Evaluering af virkningen af ​​incitamenter på efterspørgselssiden (DSI) på nul dosisbyrde og immuniseringsdækning i Nigeria

Baggrund Immuniseringsdækning er et kritisk aspekt af folkesundheden, da det beskytter børn mod sygdomme og dødsfald, der kan vaccineres. Ifølge WHO/UNICEF Estimates of National Immunization Coverage (WUENIC) data fra Verdenssundhedsorganisationerne og FN's Børneuddannelsesfond gik cirka 25 millioner børn på verdensplan glip af livreddende vacciner i 2021, en stigning på 6 millioner sammenlignet med 2019 . Dette omfattede 18,2 millioner nul-dosis børn, hvoraf mere end 60 % bor i ti lande, inklusive Nigeria. Den globale dækning af den tredje dosis af difteri-stivkrampe-kighoste (DTP3) faldt også fra 86 % i 2019 til 81 % i 2021 ifølge de samme WUENIC-rapporter, det laveste niveau siden 2008. Adskillige faktorer er blevet identificeret som potentielt bidragende til dette fald, såsom øget konflikt og skrøbelige indstillinger, misinformation og forstyrrelser forårsaget af Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) pandemien, herunder service- og forsyningskædeforstyrrelser og ressourceafledning til pandemisk reaktion indsats. WUENIC-resultaterne for 2022 viser dog, at vaccinationsdækningen er begyndt at forbedres i forlængelse af faldet i de foregående år.

Hvert år modtager næsten 2,5 millioner børn, der bor i Nigeria, ikke DTP1, og i 2020 var yderligere 500.000 børn uvaccinerede på grund af COVID-19-pandemien. I Nigeria blev DTP1-dækningen rapporteret i 2022 Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) til at være 68 %. WHO/UNICEF-estimaterne for 2021 af national immuniseringsdækning (WUENIC) rapporterer en DTP1-dækning på 70 %. Data fra District Health Information System 2 (DHIS 2) for 2022 viser kumulativ DTP1 national dækning på 90,95 %. Disse forskelle i dækning bidrager til udfordringerne med synlighed i, hvor og hvorfor nuldosis børn findes.

Equity Reference Group for Immunization (ERG) har understreget og opfordret til et større fokus på fire nøgleområder for at nå nul-dosis børn, nemlig konfliktramte, fattige byer og fjerntliggende landdistrikter samt kønsrelaterede barrierer. Faktorer, der er blevet rapporteret at drive eksistensen af ​​nuldosis-børn i Nigeria, omfatter mødres uddannelse, frygt og misforståelser og adgang til sundhedsfaciliteter, hvoraf mange er indviklet forbundet med de fire nøgleområder, der er identificeret af ERG. Omtrent 55 % af børn med nuldosis i Nigeria er dog koncentreret i syv stater - Kano, Sokoto, Bauchi, Katsina, Niger, Zamfara og Kaduna og har større risiko for at blive syge eller dø af sygdomme, der kan forebygges. Der findes subnationale variationer i dækningen, hvor Lagos og Kano staterne bidrager med den største byrde af nul-dosis børn på trods af betydelige forskelle mellem dækningerne på statsniveau.

Uligheder i immuniseringsdækningen er efter sigende almindelige i byområder, der påvirker de fattige i byerne, som ofte bor i byernes slumkvarterer. Kumulative DTP1-dækninger højere end 100 % er desværre ikke ualmindeligt på DHIS 2, der ser ud til at blive rapporteret oftere blandt LGA'er i byer end blandt LGA'er på landet. Interne interessenter tilskriver i høj grad dette datakvalitetsproblem til den nævner, der bruges til at beregne dækningen, da denne nævner er baseret på de forventede vækstrater fra folketællingen i 2006. Faktorerne omkring geografisk placering stikker dog dybere end niveauet for LGA med administrative data om DHIS 2, der også viser forskelle i DTP1-dækning mellem sundhedsfaciliteter. Nigeria har også samfund, der har eller stadig oplever konflikter, hvilket bidrager til begrænset adgang til immuniseringstjenester i disse samfund og øget antal nul-dosis børn.

For at forbedre immuniseringsdækningen vedtog Nigeria strategien Reach Every Ward (REW) i 2005, REW-strategien fokuserer på rutinemæssig immunisering i sundhedsfaciliteter og outreaches, herunder komponenter såsom forbedret adgang til underbetjente og svært tilgængelige områder; støttende supervision; overvågning og brug af data til handling; samfundsmobilisering og forbedring af samfundsforbindelser med levering af tjenester. National Emergency RI Coordination Center (NERICC) implementerer Optimized Integrated Routine Immunization Sessions (OIRIS) tilgangen med fem nøglesøjler: optimerede rutinevaccinationssessioner (RI), integration med andre tjenester, intensiveret understøttende supervision, ejerskab og ansvarlighed. OIRIS sigter mod at forbedre adgangen til RI-tjenester ved at fjerne barrierer gennem forbedret udvikling og implementering af mikroplaner i stater og lokale regeringsområder (LGA'er). OIRIS driver også implementeringen af ​​den reviderede strategi for samfundsengagement, med linjeliste på lokalt niveau af nyfødte for at understøtte forbindelsen til immuniseringstjenester, som et supplement til andre kommunikations- og efterspørgselsgenereringsaktiviteter og -strategier.

Gavi har i samarbejde med Corona Management Systems lanceret et innovativt Demand-Side Incentive-program (DSI) for at styrke immuniseringsprogrammer i Cameroun, Den Demokratiske Republik Congo, Lesotho og Nigeria. Programmet sigter mod at øge vaccinationsdækningen, nå ud til marginaliserede samfund, forbedre aktualitet og forbedre plejepersonalets holdning til vaccination.

Baggrund Globalt lever ca. to tredjedele af nul-dosis-børn i husstande, der overlever for mindre end 1,90 USD om dagen, og det anslås, at over 11 % af nul-dosis-børn bor i fjerntliggende landdistrikter, 26 % i byområder og bynære områder, og mellem 6 og 18 % på konfliktramte lokaliteter. Equity Reference Group for Immunization (ERG) har understreget og opfordret til et større fokus på fire nøgleområder for at nå nul-dosis børn, nemlig konfliktramte, fattige byer og fjerntliggende landdistrikter samt kønsrelaterede barrierer. Gavi 5.0-strategien prioriterer 'At efterlade ingen med immunisering', men alligevel er der stadig huller i viden om mange af de strukturelle determinanter af nul-dosis, og om hvor og hvorfor nul-dosis børn og savnede samfund stadig er en udfordring.

Gavi 5.0-strategien (2021-2025) anerkender behovet for at styrke sundhedssystemerne for at øge ligheden i immunisering. Mens Gavi historisk fokuserede på incitamenter på udbudssiden, lægger strategien også vægt på initiativer på efterspørgselssiden (DSI). DSI har vist lovende resultater med at forbedre efterspørgslen og dækningen af ​​sundhedsydelser, herunder vaccination. DSI er blevet implementeret i forskellige lav- og mellemindkomstlande, herunder Nigeria med positive resultater. Disse initiativer kombinerer ofte kontante og ikke-kontante incitamenter for at fremme sundhedssøgende adfærd. Det er vigtigt at overveje omkostningerne ved at vaccinere et barn fuldt ud, som anslås til at være mellem 25 USD og 45 USD, eksklusive ikke-vaccineomkostninger såsom levering af service, træning, supervision, overvågning og efterspørgselsgenerering. Mens regeringer har gjort fremskridt med at øge midlerne til immuniseringsprogrammer, er der behov for yderligere engagement for at opnå fuld finansiering og nationalt ejerskab til disse programmer. DSI har bevist værdi som et innovativt instrument til at hjælpe med at løse udfordringen med nul-dosis og mistede fællesskaber. Der er dog et brændende ønske om, at DSI er billige, hvilket giver en vej til fremtidig overgang til landes regeringer og for bæredygtighed.

Der er også en bred erkendelse af vigtigheden af ​​at implementere DSI på tværs af forskellige segmenter af Gavi-prioritetslande. Dette ville potentielt give en platform til at vise overensstemmelse med nuværende tilgange og andre indgreb fra alliancen. I denne henseende ville Nigeria falde i kategorien af ​​lande med stor indflydelse, med lommer af konflikter. Som en del af landeudvælgelsesprocessen har man været særlig opmærksom på lande med lav DTP-1 national dækning. Nigeria står over for betydelige udfordringer med hensyn til immuniseringsdækning. Nigeria har over 2 millioner nul-dosis børn, hvilket bidrager væsentligt til den globale byrde af underimmuniserede børn. Der er også forskelle i byrden af ​​nul-dosis børn i subnationale geografier på grund af forskelle i befolkning og immuniseringsdækning. Den nationale DTP3-dækning i Nigeria er 56%, hvilket viser et betydeligt antal børn, der ikke modtager de anbefalede vaccinationer.

Ved udvælgelsen af ​​Nigeria til DSI-projektet, faktorer såsom den absolutte befolkning af nul-dosis børn, subnationale variationer, retfærdighedshensyn (såsom fattige byer og vanskeligt tilgængelige befolkninger på landet), konflikter og skrøbelige omgivelser og køn- relaterede barrierer blev overvejet. Valget tog også hensyn til landenes historiske erfaringer med implementering af DSI og appetit på sådanne interventioner. Efterforskerne finder dette vigtigt, da det hjælper med at bekræfte landets appetit på DSI i fortiden og hjælper med at give en platform med nøglelektioner om, hvad der har fungeret, og hvad der ikke virkede i den specifikke landekontekst. Landets appetit på at implementere DSI blev også etableret fra vores foreløbige engagementer med Expanded Program on Immunization (EPI) interessenter, som en anden grundlæggende drivkraft. Dette vil i sidste ende definere appetit for samarbejde og kan gøre eller ødelægge en vellykket implementering. I Nigeria giver New Incentives Conditional Cash Transfers (CCT) til omsorgspersoner, der gennemfører den fulde tidsplan for rutinevaccination for deres børn. Også i Nigeria udbetalte Subsidie ​​Reinvestment and Empowerment Program (SURE-P), som investerede overskud fra brændstofindtægter i en social beskyttelsesfond for sårbare befolkningsgrupper, kontantoverførsler efter afslutningen af ​​rutinemæssig immunisering.

Landetilstedeværelse af implementeringsteamet og tidligere arbejdserfaringer i udvalgte lande og lokal forståelse af leveomkostninger og menneskelig udviklingsindeks var også nøgleparametre, der formede vores valg. Disse var meget medvirkende til interessentstyring og vil give en vej til at identificere, udvælge og engagere sig med lokale partnere. Corona Management Systems har landets tilstedeværelse og en historie med at implementere projekter i samarbejde i Nigeria. Corona Management Systems har også en stærk forståelse for samskabelse af DSI-projektet med National Primary Healthcare Development Agency og partnere for at sikre, at projektdesignet er robust, egnet til formålet for landet og supplerer andre igangværende interventioner og investeringer.

Sammenfattende har Nigeria lav national immuniseringsdækning, en betydelig byrde af nul-dosis børn, tidligere erfaring med DSI, og landets appetit på at implementere DSI gør det til en ideel kandidat til dette projekt. Projektet Demand-Side Incentives (DSI) til at adressere immuniseringsudfordringer-projektet vil derfor blive implementeret i fire lande: Cameroun, Den Demokratiske Republik Congo (DRC), Lesotho og Nigeria. I Nigeria er staterne Oyo og Kwara blevet udvalgt til implementering af DSI-projektet. Projektet Implementering vil anvende et eksperimentelt design. Eksperimenteenheden vil være underdistriktsniveau, og hver enhed vil udgøre en klynge. I Nigeria vil dette underdistriktsniveau være på niveau med den politiske afdeling.

UNDERSØGELSENS MÅL

Formålet med denne klynge Randomized Controlled Trial (cRCT) er at evaluere virkningen og effektiviteten af ​​incitamenter på efterspørgselssiden (DSI) til at forbedre immuniseringsdækningen og reducere byrden af ​​nul-dosis børn i Nigeria. Undersøgelsen er i overensstemmelse med Immunization Agenda 2030, Gavi 5.0-strategien og landets prioriteter for at styrke immuniseringsprogrammet. De specifikke mål for denne cRCT omfatter:

• Vurder virkningen af ​​incitamenter på efterspørgselssiden på at øge immuniseringsdækningen i de udvalgte subnationale regioner i Nigeria inden december 2025.
• Vurder effekten af ​​incitamenter på efterspørgselssiden på at reducere nuldosisbyrden i udvalgte subnationale regioner i Nigeria inden december 2025.
• Undersøg virkningerne af forskellige incitamentsordninger på efterspørgselssiden for at forbedre aktualiteten af ​​vaccination blandt børn i alderen 0 til 23 måneder i de udvalgte subnationale regioner i Nigeria inden december 2025.
• Udforsk indvirkningen af ​​forskellige incitamentsordninger på efterspørgselssiden for at forbedre immuniseringsviden og -opfattelsen hos omsorgspersoner med børn i alderen 0 til 23 måneder i de udvalgte subnationale regioner Nigeria inden december 2025.

UNDERSØGELSENS OMFANG Tematisk omfang

Klyngen Randomized Controlled Trial (cRCT) har til formål at evaluere virkningen og effektiviteten af ​​incitamenter på efterspørgselssiden (DSI) til at forbedre immuniseringsdækningen og reducere byrden af ​​børn med nuldosis i Nigeria. Nøgle fokusområder for undersøgelsen omfatter:

1. En gennemgang af eksisterende incitamenter på efterspørgselssiden og deres indvirkning på immuniseringsdækning og egenkapital.
2. Adfærdsmæssige og sociale drivkræfter for vaccinationsoptagelse og vaccinationstjenesteudnyttelse af målgruppen.
3. Strukturelle determinanter for nul-dosis børn i forskellige miljøer (f.eks. fjerne landdistrikter, fattige byområder, konfliktramte regioner, områder med kønsrelaterede barrierer).
4. Identifikation af primære udfordringer og muligheder gennem en baseline-evaluering for at informere om udformningen og implementeringen af ​​DSI-programmet (Demand-Side Incentive) for at styrke immuniseringsprogrammer; og
5. Evaluering af virkningen af ​​incitamenter på efterspørgselssiden på vaccinationsdækning, reduktion af nul-dosis børn, forbedring af vaccinationsservices aktualitet og ændringer i adfærdsmæssige og sociale drivkræfter for vaccinationsoptagelse.

Geografisk omfang Undersøgelsen vil blive udført i udvalgte Oyo og Kwara State i Nigeria. Disse områder blev identificeret under gennemførlighedsvurderingen baseret på følgende kriterier: lav vaccination (lav Penta 3 dækningsgrad), høj byrde af nul-dosis børn (lav Penta 1 dækningsgrad eller absolut antal nul-dosis børn), fravær af eventuelle nuværende incitamenter på efterspørgselssiden og vedvarende interessentkøb. Undersøgelsen vil specifikt være rettet mod fattige og undertjente samfund, herunder dem i fjerntliggende og svært tilgængelige områder.

Kronologisk omfang Undersøgelsen vil løbe fra august 2024 til december 2025 og vil indskrive børn, der er berettiget til rutinemæssig immunisering på interventionsstederne.

METODOLOGI Undersøgelsestype Denne undersøgelse vil anvende et pragmatisk, parallelt cluster Randomized Controlled Trial (cRCT) design til at evaluere virkningen af ​​Demand-Side Incentives (DSI) på nul-dosisbyrde og immuniseringsdækning i interventions-LGA'er i Nigeria. Et pragmatisk, parallelt cRCT-design er en type forskningsdesign, der har til formål at evaluere effektiviteten af ​​en intervention i den virkelige verden, hvilket giver indsigt i, hvordan interventionen fungerer i rutinepraksis.

Studiedesign Undersøgelsen vil anvende et cRCT-design, der fokuserer på den mindste administrative enhed i Nigeria, kendt som en "politisk afdeling" eller "afdeling", hver med en anslået befolkning på 10.000. Disse afdelinger vil fungere som underdistriktsniveau for undersøgelsen, hvor hver udvalgt afdeling betragtes som en klynge. Undersøgelsen er opbygget som en fire-arm cRCT, med i alt 480 klynger (120 pr. arm). Disse klynger vil blive tilfældigt opdelt i fire grupper: tre interventionsarme (360 klynger) og en kontrolarm (120 klynger).

Tilmelding vil ske på klyngeniveau, hvilket betyder, at alle børn i alderen 0-23 måneder, der bor i en udvalgt klynge, vil blive tildelt samme arm som klyngen. Undersøgelsen vil blive implementeret på tværs af anslået 49 lokale regeringsområder (LGA'er), som hver typisk omfatter et gennemsnit på ti afdelinger, i udvalgte undergeografier i Nigeria.

Studiestederne er valgt på grund af deres lave immuniseringsdækning og fokuserer derved på områder med et højt antal børn, der modtager nul doser af essentielle vacciner. Prøvestørrelsen er blevet beregnet for at muliggøre konsekvensanalyse på nuldosis i disse regioner.

Interventionerne for hver arm blev udvalgt baseret på resultater fra en gennemførlighedsevaluering udført med nationale og subnationale interessenter. Denne evaluering overvejede den lokale kontekst af immuniseringsudfordringer og identificerede incitamenter, der har bred interessentstøtte på tværs af det udvidede program for immunisering (EPI) og samfundet.

Undersøgelsesområde og befolkning Undersøgelsen vil blive udført i udvalgte afdelinger inden for identificerede lokale regeringsområder (LGA'er) i staterne Oyo og Kwara i Nigeria. Disse områder er blevet valgt på grund af deres udfordringer med immuniseringsdækning og lave præstationsindikatorer. Målgruppen for denne undersøgelse vil omfatte nøgleinteressenter involveret i at designe og udføre immuniseringsprogramstrategier, deltagere på samfundsniveau og omsorgspersoner til spædbørn i alderen 0 til 23 måneder.

Prøveudtagningsstrategi

For at fastslå den optimale prøvestørrelse for hver klynge (afdeling) til at detektere en effektstørrelse på 15 %, blev WebPower-pakken anvendt i R-programmeringssproget. Denne pakke lettede beregningen af ​​statistisk effektanalyse for Cluster Randomized Trials (cRCT) med to arme specifikt, hvor man sammenlignede kontrolarmen med hver implementeringsarm. Beregningen tog hensyn til den specificerede effektstørrelse, antallet af forsøgspersoner pr. klynge, intra-klasse korrelation, signifikansniveau og magt.

Ved at bruge en Intra-Class Correlation (ICC) på 0,16, baseret på relevant litteratur, og ved at anvende et 95 % konfidensniveau, blev forskellige stikprøvestørrelser stimuleret. De viste resultater afslørede, at over 80 % effekt kunne opnås med prøvestørrelser fra 100 til 400. I betragtning af praktisk implementeringsgennemførlighed blev der valgt en stikprøvestørrelse på 100 med 20 % margen i tilfælde af frafald, hvilket gør det til 120.