Hodnocení dopadu pobídek na straně poptávky (DSI) na nulovou dávku zátěže a pokrytí imunizací v Nigérii

Pozadí Očkování je kritickým aspektem veřejného zdraví, protože chrání děti před nemocemi a úmrtími, kterým lze předejít očkováním. Podle údajů Světové zdravotnické organizace a Dětského vzdělávacího fondu OSN, WHO/UNICEF Odhady národního imunizačního pokrytí (WUENIC) však přibližně 25 milionů dětí na celém světě v roce 2021 vynechalo život zachraňující vakcíny, což je nárůst o 6 milionů ve srovnání s rokem 2019. . To zahrnovalo 18,2 milionu dětí s nulovou dávkou, přičemž více než 60 % z nich žilo v deseti zemích včetně Nigérie. Globální pokrytí třetí dávkou záškrtu, tetanu a černého kašle (DTP3) se podle stejných zpráv WUENIC také snížilo z 86 % v roce 2019 na 81 % v roce 2021, což je nejnižší úroveň od roku 2008. Bylo identifikováno několik faktorů, které potenciálně přispívají k tomuto poklesu, jako je zvýšený konflikt a křehká nastavení, dezinformace a narušení způsobené pandemií Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), včetně narušení služeb a dodavatelského řetězce a přesměrování zdrojů k reakci na pandemii. úsilí. Výsledky WUENIC za rok 2022 však ukazují, že proočkovanost se po poklesu v předchozích letech začala zlepšovat.

Každý rok téměř 2,5 milionu dětí žijících v Nigérii nedostane DTP1 a v roce 2020 bylo dalších 500 000 dětí neočkováno kvůli pandemii COVID-19. V Nigérii bylo pokrytí DTP1 hlášeno v roce 2022 vícenásobným klastrovým průzkumem (MICS) na úrovni 68 %. Odhady WHO/UNICEF z roku 2021 o národním pokrytí imunizací (WUENIC) uvádějí pokrytí DTP1 70 %. Údaje z Okresního zdravotnického informačního systému 2 (DHIS 2) za rok 2022 ukazují kumulativní celostátní pokrytí DTP1 na úrovni 90,95 %. Tyto rozdíly v pokrytí přispívají k problémům s viditelností toho, kde a proč existují děti s nulovou dávkou.

Equity Reference Group for Immunization (ERG) zdůraznila a vyzvala k většímu zaměření na čtyři klíčové oblasti pro dosažení nulových dávek dětí, jmenovitě postižené konflikty, městskou chudinu a odlehlé venkovské oblasti a také na genderové bariéry. Mezi faktory, o kterých se uvádí, že řídí existenci dětí s nulovou dávkou v Nigérii, patří vzdělání matek, obavy a mylné představy a přístup ke zdravotnickým zařízením, z nichž mnohé jsou složitě spojeny se čtyřmi klíčovými oblastmi určenými ERG. Přibližně 55 % dětí s nulovou dávkou v Nigérii je však soustředěno v sedmi státech – Kano, Sokoto, Bauchi, Katsina, Niger, Zamfara a Kaduna a je u nich větší riziko, že onemocní nebo zemřou na nemoci, kterým lze předejít. Existují rozdíly v pokrytí na nižší než celostátní úrovni, přičemž státy Lagos a Kano přispívají k největší zátěži dětí s nulovou dávkou, a to i přes značné rozdíly mezi pokrytím na státní úrovni.

Nespravedlnost v proočkovanosti je údajně v městských oblastech běžná a postihuje městskou chudinu, která často žije v městských slumech. Kumulativní pokrytí DTP1 vyšší než 100 % bohužel není na DHIS 2 neobvyklé, zdá se, že je hlášeno častěji mezi městskými LGA než mezi venkovskými LGA. Zúčastněné strany v dané zemi z velké části připisují tento problém kvality údajů jmenovateli použitému k výpočtu pokrytí, protože tento jmenovatel je založen na předpokládaných mírách růstu ze sčítání lidu v roce 2006. Faktory týkající se geografické polohy však sahají hlouběji než úroveň LGA, přičemž administrativní údaje o DHIS 2 také ukazují rozdíly v pokrytí DTP1 mezi zdravotnickými zařízeními. Nigérie má také komunity, které mají nebo stále zažívají konflikty, což přispívá k omezenému přístupu k očkovacím službám v těchto komunitách a zvýšenému počtu dětí s nulovou dávkou.

Pro zlepšení pokrytí imunizací přijala Nigérie v roce 2005 strategii Reach Every Ward (REW), strategie REW se zaměřuje na rutinní imunizaci ve zdravotnických zařízeních a v dosahu, včetně komponent, jako je lepší přístup pro nedostatečně obsluhované a těžko dostupné oblasti; podpůrný dohled; monitorování a používání dat pro akce; mobilizace komunity a zlepšení propojení komunity s poskytováním služeb. Národní koordinační centrum pro mimořádné události RI (NERICC) implementuje přístup optimalizovaných integrovaných rutinních imunizačních relací (OIRIS) s pěti klíčovými pilíři: optimalizované rutinní imunizační relace (RI), integrace s dalšími službami, intenzivnější podpůrný dohled, vlastnictví a odpovědnost. OIRIS si klade za cíl zlepšit přístup ke službám RI odstraněním překážek prostřednictvím zdokonaleného vývoje a implementace mikroplánů ve státech a místních vládních oblastech (LGA). OIRIS také řídí implementaci revidované strategie zapojení do komunity se seznamem novorozenců na úrovni komunity, který podporuje připojení k imunizačním službám, jako doplněk k další komunikaci a aktivitám a strategiím generujícím poptávku.

Společnost Gavi ve spolupráci s Corona Management Systems zahájila inovativní program pobídek na straně poptávky (DSI) na posílení imunizačních programů v Kamerunu, Demokratické republice Kongo, Lesothu a Nigérii. Cílem programu je zvýšit proočkovanost, oslovit marginalizované komunity, zlepšit včasnost a zlepšit postoje pečovatelů k očkování.

Odůvodnění Celosvětově přibližně dvě třetiny dětí s nulovou dávkou žijí v domácnostech, které přežijí za méně než 1,90 USD na den, a odhaduje se, že více než 11 % dětí s nulovou dávkou žije v odlehlých venkovských oblastech, 26 % městských a příměstských oblastech a mezi 6 a 18 % v oblastech zasažených konfliktem. Equity Reference Group for Immunization (ERG) zdůraznila a vyzvala k většímu zaměření na čtyři klíčové oblasti pro dosažení nulových dávek dětí, jmenovitě postižené konflikty, městskou chudinu a odlehlé venkovské oblasti a také na genderové bariéry. Strategie Gavi 5.0 upřednostňuje „nenechat nikoho pozadu s imunizací“, ale stále existují mezery ve znalostech o mnoha strukturálních determinantech nulové dávky a o tom, kde a proč jsou děti s nulovou dávkou a zmeškané komunity stále problémem.

Strategie Gavi 5.0 (2021–2025) uznává potřebu posílit zdravotnické systémy, aby se zvýšila rovnost v imunizaci. Zatímco Gavi se historicky zaměřoval na pobídky na straně nabídky, strategie také zdůrazňuje iniciativy na straně poptávky (DSI). DSI prokázaly slibné výsledky při zlepšování poptávky a pokrytí zdravotnických služeb, včetně očkování. DSI byly implementovány v různých zemích s nízkými a středními příjmy, včetně Nigérie, s pozitivními výsledky. Tyto iniciativy často kombinují hotovostní a bezhotovostní pobídky, aby podpořily chování usilující o zdraví. Je důležité vzít v úvahu náklady na úplné očkování dítěte, které se odhadují na 25 až 45 USD, s vyloučením jiných než očkovacích nákladů, jako je poskytování služeb, školení, dohled, monitorování a vytváření poptávky. Zatímco vlády dosáhly pokroku ve zvyšování financování imunizačních programů, je zapotřebí dalšího odhodlání k dosažení plného financování a národní odpovědnosti za tyto programy. DSI prokázala hodnotu jako inovativní nástroj, který pomáhá řešit problém komunit s nulovou dávkou a zmeškaných. Existuje však vroucí přání, aby DSI byly nízkonákladové a poskytovaly cestu pro budoucí přechod k vládám jednotlivých zemí a pro udržitelnost.

Existuje také široké uznání důležitosti implementace DSI v různých segmentech prioritních zemí Gavi. To by potenciálně poskytlo platformu k prokázání souladu se současnými přístupy a dalšími intervencemi aliance. V tomto ohledu by Nigérie spadala do kategorie zemí s velkým dopadem a konflikty. V rámci procesu výběru zemí byla zvláštní pozornost věnována zemím s nízkým celostátním pokrytím DTP-1. Nigérie čelí významným výzvám v oblasti očkování. Nigérie má více než 2 miliony dětí s nulovou dávkou, což významně přispívá ke globální zátěži nedostatečně imunizovaných dětí. Existují také rozdíly v zátěži dětí s nulovou dávkou v subnárodních zeměpisných oblastech kvůli rozdílům v populaci a proočkovanosti. Celostátní pokrytí DTP3 v Nigérii je 56 %, což ukazuje na značný počet dětí, které nedostávají doporučená očkování.

Při výběru Nigérie pro projekt DSI byly zohledněny faktory, jako je absolutní populace dětí s nulovou dávkou, odchylky na nižší než národní úrovni, úvahy o rovnoprávnosti (jako je chudá městská a venkovská obtížně dosažitelná populace), konflikty a křehká prostředí a gender- byly zváženy související překážky. Při výběru se také zohlednily historické zkušenosti zemí s implementací DSI a chuť k takovým intervencím. Vyšetřovatelé to považují za důležité, protože to pomáhá potvrzovat zájem země o DSI v minulosti a pomáhá poskytovat platformu klíčových ponaučení o tom, co fungovalo a co nefungovalo v kontextu konkrétní země. Zájem země o implementaci DSI byl také vytvořen z našich předběžných závazků se zúčastněnými stranami v rámci rozšířeného programu imunizace (EPI), jako další základní hnací síla. To bude v konečném důsledku definovat chuť ke spolupráci a může vést nebo zmařit úspěšnou implementaci. V Nigérii poskytují New Incentives podmíněné převody hotovosti (CCT) pečovatelům, kteří dokončí celý plán rutinního očkování svých dětí. Také v Nigérii vyplácel peněžní převody po dokončení rutinní imunizace Program reinvestice a posílení dotací (SURE-P), který investoval zisky z příjmů z pohonných hmot do fondu sociální ochrany pro zranitelné skupiny obyvatel.

Přítomnost realizačního týmu v zemi a dřívější pracovní zkušenosti ve vybraných zemích a místní chápání životních nákladů a indexů lidského rozvoje byly také klíčovými parametry, které utvářely naši volbu. Ty byly velmi užitečné pro řízení zainteresovaných stran a poskytnou cestu k identifikaci, výběru a zapojení místních partnerů. Corona Management Systems má zastoupení v zemi a historii společné implementace projektů v Nigérii. Corona Management Systems také dobře rozumí společnému vytváření projektu DSI s Národní agenturou pro rozvoj primární zdravotní péče a partnery, aby bylo zajištěno, že návrh projektu je robustní, vhodný pro daný účel v zemi a doplňuje další probíhající intervence a investice.

Stručně řečeno, Nigérie má nízkou celostátní proočkovanost, značnou zátěž dětí s nulovou dávkou, předchozí zkušenosti s DSI a chuť země zavádět DSI z ní činí ideálního kandidáta pro tento projekt. Projekt Demand-Side Incentives (DSI) k řešení problémů imunizace bude proto realizován ve čtyřech zemích: Kamerun, Demokratická republika Kongo (DRC), Lesotho a Nigérie. V Nigérii byly pro realizaci projektu DSI vybrány státy Oyo a Kwara. Implementace projektu bude využívat experimentální design. Jednotkou experimentu bude úroveň sub-okresu a každá jednotka bude tvořit shluk. V Nigérii bude tato podokresní úroveň na úrovni politického oddělení.

CÍLE STUDIE

Cílem tohoto clusteru Randomized Controlled Trial (cRCT) je vyhodnotit dopad a účinnost pobídek na straně poptávky (DSI) při zlepšování pokrytí očkováním a snižování zátěže dětí s nulovou dávkou v Nigérii. Studie je v souladu s imunizační agendou 2030, strategií Gavi 5.0 a prioritami země při posilování imunizačního programu. Mezi konkrétní cíle tohoto cRCT patří:

• Zhodnoťte dopad pobídek na straně poptávky na zvýšení proočkovanosti ve vybraných subnárodních regionech Nigérie do prosince 2025.
• Zhodnoťte účinek pobídek na straně poptávky na snížení zátěže nulovými dávkami ve vybraných subnárodních regionech v Nigérii do prosince 2025.
• Do prosince 2025 prozkoumejte účinky různých motivačních programů na straně poptávky na zlepšení včasnosti očkování u dětí ve věku od 0 do 23 měsíců ve vybraných subnárodních regionech Nigérie.
• Do prosince 2025 prozkoumejte dopad různých pobídkových schémat na straně poptávky na zlepšení znalostí o imunizaci a vnímání pečovatelů s dětmi ve věku od 0 do 23 měsíců ve vybraných subnárodních regionech Nigérie.

ROZSAH STUDIE Tematický rozsah

Cluster Randomized Controlled Trial (cRCT) si klade za cíl vyhodnotit dopad a účinnost pobídek na straně poptávky (DSI) při zlepšování pokrytí očkováním a snižování zátěže dětí s nulovou dávkou v Nigérii. Mezi klíčové oblasti, na které se studie zaměřuje, patří:

1. Přezkum stávajících pobídek na straně poptávky a jejich dopadu na proočkovanost a spravedlnost.
2. Behaviorální a sociální hybatelé očkování a využívání očkovacích služeb cílovou populací.
3. Strukturální determinanty dětí s nulovou dávkou v různých prostředích (např. vzdálené venkovské oblasti, chudé městské prostředí, regiony zasažené konflikty, oblasti s genderovými bariérami).
4. Identifikace primárních výzev a příležitostí prostřednictvím základního hodnocení s cílem informovat o návrhu a realizaci programu pobídek na straně poptávky (DSI) k posílení imunizačních programů; a
5. Vyhodnocení dopadu poptávkových pobídek na proočkovanost, snížení počtu dětí s nulovou dávkou, zlepšení včasnosti očkovacích služeb a posuny v behaviorálních a sociálních hybných silách očkování.

Geografický rozsah Studie bude provedena ve vybraných státech Oyo a Kwara v Nigérii. Tyto oblasti byly identifikovány během hodnocení proveditelnosti na základě následujících kritérií: nízká proočkovanost (nízká míra pokrytí Penta 3), vysoká zátěž dětí s nulovou dávkou (nízká míra pokrytí Penta 1 nebo absolutní počet dětí s nulovou dávkou), absence jakékoli současné pobídkové zásahy na straně poptávky a trvalé zapojení zainteresovaných stran. Studie se konkrétně zaměří na chudé a nedostatečně obsluhované komunity, včetně těch ve vzdálených a těžko dostupných oblastech.

Chronologický rozsah Studie bude probíhat od srpna 2024 do prosince 2025 a budou do ní zařazovány děti způsobilé pro rutinní očkování v místech intervence.

METODOLOGIE Typ studie Tato studie bude využívat pragmatický, paralelní klastrový design Randomized Controlled Trial (cRCT) k vyhodnocení dopadu pobídek na straně poptávky (DSI) na zátěž nulovou dávkou a pokrytí imunizací v intervenčních LGA v Nigérii. Pragmatický, paralelní návrh cRCT je typem návrhu výzkumu, jehož cílem je vyhodnotit účinnost intervence v prostředí reálného světa a poskytnout pohled na to, jak intervence funguje v běžné praxi.

Návrh studie Studie bude využívat návrh cRCT se zaměřením na nejmenší administrativní jednotku v Nigérii, známou jako „politické oddělení“ nebo „oddělení“, přičemž každá má odhadovanou populaci 10 000. Tato oddělení budou sloužit jako úroveň sub-okresu pro studii, přičemž každé vybrané oddělení bude považováno za klastr. Studie je strukturována jako čtyřramenná cRCT s celkem 480 shluky (120 na rameno). Tyto shluky budou náhodně rozděleny do čtyř skupin: tři intervenční ramena (360 shluků) a jedno kontrolní rameno (120 shluků).

Zápis proběhne na úrovni klastru, což znamená, že všechny děti ve věku 0–23 měsíců žijící ve vybraném klastru budou přiděleny do stejné větve jako klastr. Studie bude provedena v odhadovaných 49 oblastech místní správy (LGA), z nichž každá obvykle zahrnuje průměrně deset obvodů, ve vybraných dílčích zeměpisných oblastech Nigérie.

Místa studie byla vybrána pro jejich nízkou proočkovanost, a proto se zaměřují na oblasti s vysokým počtem dětí, které dostávají nulové dávky základních vakcín. Velikost vzorku byla vypočtena tak, aby umožnila analýzu dopadu na nulovou dávku v těchto oblastech.

Intervence pro každou větev byly vybrány na základě zjištění z hodnocení proveditelnosti provedeného s národními a subnárodními zainteresovanými stranami. Toto hodnocení vzalo v úvahu místní kontext problémů spojených s imunizací a identifikovalo pobídky, které mají širokou podporu zúčastněných stran v rámci Rozšířeného programu imunizace (EPI) a komunity.

Studijní oblast a populace Studie bude provedena ve vybraných odděleních v rámci identifikovaných oblastí místní správy (LGA) ve státech Oyo a Kwara v Nigérii. Tyto oblasti byly vybrány kvůli problémům s proočkovaností a nízkými ukazateli výkonnosti. Cílová populace pro tuto studii bude zahrnovat klíčové zainteresované strany zapojené do navrhování a provádění strategií imunizačního programu, účastníky na úrovni komunity a pečovatele o kojence ve věku 0 až 23 měsíců.

Strategie vzorkování

Pro zjištění optimální velikosti vzorku pro každý cluster (ward) pro detekci 15% velikosti efektu byl v programovacím jazyce R použit balíček WebPower. Tento balíček usnadnil výpočet statistické analýzy síly pro Cluster Randomized Trials (cRCT) se dvěma rameny, konkrétně s porovnáním kontrolního ramene s každým ramenem implementace. Výpočet zohlednil specifikovanou velikost účinku, počet subjektů na shluk, korelaci v rámci třídy, hladinu významnosti a sílu.

Pomocí korelace uvnitř třídy (ICC) 0,16, založené na relevantní literatuře, a při použití 95% úrovně spolehlivosti byly stimulovány různé velikosti vzorků. Zobrazené výsledky ukázaly, že více než 80% výkonu bylo možné dosáhnout s velikostí vzorků v rozmezí od 100 do 400. S ohledem na praktickou proveditelnost implementace byl vybrán vzorek o velikosti 100 s 20% marží v případě neúspěchu, což je 120.