Evaluación del impacto de los incentivos del lado de la demanda (DSI) en la carga de dosis cero y la cobertura de inmunización en Nigeria

Antecedentes La cobertura de vacunación es un aspecto crítico de la salud pública, ya que protege a los niños de enfermedades y muertes que se pueden prevenir con vacunas. Sin embargo, según las estimaciones de la cobertura nacional de inmunización (WUENIC) de la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Educación de la Infancia, aproximadamente 25 millones de niños en todo el mundo no recibieron vacunas que salvan vidas en 2021, lo que supone un aumento de 6 millones en comparación con 2019. . Esto incluía a 18,2 millones de niños que no recibieron dosis, y más del 60% de ellos vivían en diez países, incluida Nigeria. La cobertura global de la tercera dosis de difteria-tétanos-tos ferina (DTP3) también disminuyó del 86% en 2019 al 81% en 2021 según los mismos informes de WUENIC, el nivel más bajo desde 2008. Se han identificado varios factores que pueden contribuir a esta disminución, como el aumento de los conflictos y los entornos frágiles, la desinformación y las interrupciones causadas por la pandemia de la enfermedad del virus corona 2019 (COVID-19), incluidas las interrupciones en los servicios y las cadenas de suministro y el desvío de recursos para la respuesta a la pandemia. esfuerzos. Sin embargo, los resultados de WUENIC de 2022 muestran que la cobertura de vacunación ha comenzado a mejorar tras la disminución de los años anteriores.

Cada año, casi 2,5 millones de niños que viven en Nigeria no reciben DTP1 y, en 2020, otros 500.000 niños no fueron vacunados debido a la pandemia de COVID-19. En Nigeria, según la Encuesta por conglomerados de indicadores múltiples (MICS) de 2022, la cobertura de DTP1 fue del 68%. Las estimaciones de la cobertura nacional de inmunización (WUENIC) de la OMS/UNICEF para 2021 reportan una cobertura de DTP1 del 70%. Los datos del Sistema de Información de Salud del Distrito 2 (DHIS 2) para 2022 muestran una cobertura nacional acumulada del DTP1 del 90,95%. Estas diferencias en la cobertura contribuyen a los desafíos de visibilidad sobre dónde y por qué existen niños con dosis cero.

El Grupo de Referencia de Equidad para la Inmunización (ERG) ha hecho hincapié y ha pedido que se preste mayor atención a cuatro áreas clave para llegar a los niños con dosis cero: las zonas afectadas por conflictos, los pobres urbanos y las zonas rurales remotas, así como las barreras relacionadas con el género. Los factores que, según se ha informado, impulsan la existencia de niños con dosis cero en Nigeria incluyen la educación materna, los miedos e ideas erróneas y el acceso a los centros de salud, muchos de los cuales están estrechamente vinculados con las cuatro áreas clave identificadas por el ERG. Sin embargo, aproximadamente el 55% de los niños que reciben dosis cero en Nigeria se concentran en siete estados: Kano, Sokoto, Bauchi, Katsina, Níger, Zamfara y Kaduna y corren un mayor riesgo de enfermar o morir a causa de enfermedades prevenibles. Existen variaciones subnacionales en la cobertura, siendo los estados de Lagos y Kano los que aportan la mayor carga de niños sin dosis, a pesar de diferencias significativas entre las coberturas a nivel estatal.

Según se informa, las desigualdades en la cobertura de inmunización son comunes en las zonas urbanas y afectan a los pobres de las zonas urbanas, que a menudo viven en barrios marginales urbanos. Desafortunadamente, las coberturas acumuladas de DTP1 superiores al 100% no son infrecuentes en el DHIS 2 y parecen reportarse con mayor frecuencia entre las LGA urbanas que entre las rurales. Las partes interesadas en el país atribuyen en gran medida este problema de calidad de los datos al denominador utilizado para calcular la cobertura, ya que este denominador se basa en las tasas de crecimiento proyectadas del censo de población de 2006. Sin embargo, los factores relacionados con la ubicación geográfica son más profundos que el nivel de la LGA, y los datos administrativos del DHIS 2 también muestran disparidades en la cobertura del DTP1 entre los centros de salud. Nigeria también tiene comunidades que tienen o todavía están experimentando conflictos, lo que contribuye al acceso limitado a los servicios de inmunización en estas comunidades y al aumento del número de niños sin dosis.

Para mejorar la cobertura de inmunización, Nigeria adoptó en 2005 la estrategia Reach Every Ward (REW), que se centra en la inmunización sistemática en centros de salud y actividades de extensión, incluidos componentes como un mejor acceso a zonas desatendidas y de difícil acceso; supervisión de apoyo; seguimiento y uso de datos para la acción; movilización comunitaria y mejora de los vínculos comunitarios con la prestación de servicios. El Centro Nacional de Coordinación de Emergencias de RI (NERICC) implementa el enfoque de Sesiones de Inmunización de Rutina Integradas Optimizadas (OIRIS) con cinco pilares clave: sesiones de Inmunización de Rutina (RI) optimizadas, integración con otros servicios, supervisión de apoyo intensificada, propiedad y rendición de cuentas. OIRIS tiene como objetivo mejorar el acceso a los servicios de RI eliminando barreras mediante un mejor desarrollo e implementación de microplanos en los estados y áreas de gobierno local (LGA). OIRIS también impulsa la implementación de la estrategia revisada de participación comunitaria, con listas de recién nacidos a nivel comunitario para apoyar la conexión a los servicios de inmunización, como complemento a otras actividades y estrategias de comunicación y generación de demanda.

Gavi, en asociación con Corona Management Systems, ha lanzado un innovador programa de incentivos del lado de la demanda (DSI) para fortalecer los programas de inmunización en Camerún, la República Democrática del Congo, Lesotho y Nigeria. El programa tiene como objetivo aumentar la cobertura de vacunación, llegar a comunidades marginadas, mejorar la puntualidad y mejorar las actitudes de los cuidadores hacia la vacunación.

Justificación A nivel mundial, aproximadamente dos tercios de los niños que reciben dosis cero viven en hogares que sobreviven con menos de 1,90 dólares estadounidenses al día y se estima que más del 11% de los niños que reciben dosis cero viven en zonas rurales remotas, el 26% en zonas urbanas y periurbanas, y entre el 6 y el 18% en zonas afectadas por conflictos. El Grupo de Referencia sobre Equidad para la Inmunización (ERG) ha hecho hincapié y ha pedido que se preste mayor atención a cuatro áreas clave para llegar a los niños que reciben dosis cero: las zonas afectadas por conflictos, los pobres urbanos y las zonas rurales remotas, así como las barreras relacionadas con el género. La estrategia Gavi 5.0 da prioridad a "No dejar a nadie atrás en la inmunización", pero todavía hay lagunas en el conocimiento sobre muchos de los determinantes estructurales de la dosis cero, y sobre dónde y por qué los niños y las comunidades que no reciben la dosis cero siguen siendo un desafío.

La Estrategia Gavi 5.0 (2021-2025) reconoce la necesidad de fortalecer los sistemas de salud para aumentar la equidad en la inmunización. Si bien Gavi históricamente se centró en incentivos del lado de la oferta, la estrategia también enfatiza las iniciativas del lado de la demanda (DSI). DSI ha mostrado resultados prometedores en la mejora de la demanda y la cobertura de los servicios de salud, incluida la vacunación. La DSI se ha implementado en varios países de ingresos bajos y medios, incluida Nigeria, con resultados positivos. Estas iniciativas a menudo combinan incentivos en efectivo y no monetarios para impulsar comportamientos de búsqueda de atención médica. Es importante considerar el costo de vacunar completamente a un niño, que se estima entre 25 y 45 dólares estadounidenses, excluyendo los costos no relacionados con la vacuna, como la prestación de servicios, la capacitación, la supervisión, el seguimiento y la generación de demanda. Si bien los gobiernos han logrado avances en el aumento de la financiación para los programas de inmunización, se necesita un mayor compromiso para lograr la financiación total y la apropiación nacional de estos programas. Las DSI han demostrado su valor como instrumento innovador para ayudar a abordar el desafío de las comunidades sin dosis y sin dosis. Sin embargo, existe un deseo ardiente de que los DSI sean de bajo costo y proporcionen un camino para la futura transición hacia los gobiernos de los países y para la sostenibilidad.

También existe un amplio reconocimiento de la importancia de implementar DSI en diferentes segmentos de los países prioritarios de Gavi. Potencialmente, esto proporcionaría una plataforma para mostrar la alineación con los enfoques actuales y otras intervenciones de la alianza. En este sentido, Nigeria entraría en la categoría de países de alto impacto, con focos de conflicto. Como parte del proceso de selección de países, se ha prestado especial atención a los países con baja cobertura nacional del DTP-1. Nigeria enfrenta importantes desafíos en materia de cobertura de vacunación. Nigeria tiene más de 2 millones de niños que no reciben dosis, lo que contribuye significativamente a la carga mundial de niños insuficientemente inmunizados. También existen diferencias en la carga de niños que reciben dosis cero en geografías subnacionales debido a diferencias en la población y las coberturas de vacunación. La cobertura nacional de DTP3 en Nigeria es del 56%, lo que muestra un número sustancial de niños que no reciben las vacunas recomendadas.

Al seleccionar a Nigeria para el proyecto DSI, se tuvieron en cuenta factores como la población absoluta de niños que reciben dosis cero, las variaciones subnacionales, consideraciones de equidad (como poblaciones urbanas pobres y rurales de difícil acceso), entornos conflictivos y frágiles, y diferencias de género. Se consideraron las barreras relacionadas. La elección también consideró las experiencias históricas de los países con la implementación de DSI y el apetito por tales intervenciones. Los investigadores consideran que esto es importante ya que ayuda a corroborar el apetito de los países por la IDS en el pasado y ayuda a proporcionar una plataforma de lecciones clave sobre lo que ha funcionado y lo que no funcionó dentro del contexto específico del país. El apetito de los países por implementar la DSI también se estableció a partir de nuestros compromisos preliminares con las partes interesadas del Programa Ampliado de Inmunización (PAI), como otro impulsor fundamental. En última instancia, esto definirá el apetito por la colaboración y puede favorecer o estropear la implementación exitosa. En Nigeria, los Nuevos Incentivos brindan Transferencias Monetarias Condicionadas (CCT, por sus siglas en inglés) a los cuidadores que completan el calendario completo de vacunación de rutina de sus hijos. También en Nigeria, el Programa de Empoderamiento y Reinversión de Subsidios (SURE-P), que invirtió las ganancias de los ingresos del combustible en un fondo de protección social para poblaciones vulnerables, desembolsó transferencias de efectivo al finalizar la inmunización de rutina.

La presencia en el país del equipo implementador y las experiencias de trabajo anteriores en países seleccionados y la comprensión local del costo de vida y los índices de desarrollo humano también fueron parámetros clave que dieron forma a nuestra elección. Estos fueron fundamentales para la gestión de las partes interesadas y proporcionarán un camino para identificar, seleccionar e interactuar con socios locales. Corona Management Systems tiene presencia en el país y un historial de implementación de proyectos de forma colaborativa en Nigeria. Corona Management Systems también tiene un sólido conocimiento sobre la creación conjunta del proyecto DSI con la Agencia Nacional de Desarrollo de la Atención Primaria de Salud y sus socios, para garantizar que el diseño del proyecto sea sólido, adecuado al propósito del país y complemente otras intervenciones e inversiones en curso.

En resumen, Nigeria tiene una baja cobertura nacional de inmunización, una carga sustancial de niños sin dosis, experiencia previa con DSI y el apetito del país por implementar DSI lo convierte en un candidato ideal para este proyecto. Por lo tanto, el proyecto de Incentivos del lado de la demanda (DSI) para abordar los desafíos de la inmunización se implementará en cuatro países: Camerún, República Democrática del Congo (RDC), Lesotho y Nigeria. En Nigeria, los estados de Oyo y Kwara han sido seleccionados para la implementación del proyecto DSI. La implementación del proyecto utilizará un diseño experimental. La unidad de experimentación será el nivel de subdistrito, y cada unidad constituirá un conglomerado. En Nigeria, este nivel de subdistrito estará al nivel del distrito político.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

El objetivo de este grupo de ensayos controlados aleatorios (cRCT) es evaluar el impacto y la eficacia de los incentivos del lado de la demanda (DSI) para mejorar la cobertura de inmunización y reducir la carga de los niños con dosis cero en Nigeria. El estudio se alinea con la Agenda de Inmunización 2030, la estrategia Gavi 5.0 y las prioridades del país en el fortalecimiento del programa de inmunización. Los objetivos específicos de este cRCT incluyen:

• Evaluar el impacto de los incentivos del lado de la demanda en el aumento de la cobertura de inmunización en las regiones subnacionales seleccionadas de Nigeria, para diciembre de 2025.
• Evaluar el efecto de los incentivos del lado de la demanda en la reducción de la carga de dosis cero en regiones subnacionales seleccionadas de Nigeria, para diciembre de 2025.
• Examinar los efectos de varios esquemas de incentivos del lado de la demanda para mejorar la puntualidad de la vacunación entre niños de 0 a 23 meses en las regiones subnacionales seleccionadas de Nigeria, para diciembre de 2025.
• Explorar el impacto de diferentes esquemas de incentivos del lado de la demanda para mejorar el conocimiento y la percepción sobre inmunización de los cuidadores de niños de 0 a 23 meses en las regiones subnacionales seleccionadas de Nigeria para diciembre de 2025.

ALCANCE DEL ESTUDIO Ámbito Temático

El ensayo controlado aleatorio en grupo (cRCT) tiene como objetivo evaluar el impacto y la eficacia de los incentivos del lado de la demanda (DSI) para mejorar la cobertura de inmunización y reducir la carga de los niños que reciben dosis cero en Nigeria. Las áreas clave de enfoque para el estudio incluyen:

1. Una revisión de los incentivos existentes del lado de la demanda y su impacto en la cobertura y la equidad de la inmunización.
2. Impulsores conductuales y sociales de la aceptación de la vacunación y la utilización de los servicios de vacunación por parte de la población objetivo.
3. Determinantes estructurales de los niños que reciben dosis cero en diferentes entornos (por ejemplo, zonas rurales distantes, entornos urbanos pobres, regiones afectadas por conflictos, zonas con barreras relacionadas con el género).
4. Identificación de desafíos y oportunidades principales a través de una evaluación de referencia para informar el diseño y la implementación del Programa de Incentivos del Lado de la Demanda (DSI) para fortalecer los programas de inmunización; y
5. Evaluación del impacto de los incentivos del lado de la demanda en la cobertura de vacunación, la reducción de niños con dosis cero, la mejora de la puntualidad de los servicios de vacunación y los cambios en los impulsores sociales y de comportamiento de la aceptación de la vacunación.

Alcance geográfico El estudio se llevará a cabo en los estados seleccionados de Oyo y Kwara en Nigeria. Estas áreas se identificaron durante la evaluación de viabilidad basándose en los siguientes criterios: baja vacunación (baja tasa de cobertura de Penta 3), alta carga de niños con dosis cero (baja tasa de cobertura de Penta 1 o número absoluto de niños con dosis cero), ausencia de cualquier intervención actual de incentivos del lado de la demanda y la aceptación sostenida de las partes interesadas. El estudio se centrará específicamente en las comunidades pobres y desatendidas, incluidas aquellas que se encuentran en zonas remotas y de difícil acceso.

Alcance cronológico El estudio se llevará a cabo desde agosto de 2024 hasta diciembre de 2025 e inscribirá a niños elegibles para la vacunación de rutina en los lugares de intervención.

METODOLOGÍA Tipo de estudio Este estudio empleará un diseño de ensayo controlado aleatorio (cRCT) de grupos paralelos y pragmáticos para evaluar el impacto de los incentivos del lado de la demanda (DSI) sobre la carga de dosis cero y la cobertura de inmunización en las LGA de intervención en Nigeria. Un diseño pragmático y paralelo de RCT es un tipo de diseño de investigación que tiene como objetivo evaluar la eficacia de una intervención en entornos del mundo real, proporcionando información sobre cómo funciona la intervención en la práctica habitual.

Diseño del estudio El estudio empleará un diseño cRCT, centrándose en la unidad administrativa más pequeña de Nigeria, conocida como "distrito político" o "distrito", cada uno con una población estimada de 10.000. Estos distritos servirán como nivel de subdistrito para el estudio, y cada distrito seleccionado se considerará un grupo. El estudio está estructurado como un cRCT de cuatro brazos, con un total de 480 grupos (120 por brazo). Estos grupos se dividirán aleatoriamente en cuatro grupos: tres brazos de intervención (360 grupos) y un brazo de control (120 grupos).

La inscripción se realizará a nivel de grupo, lo que significa que todos los niños de 0 a 23 meses que vivan en un grupo seleccionado serán asignados al mismo grupo que el grupo. El estudio se implementará en aproximadamente 49 áreas de gobierno local (LGA), cada una de las cuales generalmente incluye un promedio de diez distritos, en subgeografías seleccionadas de Nigeria.

Los lugares del estudio se eligieron por su baja cobertura de inmunización, centrándose así en áreas con un gran número de niños que no reciben dosis de vacunas esenciales. El tamaño de la muestra se ha calculado para permitir el análisis del impacto de Zero Dose en estas regiones.

Las intervenciones para cada brazo se seleccionaron en función de los hallazgos de una evaluación de viabilidad realizada con partes interesadas nacionales y subnacionales. Esta evaluación consideró el contexto local de los desafíos de la inmunización e identificó incentivos que cuentan con un amplio apoyo de las partes interesadas en todo el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) y la comunidad.

Área de estudio y población El estudio se llevará a cabo en distritos seleccionados dentro de áreas de gobierno local (LGA) identificadas en los estados de Oyo y Kwara de Nigeria. Estas áreas han sido elegidas debido a sus desafíos en materia de cobertura de inmunización y sus bajos indicadores de desempeño. La población objetivo de este estudio incluirá partes interesadas clave involucradas en el diseño y ejecución de estrategias de programas de inmunización, participantes a nivel comunitario y cuidadores de bebés de 0 a 23 meses.

Estrategia de muestreo

Para determinar el tamaño de muestra óptimo para cada grupo (pabellón) para detectar un tamaño de efecto del 15%, se empleó el paquete WebPower dentro del lenguaje de programación R. Este paquete facilitó el cálculo del análisis de poder estadístico para ensayos aleatorios por grupos (cRCT) con dos brazos específicamente, comparando el brazo de control con cada brazo de implementación. El cálculo consideró el tamaño del efecto especificado, el número de sujetos por grupo, la correlación intraclase, el nivel de significancia y el poder.

Utilizando una correlación intraclase (ICC) de 0,16, basada en la literatura relevante, y adoptando un nivel de confianza del 95%, se estimularon varios tamaños de muestra. Los resultados mostrados revelaron que se podía lograr más del 80% de potencia con tamaños de muestra que oscilaban entre 100 y 400. Considerando la viabilidad práctica de la implementación, se optó por un tamaño de muestra de 100 con un margen del 20% en caso de abandono, lo que da un total de 120.