ナイジェリアにおけるゼロ線量負担と予防接種率に対する需要側インセンティブ（DSI）の影響の評価

背景 予防接種は、ワクチンで予防可能な病気や死亡から子供たちを守るため、公衆衛生の重要な側面です。 しかし、世界保健機関と国連児童教育基金、WHO/ユニセフによる全国予防接種率推定値（WUENIC）のデータによると、2021年には世界中で約2,500万人の子どもが命を救うワクチンを受けられず、2019年と比較して600万人増加している。 。 この中には1,820万人のゼロ線量の子供たちが含まれており、そのうちの60％以上がナイジェリアを含む10カ国に住んでいます。 同じWUENICの報告書によると、ジフテリア・破傷風・百日咳（DTP3）の3回目の接種率も世界全体で2019年の86％から2021年には81％に低下し、2008年以来最低の水準となった。 この減少には、紛争や脆弱な状況の増加、誤った情報、2019年コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックによって引き起こされた混乱（サービスやサプライチェーンの混乱、パンデミック対応へのリソースの転用など）など、いくつかの要因が潜在的に寄与している可能性があることが特定されています。努力。 しかし、2022年のWUENICの結果は、ワクチン接種率が前年の低下から改善し始めていることを示している。

毎年、ナイジェリアに住む約 250 万人の子供が DTP1 を受けておらず、2020 年にはさらに 50 万人の子供が新型コロナウイルス感染症のパンデミックによりワクチン接種を受けていません。 ナイジェリアでは、2022 年の複数指標クラスター調査 (MICS) で DTP1 の適用率は 68% であると報告されました。 2021 年の WHO/ユニセフによる全国予防接種率の推定値 (WUENIC) では、DTP1 の接種率は 70% であると報告されています。 2022 年の地区医療情報システム 2 (DHIS 2) のデータによると、DTP1 の全国累積カバー率は 90.95% です。 これらの適用範囲の違いは、線量ゼロの子供たちがどこに、そしてなぜ存在するのかを可視化するという課題の一因となっています。

予防接種のための公平性参照グループ（ERG）は、ゼロ線量の子供たちに届けるための4つの重要な分野、すなわち紛争の影響下にある人々、都市部の貧困層、辺鄙な農村地域、およびジェンダー関連の障壁にさらに重点を置くことを強調し、求めている。 ナイジェリアにおけるゼロ線量の子供たちの存在を促進する要因として報告されている要因には、母親の教育、恐怖と誤解、医療施設へのアクセスが含まれており、その多くはERGによって特定された4つの主要分野と複雑に関連しています。 しかし、ナイジェリアのゼロ線量の子どもの約55％はカノ、ソコト、バウチ、カツィナ、ニジェール、ザムファラ、カドゥナの7つの州に集中しており、予防可能な病気で発病したり死亡したりするリスクがより高い。 国ごとに適用範囲にばらつきがあり、州レベルの適用範囲には大きな違いがあるにもかかわらず、ラゴス州とカノ州がゼロ線量の子どもたちの負担が最も大きい。

報告によると、予防接種率の不平等は都市部で一般的であり、都市部のスラム街に住むことが多い都市部の貧困層に影響を与えている。 DTP1 の累積カバー率が 100% を超えることは、残念ながら DHIS 2 では珍しいことではなく、地方の LGA よりも都市部の LGA でより頻繁に報告されているようです。 この分母は 2006 年国勢調査からの予測増加率に基づいているため、国内の関係者はこのデータ品質の問題の主な原因を、適用範囲の計算に使用された分母に起因していると考えています。 しかし、地理的位置に関する要因は LGA のレベルよりも深く、DHIS 2 の管理データも医療施設間の DTP1 適用範囲の格差を示しています。 ナイジェリアには、紛争が発生している、または現在も紛争が続いている地域社会もあり、これらの地域社会では予防接種サービスへのアクセスが制限され、接種ゼロの子供たちの数が増加しています。

予防接種率を向上させるために、ナイジェリアは 2005 年に Reach Every Ward (REW) 戦略を採用しました。REW 戦略は、医療サービスが十分に受けられていない地域やアクセスが困難な地域へのアクセスの改善などの要素を含む、医療施設とアウトリーチでの定期予防接種に焦点を当てています。支援的な監督。行動のためのデータの監視と使用。コミュニティの動員と、サービス提供とのコミュニティのつながりの改善。 国家緊急事態 RI 調整センター (NERICC) は、最適化された定期予防接種 (RI) セッション、他のサービスとの統合、強化された支援的監督、所有権、説明責任という 5 つの主要な柱を備えた最適化された統合定期予防接種セッション (OIRIS) アプローチを実装しています。 OIRIS は、州および地方自治体地域 (LGA) におけるマイクロプランの開発と実施の改善を通じて障壁を取り除き、RI サービスへのアクセスを強化することを目指しています。 OIRISはまた、他のコミュニケーションや需要喚起の活動や戦略を補完するものとして、予防接種サービスへの接続をサポートするためにコミュニティレベルの新生児のラインリストを作成する、改訂されたコミュニティエンゲージメント戦略の実施も推進しています。

Gaviはコロナ・マネジメント・システムズと提携し、カメルーン、コンゴ民主共和国、レソト、ナイジェリアでの予防接種プログラムを強化する革新的なデマンドサイド・インセンティブ（DSI）プログラムを開始しました。 このプログラムは、ワクチン接種率を高め、疎外されたコミュニティにリーチし、適時性を改善し、ワクチン接種に対する介護者の態度を強化することを目的としています。

理論的根拠 世界中で、ゼロ線量の子どもの約 3 分の 2 は、1 日あたり 1.90 米ドル未満で生活できる世帯に住んでおり、ゼロ線量の子どもの 11% 以上が辺鄙な田舎に住んでおり、26% が田舎に住んでいると推定されています。都市部と都市近郊地域、紛争の影響を受けた地域では6～18％。 予防接種のための公平性参照グループ（ERG）は、ゼロ線量の子供たちに届けるための4つの主要な分野、すなわち紛争の影響下にある人々、都市部の貧困層、僻地の農村地域、およびジェンダー関連の障壁にさらに重点を置くことを強調し、求めている。 Gavi 5.0戦略は「予防接種で誰一人取り残さない」ことを優先しているが、ゼロ線量の多くの構造的決定要因や、ゼロ線量の子供たちや見逃したコミュニティがどこでなぜ課題なのかについては、依然として知識が不足している。

Gavi 5.0 戦略 (2021 ～ 2025 年) では、予防接種の公平性を高めるために医療システムを強化する必要性が認識されています。 Gavi はこれまで供給側のインセンティブに重点を置いていましたが、この戦略では需要側の取り組み (DSI) も重視しています。 DSI は、ワクチン接種を含む医療サービスの需要と適用範囲の改善において有望な成果を示しています。 DSI はナイジェリアを含むさまざまな低所得国および中所得国で導入され、良好な結果をもたらしています。 これらの取り組みは、多くの場合、健康を求める行動を促進するために現金と非現金のインセンティブを組み合わせています。 子どもに完全なワクチン接種を行うための費用を考慮することが重要であり、サービスの提供、訓練、監督、監視、需要創出などのワクチン以外の費用を除いて、25 ドルから 45 ドルと推定されています。 政府は予防接種プログラムへの資金提供を増やす取り組みを進めてきましたが、これらのプログラムへの完全な資金提供と国家所有を達成するにはさらなる取り組みが必要です。 DSI は、線量ゼロおよび見逃した地域社会の課題に対処するのに役立つ革新的な手段としての価値を証明してきました。 しかし、DSI が低コストであり、将来の各国政府への移行や持続可能性への道を提供するという熱烈な要望があります。

また、Gavi 優先国のさまざまなセグメントにわたって DSI を導入することの重要性も広く認識されています。 これは、現在のアプローチや同盟の他の介入との整合性を示すためのプラットフォームを提供する可能性があります。 この点で、ナイジェリアは紛争が多発しており、影響の大きい国のカテゴリーに入るだろう。 国の選択プロセスの一環として、DTP-1 の国内普及率が低い国に特に注意が払われました。 ナイジェリアは予防接種の普及率において大きな課題に直面しています。 ナイジェリアには200万人を超える無接種の子供たちがおり、予防接種を受けていない子供たちの世界的な負担に大きく貢献しています。 また、人口と予防接種率の違いにより、地域によってはゼロ線量の子供たちの負担にも違いがあります。 ナイジェリアにおける DTP3 全国接種率は 56% であり、推奨されるワクチン接種を受けていない子供が相当数いることを示しています。

DSI プロジェクトにナイジェリアを選択する際には、ゼロ線量の子どもの絶対人口、国ごとのばらつき、公平性への考慮事項（都市部の貧困層や農村部の到達困難な人口など）、紛争と脆弱な環境、ジェンダーなどの要因が考慮されました。関連する障壁が考慮されました。 この選択では、DSI の導入に関する各国の歴史的経験とそのような介入に対する意欲も考慮されました。 調査官らは、これが過去の DSI に対する各国の意欲を裏付けるのに役立ち、特定の国の状況の中で何がうまくいき、何がうまくいかなかったのかについての重要な教訓のプラットフォームを提供するのに役立つため、これが重要であると考えています。 DSI の実施に対する各国の意欲も、もう 1 つの基本的な推進力として、予防接種拡大プログラム (EPI) 関係者との予備的な取り組みから確立されました。 これにより、最終的にはコラボレーションに対する意欲が決まり、実装の成功または失敗につながる可能性があります。 ナイジェリアでは、子供の定期予防接種の全スケジュールを完了した介護者に条件付き現金給付 (CCT) が新たな奨励金として提供されています。 ナイジェリアでも、燃料収入から得た利益を社会的弱者のための社会保護基金に投資する補助金再投資・エンパワーメントプログラム（SURE-P）が、定期予防接種の完了時に現金給付を行った。

実施チームが各国に存在すること、選択された国での以前の勤務経験、生計費と人間開発指標に対する現地の理解も、私たちの選択を形作る重要なパラメータでした。 これらは利害関係者の管理に非常に役立ち、地元のパートナーを特定、選択、関与するための道筋を提供します。 コロナ管理システムはナイジェリア国内に存在感を持ち、ナイジェリアで協力してプロジェクトを実施してきた歴史があります。 コロナ・マネジメント・システムズはまた、プロジェクト設計が堅牢で国の目的に適合し、他の進行中の介入や投資を補完するものであることを保証するために、国立プライマリー・ヘルスケア開発庁およびパートナーとDSIプロジェクトを共同で立ち上げることについても深く理解している。

要約すると、ナイジェリアは全国的な予防接種率が低く、ゼロ線量の子供たちの負担が大きく、DSIに関する過去の経験があり、DSIの導入に対する国の意欲がこのプロジェクトの理想的な候補となっている。 したがって、予防接種の課題に対処するための需要側インセンティブ（DSI）プロジェクトは、カメルーン、コンゴ民主共和国（DRC）、レソト、ナイジェリアの4か国で実施されます。 ナイジェリアでは、オヨ州とクワラ州が DSI プロジェクトの実施対象に選ばれました。 プロジェクトの実装では実験的なデザインが使用されます。 実験の単位はサブディストリクトレベルとし、各単位がクラスターを構成します。 ナイジェリアでは、この準地区レベルは政治区のレベルになります。

研究の目的

このクラスターランダム化比較試験（cRCT）の目的は、ナイジェリアにおける予防接種率の向上とゼロ線量の小児の負担の軽減における需要側インセンティブ（DSI）の影響と有効性を評価することです。 この研究は、2030年の予防接種アジェンダ、Gavi 5.0戦略、および予防接種プログラムの強化における国の優先事項と一致しています。 この cRCT の具体的な目的は次のとおりです。

• 2025 年 12 月までに、ナイジェリアの選択された地方地域における予防接種率の増加に対する需要側のインセンティブの影響を評価します。
• 2025 年 12 月までに、ナイジェリアの一部の地方地域におけるゼロ線量負担の削減に対する需要側のインセンティブの効果を評価する。
• 2025 年 12 月までに、ナイジェリアの一部の地方地域における生後 0 か月から 23 か月の小児へのワクチン接種の適時性の向上に対する、さまざまな需要側のインセンティブ制度の効果を調査します。
• 2025 年 12 月までに、ナイジェリアの一部の地方地域において、生後 0 か月から 23 か月の子どもを持つ保育者の予防接種に関する知識と認識を高めるための、さまざまな需要側インセンティブ制度の影響を調査します。

研究の範囲 テーマの範囲

クラスターランダム化比較試験（cRCT）は、ナイジェリアにおける予防接種率の向上とゼロ線量の子供の負担軽減における需要側インセンティブ（DSI）の影響と有効性を評価することを目的としています。 研究で重点を置く主な分野は次のとおりです。

1. 既存の需要側のインセンティブと、それらが予防接種の適用範囲と公平性に及ぼす影響のレビュー。
2. 対象集団によるワクチン摂取とワクチンサービス利用の行動的および社会的要因。
3. さまざまな環境（例：遠く離れた農村地域、都市部の貧しい環境、紛争の影響を受けた地域、ジェンダー関連の障壁がある地域）におけるゼロ線量の子どもたちの構造的決定要因。
4. ベースライン評価を通じて主要な課題と機会を特定し、予防接種プログラムを強化するための需要側インセンティブ (DSI) プログラムの設計と実施に情報を提供します。そして
5. 需要側のインセンティブがワクチン接種率、ゼロ線量の小児の削減、ワクチン接種サービスの適時性の改善、ワクチン接種の行動的および社会的要因の変化に与える影響の評価。

地理的範囲 この研究は、ナイジェリアの選択されたオヨ州とクワラ州で実施されます。 これらの領域は、以下の基準に基づいて実現可能性評価中に特定されました：ワクチン接種率が低い（ペンタ 3 接種率が低い）、ゼロ線量の小児の負担が高い（ペンタ 1 接種率またはゼロ線量の小児の絶対数が低い）、ワクチン接種が行われていない現在の需要側のインセンティブ介入、および持続的な利害関係者の賛同。 この調査は、遠隔地や到達困難な地域を含む、貧困で十分なサービスを受けられていない地域社会を特に対象としている。

時系列的な範囲 この研究は 2024 年 8 月から 2025 年 12 月まで実施され、定期予防接種の対象となる小児が介入場所に登録されます。

方法 研究の種類 この研究は、ナイジェリアの介入自治体におけるゼロ線量負担と予防接種率に対する需要側インセンティブ（DSI）の影響を評価するために、実用的な並行クラスターランダム化対照試験（cRCT）デザインを採用します。 実用的な並列 cRCT デザインは、現実世界の設定における介入の有効性を評価することを目的とした研究デザインの一種であり、日常診療で介入がどのように機能するかについての洞察を提供します。

研究デザイン この研究では、推定人口 10,000 人の「政治区」または「区」として知られるナイジェリアの最小の行政単位に焦点を当てた cRCT デザインが採用されます。 これらの区は調査のサブ地区レベルとして機能し、選択された各区はクラスターと見なされます。 この研究は、合計 480 クラスター (アームごとに 120) の 4 アーム cRCT として構成されています。 これらのクラスターは、3 つの介入アーム (360 クラスター) と 1 つの対照アーム (120 クラスター) の 4 つのグループにランダムに分割されます。

登録はクラスター レベルで行われます。つまり、選択したクラスターに住む 0 ～ 23 か月のすべての子供がクラスターと同じアームに割り当てられます。 この調査は、ナイジェリアの一部の地域にある推定 49 の地方自治体地域 (LGA) にわたって実施され、各地域には通常平均 10 の区が含まれます。

調査対象地は予防接種率が低いことから選ばれており、必須ワクチンの接種がゼロの子供が多い地域に焦点を当てている。 サンプル サイズは、これらの地域におけるゼロ線量の影響分析を可能にするために計算されています。

各部門の介入は、国家および準国家の利害関係者と実施された実現可能性評価の結果に基づいて選択されました。 この評価では、予防接種の課題に関する地域の状況が考慮され、予防接種拡大プログラム (EPI) とコミュニティ全体にわたる広範な関係者の支持を得られるインセンティブが特定されました。

調査地域と人口 この調査は、ナイジェリアのオヨ州とクワラ州にある特定の地方自治体区域（LGA）内の選択された区で実施されます。 これらの地域は、予防接種率の課題と低いパフォーマンス指標を理由に選択されました。 この研究の対象者には、予防接種プログラム戦略の設計と実行に関与する主要な関係者、地域レベルの参加者、生後 0 か月から 23 か月の乳児の介護者が含まれます。

サンプリング戦略

15% の効果量を検出するための各クラスター (病棟) の最適なサンプル サイズを確認するために、R プログラミング言語内で WebPower パッケージが使用されました。 このパッケージは、特に 2 つのアームを使用したクラスターランダム化トライアル (cRCT) の統計的検出力分析の計算を容易にし、コントロールアームと各実装アームを比較します。 計算では、指定された効果サイズ、クラスターあたりの被験者数、クラス内相関、有意水準、検出力が考慮されました。

関連する文献に基づいて 0.16 のクラス内相関 (ICC) を使用し、95% の信頼水準を採用して、さまざまなサンプル サイズを刺激しました。 示された結果は、100 ～ 400 の範囲のサンプル サイズで 80% 以上の検出力が達成できることを明らかにしました。 実際の実装可能性を考慮して、ドロップアウトの場合に備えて 20% のマージンを考慮してサンプル サイズ 100 を選択し、サンプル サイズを 120 にしました。