブスタディに登録された小児のうち、LUS（実施されている場合は縦隔US）によって結核と非結核疾患が正しく区別された小児の割合として定義されます。
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8週間
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結核治療の状況における胸部 X 線 (CXR) およびコンピュータ支援検出 (CAD) と比較した LUS の診断精度 結核サブスタディに登録された小児の意思決定アルゴリズム
時間枠：8週間
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結核サブスタディに登録され、CXR と CAD で正しい診断を受けた小児の割合として定義されます。
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8週間
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結核サブスタディに登録されている小児における肺炎の現在のIMCIベースの管理ガイドラインにLUSを統合した場合の費用対効果
時間枠：8週間
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8週間
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協力者と研究者
スポンサー
協力者
捜査官
- スタディディレクター：Stephen Tollman, MD, PhD、University of the Witwatersrand, School of Public Health (WHC)
研究記録日
主要日程の研究
研究開始 (実際)
一次修了 (推定)
研究の完了 (推定)
試験登録日
最初に提出
QC基準を満たした最初の提出物
最初の投稿 (実際)
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (実際)
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
最終確認日
詳しくは
本研究に関する用語
キーワード
その他の研究ID番号
- 2023-01534
- Horizon Europe Regulation (その他の識別子：European & Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP))
個々の参加者データ (IPD) の計画
個々の参加者データ (IPD) を共有する予定はありますか?
IPD プランの説明
医薬品およびデバイス情報、研究文書
米国FDA規制医薬品の研究
米国FDA規制機器製品の研究
米国で製造され、米国から輸出された製品。
この情報は、Web サイト clinicaltrials.gov から変更なしで直接取得したものです。研究の詳細を変更、削除、または更新するリクエストがある場合は、register@clinicaltrials.gov。 までご連絡ください。 clinicaltrials.gov に変更が加えられるとすぐに、ウェブサイトでも自動的に更新されます。