Kysyntäpuolen kannustimien (DSI) vaikutuksen arviointi nollaannostaakkaan ja rokotusten kattavuuteen Nigeriassa

Tausta Rokotuskattavuus on keskeinen kansanterveyden näkökohta, koska se suojelee lapsia rokotteilla ehkäistävissä olevilta taudeilta ja kuolemantapauksilta. Maailman terveysjärjestön ja YK:n lasten koulutusrahaston, WHO:n/UNICEFin arvioiden kansallisten immunisaatioiden kattavuuden (WUENIC) tietojen mukaan noin 25 miljoonaa lasta ympäri maailmaa jäi kuitenkin ilman hengenpelastusrokotteita vuonna 2021, mikä on 6 miljoonaa enemmän kuin vuonna 2019. . Näihin sisältyi 18,2 miljoonaa nolla-annos lasta, joista yli 60 prosenttia asuu kymmenessä maassa, Nigeria mukaan lukien. Myös kolmannen difteria-tetanus-pertussis-annoksen (DTP3) maailmanlaajuinen kattavuus laski 86 prosentista vuonna 2019 81 prosenttiin vuonna 2021 samojen WUENIC-raporttien mukaan, mikä on alhaisin taso sitten vuoden 2008. Useiden tekijöiden on havaittu mahdollisesti myötävaikuttavan tähän laskuun, kuten lisääntyneet konfliktit ja hauraat olosuhteet, väärä tieto ja Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) -pandemian aiheuttamat häiriöt, mukaan lukien palvelu- ja toimitusketjun häiriöt ja resurssien ohjaaminen pandemiaan reagoimiseen. ponnisteluja. Vuoden 2022 WUENIC-tulokset osoittavat kuitenkin, että rokotuskattavuus on alkanut parantua edellisten vuosien laskun jälkeen.

Joka vuosi lähes 2,5 miljoonaa Nigeriassa asuvaa lasta ei saa DTP1:tä, ja vuonna 2020 vielä 500 000 lasta jäi rokottamatta COVID-19-pandemian vuoksi. Nigeriassa DTP1-kattavuuden ilmoitettiin 2022 Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) -tutkimuksessa olevan 68 %. Vuoden 2021 WHO:n/UNICEFin kansallisen rokotuskattavuuden (WUENIC) arvioiden mukaan DTP1-kattavuus on 70 %. Piirin terveystietojärjestelmän 2 (DHIS 2) tiedot vuodelta 2022 osoittavat kumulatiivisen DTP1:n kansallisen kattavuuden olevan 90,95 %. Nämä erot kattavuudessa lisäävät näkyvyyttä siihen, missä ja miksi nolla-annoslapsia on olemassa.

Equity Reference Group for Immunization (ERG) on korostanut ja kehottanut keskittymään enemmän neljään avainalueeseen nolla-annoslasten tavoittamiseksi, nimittäin konflikteista kärsiviin, kaupunkien köyhiin ja syrjäisiin maaseutualueisiin sekä sukupuoleen liittyviin esteisiin. Tekijöitä, joiden on raportoitu vaikuttavan nolla-annoslasten olemassaoloon Nigeriassa, ovat äitien koulutus, pelot ja väärinkäsitykset sekä pääsy terveyspalveluihin, joista monet liittyvät kiinteästi ERG:n määrittelemään neljään avainalueeseen. Noin 55 % Nigerian nollaannoslapsista on kuitenkin keskittynyt seitsemään osavaltioon – Kanoon, Sokotoon, Bauchiin, Katsinaan, Nigeriin, Zamfaraan ja Kadunaan, ja heillä on suurempi riski sairastua tai kuolla ehkäistävissä oleviin sairauksiin. Kattavuus vaihtelee alueellisesti, ja Lagosin ja Kanon osavaltiot aiheuttavat suurimman nolla-annoslasten taakan huolimatta merkittävistä eroista osavaltiotason kattavuudessa.

Rokotuskattavuuden epätasa-arvoisuus on tiettävästi yleistä kaupunkialueilla, mikä vaikuttaa kaupunkien köyhiin, jotka asuvat usein kaupunkien slummeissa. Yli 100 % kumulatiivinen DTP1-peitto ei valitettavasti ole harvinaista DHIS 2:ssa, ja näyttää siltä, ​​että niitä on raportoitu useammin kaupunkien LGA:iden kuin maaseudun LGA:iden keskuudessa. Maan sisäiset sidosryhmät pitävät tätä tietojen laatuongelmaa suurelta osin kattavuuden laskennassa käytetyn nimittäjän ansioksi, koska tämä nimittäjä perustuu vuoden 2006 väestönlaskennan ennustettuihin kasvuvauhtiin. Maantieteelliseen sijaintiin liittyvät tekijät ovat kuitenkin syvemmällä kuin LGA:n taso, ja DHIS 2:n hallinnolliset tiedot osoittavat myös eroja DTP1:n kattavuudessa terveyslaitosten välillä. Nigeriassa on myös yhteisöjä, joilla on tai on edelleen konflikteja, mikä osaltaan rajoittaa rokotuspalvelujen saatavuutta näissä yhteisöissä ja lisää nollaannoslasten määrää.

Rokotuskattavuuden parantamiseksi Nigeria hyväksyi Reach Every Ward (REW) -strategian vuonna 2005. REW-strategia keskittyy rutiininomaiseen immunisointiin terveydenhuoltolaitoksissa ja ulkomailla, mukaan lukien komponentit, kuten parannettu pääsy alipalveltuille ja vaikeapääsyisille alueille; tukeva valvonta; tietojen seuranta ja käyttö toimintaa varten; yhteisön mobilisointi ja yhteisön yhteyksien parantaminen palveluiden toimittamiseen. National Emergency RI Coordination Center (NERICC) toteuttaa Optimized Integrated Rutine Immunization Sessions (OIRIS) -lähestymistapaa viidellä avainpilarilla: optimoidut rutiiniimmunisaatioistunnot (RI), integrointi muihin palveluihin, tehostettu tukivalvonta, omistajuus ja vastuu. OIRIS pyrkii parantamaan RI-palvelujen saatavuutta poistamalla esteitä parantamalla mikrosuunnitelmien kehittämistä ja toteutusta osavaltioissa ja paikallishallinnon alueilla (LGA). OIRIS ohjaa myös tarkistetun yhteisön sitoutumisstrategian täytäntöönpanoa, kun vastasyntyneet listataan yhteisön tasolla rokotuspalveluihin liittymisen tukemiseksi täydentäen muita viestintä- ja kysyntää lisääviä toimia ja strategioita.

Gavi on yhteistyössä Corona Management Systemsin kanssa käynnistänyt innovatiivisen Demand-Side Incentive (DSI) -ohjelman vahvistaakseen rokotusohjelmia Kamerunissa, Kongon demokraattisessa tasavallassa, Lesothossa ja Nigeriassa. Ohjelman tavoitteena on lisätä rokotuskattavuutta, tavoittaa syrjäytyneet yhteisöt, parantaa ajantasaisuutta ja parantaa omaishoitajien asenteita rokotuksiin.

Perustelut Maailmanlaajuisesti noin kaksi kolmasosaa nollaannoslapsista asuu kotitalouksissa, jotka selviävät alle 1,90 dollarilla päivässä, ja on arvioitu, että yli 11 % nollaannoslapsista asuu syrjäisillä maaseutualueilla ja 26 % kaupungeissa ja kaupunkien lähialueilla ja 6–18 prosenttia konflikteista kärsivillä alueilla. Equity Reference Group for Immunization (ERG) on korostanut ja kehottanut keskittymään enemmän neljään avainalueeseen nollaannoslasten tavoittamiseksi, nimittäin konflikteista kärsiviin, kaupunkien köyhiin ja syrjäisiin maaseutualueisiin sekä sukupuoleen liittyviin esteisiin. Gavi 5.0 -strategia asettaa etusijalle ketään jättämisen rokottamatta, mutta tiedossa on edelleen puutteita monista nolla-annoksen rakenteellisista tekijöistä ja siitä, missä ja miksi nollaannoslapset ja -yhteisöt ovat edelleen haasteita.

Gavi 5.0 -strategiassa (2021-2025) tunnustetaan tarve vahvistaa terveydenhuoltojärjestelmiä immunisoinnin tasapuolisuuden lisäämiseksi. Vaikka Gavi on historiallisesti keskittynyt tarjontapuolen kannustimiin, strategia painottaa myös kysyntäpuolen aloitteita (DSI). DSI on osoittanut lupaavia tuloksia terveydenhuoltopalvelujen, mukaan lukien rokotusten, kysynnän ja kattavuuden parantamisessa. DSI:tä on otettu käyttöön useissa matala- ja keskituloisissa maissa, mukaan lukien Nigeriassa myönteisin tuloksin. Näissä aloitteissa yhdistetään usein käteis- ja ei-käteiset kannustimet terveyttä tavoittelevien käytäntöjen edistämiseksi. On tärkeää ottaa huomioon lapsen täydellisen rokotuksen kustannukset, joiden arvioidaan olevan 25–45 dollaria, lukuun ottamatta muita kuin rokotuksiin liittyviä kustannuksia, kuten palvelun toimittamista, koulutusta, valvontaa, seurantaa ja kysynnän luomista. Vaikka hallitukset ovat edistyneet rokotusohjelmien rahoituksen lisäämisessä, tarvitaan lisäsitoutumista näiden ohjelmien täyden rahoituksen ja kansallisen omavastuullisuuden saavuttamiseksi. DSI:t ovat osoittautuneet arvokkaiksi innovatiivisena välineenä, joka auttaa vastaamaan nolla-annoksen ja jätettyjen yhteisöjen aiheuttamaan haasteeseen. On kuitenkin kiihkeä toive, että DSI:t olisivat edullisia, mikä tarjoaa polun tulevalle siirtymiselle maiden hallitukseen ja kestävään kehitykseen.

Myös DSI:n käyttöönoton tärkeys Gavin prioriteettimaiden eri segmenteissä tunnustetaan laajasti. Tämä tarjoaisi mahdollisesti foorumin, jolla voidaan osoittaa yhdenmukaisuutta nykyisten lähestymistapojen ja liittouman muiden toimien kanssa. Tässä suhteessa Nigeria kuuluisi vaikutusvaltaisten maiden luokkaan, jossa on konflikteja. Osana maiden valintaprosessia on kiinnitetty erityistä huomiota maihin, joiden DTP-1-kattavuus on alhainen. Nigerialla on suuria haasteita rokotuskattavuuden suhteen. Nigeriassa on yli 2 miljoonaa nolla-annos lasta, mikä lisää merkittävästi aliimmunisoitujen lasten maailmanlaajuista taakkaa. Myös nolla-annoslasten rasituksissa on eroja maantieteellisillä alueilla väestön ja rokotusten kattavuuden erojen vuoksi. DTP3:n kansallinen kattavuus Nigeriassa on 56 %, mikä osoittaa, että huomattava määrä lapsia ei saa suositeltuja rokotuksia.

Valittaessa Nigeriaa DSI-projektiin otettiin huomioon sellaiset tekijät kuin nolla-annoslasten absoluuttinen määrä, kansalliset alueelliset vaihtelut, tasa-arvonäkökohdat (kuten kaupunkien köyhät ja maaseudun vaikeasti tavoitettavissa olevat väestöt), konfliktit ja hauraat ympäristöt sekä sukupuoli asiaan liittyvät esteet on otettu huomioon. Valinnassa huomioitiin myös maiden historialliset kokemukset DSI:n toteuttamisesta ja halukkuus tällaisiin interventioihin. Tutkijat pitävät tätä tärkeänä, koska se auttaa vahvistamaan maiden halukkuutta DSI:lle menneisyydessä ja auttaa tarjoamaan alustan keskeisille oppitunnuksille siitä, mikä on toiminut ja mikä ei toiminut tietyn maan kontekstissa. Maakohtainen halu DSI:n käyttöönottoon sai alkunsa myös alustavista sitoumuksistamme Expanded Programme on Immunization (EPI) -sidosryhmien kanssa, mikä on toinen keskeinen tekijä. Tämä määrittelee viime kädessä halun tehdä yhteistyötä ja voi tehdä tai haitata onnistunutta toteutusta. Nigeriassa New Incentives tarjoaa ehdollisia käteissiirtoja (CCT) hoitajille, jotka suorittavat lastensa rutiininomaisen rokotusohjelman. Myös Nigeriassa Subsidy Reinvestment and Empowerment Program (SURE-P), joka sijoitti polttoainetuloista saadut voitot haavoittuvien väestöryhmien sosiaaliturvarahastoon, maksoi käteissiirtoja rutiininomaisen rokotuksen päätyttyä.

Toteutustiimin maakohtainen läsnäolo ja aiemmat työkokemukset valituissa maissa sekä paikallinen ymmärrys elinkustannus- ja inhimillisen kehityksen indekseistä olivat myös keskeisiä valintaamme vaikuttavia parametreja. Nämä olivat erittäin tärkeitä sidosryhmien hallinnassa ja tarjoavat väylän paikallisten kumppaneiden tunnistamiseen, valintaan ja heidän kanssaan tekemiseen. Corona Management Systemsillä on maa läsnäolo ja historia projektien toteuttamisesta yhteistyössä Nigeriassa. Corona Management Systemsillä on myös vahva ymmärrys DSI-projektin luomisesta yhdessä Perusterveydenhuollon kehittämiskeskuksen ja kumppaneiden kanssa, jotta projektin suunnittelu on vankka, maankäyttöön sopiva ja täydentää muita meneillään olevia toimenpiteitä ja investointeja.

Yhteenvetona voidaan todeta, että Nigerialla on alhainen kansallinen rokotuskattavuus, huomattava nollaannoslasten taakka, aiempi kokemus DSI:stä ja maan halu ottaa käyttöön DSI tekee siitä ihanteellisen ehdokkaan tähän projektiin. Kysyntäpuolen kannustimet (DSI) immunisaatiohaasteisiin vastaamiseksi toteutetaan näin ollen neljässä maassa: Kamerunissa, Kongon demokraattisessa tasavallassa (DRC), Lesothossa ja Nigeriassa. Nigeriassa Oyon ja Kwaran osavaltiot on valittu DSI-hankkeen toteuttamiseen. Hankkeen toteutus hyödyntää kokeellista suunnittelua. Kokeiluyksikkö on osapiiritaso, ja jokainen yksikkö muodostaa klusterin. Nigeriassa tämä osapiiritaso on poliittisen seurakunnan tasolla.

TUTKIMUKSEN TAVOITTEET

Tämän klusterin Randomised Controlled Trial (cRCT) -tutkimuksen tavoitteena on arvioida kysyntäpuolen kannustimien (DSI) vaikutusta ja tehokkuutta rokotuskattavuuden parantamisessa ja nollaannoslasten taakan vähentämisessä Nigeriassa. Tutkimus on linjassa Immunization Agenda 2030:n, Gavi 5.0 -strategian ja maan prioriteettien kanssa rokotusohjelman vahvistamisessa. Tämän cRCT:n erityistavoitteita ovat:

• Arvioi kysyntäpuolen kannustimien vaikutus rokotuskattavuuden lisäämiseen valituilla Nigerian alueellisilla alueilla joulukuuhun 2025 mennessä.
• Arvioi kysyntäpuolen kannustimien vaikutus nolla-annostaakan keventämiseen valituilla Nigerian alueellisilla alueilla joulukuuhun 2025 mennessä.
• Tutki erilaisten kysyntäpuolen kannustinjärjestelmien vaikutuksia 0–23 kuukauden ikäisten lasten rokotusten oikea-aikaisuuden parantamiseen valituilla Nigerian paikallisalueilla joulukuuhun 2025 mennessä.
• Tutustu erilaisten kysyntäpuolen kannustinjärjestelmien vaikutukseen 0–23 kuukauden ikäisten lasten omaishoitajien rokotustietojen ja käsityksen parantamiseen valituilla Nigerian kansallisilla alueilla joulukuuhun 2025 mennessä.

TUTKIMUKSEN LAAJUUS Temaattinen laajuus

Cluster Randomized Controlled Trial (cRCT) pyrkii arvioimaan kysyntäpuolen kannustimien (DSI) vaikutusta ja tehokkuutta rokotuskattavuuden parantamisessa ja nolla-annoslasten taakan vähentämisessä Nigeriassa. Tutkimuksen keskeisiä painopistealueita ovat:

1. Katsaus olemassa oleviin kysyntäpuolen kannustimiin ja niiden vaikutuksiin rokotuskattavuuteen ja tasapuolisuuteen.
2. Rokotusten ottamiseen ja rokotuspalvelujen käyttöön kohdistuvat käyttäytymis- ja sosiaaliset tekijät kohdeväestössä.
3. Nolla-annoslasten rakenteelliset tekijät eri ympäristöissä (esim. kaukaiset maaseutualueet, kaupunkien köyhät ympäristöt, konfliktialueet, alueet, joilla on sukupuoleen liittyviä esteitä).
4. Ensisijaisten haasteiden ja mahdollisuuksien tunnistaminen lähtötilanteen arvioinnin avulla, jotta voidaan antaa tietoa kysynnän puoleisen kannustinohjelman (DSI) suunnittelusta ja täytäntöönpanosta rokotusohjelmien vahvistamiseksi; ja
5. Kysyntäpuolen kannustimien vaikutuksen arviointi rokotusten kattamiseen, nollaannoslasten vähentämiseen, rokotuspalvelun oikea-aikaisuuden parantamiseen ja rokotusten ottamiseen liittyvien käyttäytymis- ja sosiaalisten tekijöiden muutoksiin.

Maantieteellinen laajuus Tutkimus suoritetaan valituissa Oyon ja Kwaran osavaltioissa Nigeriassa. Nämä alueet tunnistettiin toteutettavuusarvioinnissa seuraavien kriteerien perusteella: alhainen rokotus (alhainen Penta 3 -kattavuus), suuri nollaannoslasten kuormitus (alhainen Penta 1 -kattavuus tai nollaannoslasten absoluuttinen lukumäärä), rokotusten puuttuminen. kaikki nykyiset kysyntäpuolen kannustimet ja jatkuva sidosryhmien sisäänosto. Tutkimus kohdistuu erityisesti köyhiin ja huonosti palveltuihin yhteisöihin, mukaan lukien syrjäisillä ja vaikeasti saavutettavissa olevilla alueilla.

Kronologinen laajuus Tutkimus kestää elokuusta 2024 joulukuuhun 2025, ja siihen otetaan mukaan rutiininomaiseen rokotukseen oikeutettuja lapsia interventiopaikoissa.

MENETELMÄT Tutkimustyyppi Tässä tutkimuksessa käytetään pragmaattista rinnakkaista satunnaistettua kontrolloitua klusteritutkimusta (cRCT) arvioidakseen kysyntäpuolen kannustimien (DSI) vaikutusta nollaannostaakkaan ja immunisaatioiden kattamiseen interventio-LGA:issa Nigeriassa. Pragmaattinen, rinnakkainen cRCT-suunnittelu on eräänlainen tutkimussuunnittelu, jonka tavoitteena on arvioida intervention tehokkuutta reaalimaailmassa ja antaa näkemyksiä siitä, miten interventio toimii rutiinikäytännössä.

Tutkimuksen suunnittelu Tutkimuksessa käytetään cRCT-suunnittelua, jossa keskitytään Nigerian pienimpään hallintoyksikköön, joka tunnetaan "poliittisena osastona" tai "osastona". Jokaisen väkiluku on arviolta 10 000. Nämä osastot toimivat tutkimuksen alapiiritasoina, ja jokainen valittu osasto katsotaan klusteriksi. Tutkimus on rakenteeltaan nelihaarainen cRCT, jossa on yhteensä 480 klusteria (120 per käsi). Nämä klusterit jaetaan satunnaisesti neljään ryhmään: kolme interventiohaaraa (360 klusteria) ja yksi kontrollihaara (120 klusteria).

Ilmoittautuminen tapahtuu klusteritasolla, mikä tarkoittaa, että kaikki valitussa klusterissa asuvat 0–23 kuukauden ikäiset lapset jaetaan samaan ryhmään kuin klusteri. Tutkimus toteutetaan arviolta 49 paikallishallinnon alueella (LGA), joista jokaisessa on tyypillisesti keskimäärin kymmenen seurakuntaa valituilla Nigerian osa-alueilla.

Tutkimuspaikat on valittu niiden alhaisen rokotuskattavuuden vuoksi, mikä keskittyy alueisiin, joilla on paljon lapsia, jotka saavat nollaannosta välttämättömiä rokotteita. Otoskoko on laskettu mahdollistamaan vaikutusanalyysin nollaannoksesta näillä alueilla.

Kunkin haaran toimet valittiin kansallisten ja alueellisten sidosryhmien kanssa tehdyn toteutettavuusarvioinnin tulosten perusteella. Tässä arvioinnissa tarkasteltiin rokotushaasteiden paikallista kontekstia ja tunnistettiin kannustimia, joilla on laaja sidosryhmien tuki koko laajennetussa rokotusohjelmassa (EPI) ja yhteisössä.

Tutkimusalue ja väestö Tutkimus suoritetaan valituilla seurakunnilla tunnistetuilla paikallishallinnon alueilla (LGA) Oyon ja Kwaran osavaltioissa Nigeriassa. Nämä alueet on valittu niiden rokotuskattavuuden haasteiden ja alhaisten suoritusindikaattoreiden vuoksi. Tämän tutkimuksen kohderyhmään kuuluvat keskeiset sidosryhmät, jotka osallistuvat rokotusohjelman strategioiden suunnitteluun ja toteuttamiseen, yhteisötason osallistujia ja 0–23 kuukauden ikäisten imeväisten hoitajia.

Otantastrategia

Optimaalisen näytekoon määrittämiseksi kullekin klusterille (osastolle) 15 %:n tehosteen koon havaitsemiseksi, WebPower-pakettia käytettiin R-ohjelmointikielessä. Tämä paketti helpotti tilastollisen tehoanalyysin laskemista Cluster Randomized Trials (cRCT) -tutkimuksia varten kahdella haaralla spesifisesti vertaamalla ohjausvartta kuhunkin toteutushaaraan. Laskelmassa otettiin huomioon määritetty vaikutuskoko, koehenkilöiden lukumäärä klusteria kohti, luokan sisäinen korrelaatio, merkitsevyystaso ja teho.

Käyttämällä luokan sisäistä korrelaatiota (ICC) 0,16, joka perustuu asiaankuuluvaan kirjallisuuteen, ja ottamalla käyttöön 95 %:n luottamustaso, stimuloitiin eri otoskokoja. Kuvatut tulokset paljastivat, että yli 80 % tehoa voitaisiin saavuttaa 100-400 näytekoolla. Käytännön toteutettavuus huomioon ottaen valittiin 100 otoskoko 20 prosentin marginaalilla keskeyttämisen varalta, jolloin se on 120.