Bewertung der Auswirkungen nachfrageseitiger Anreize (DSI) auf die Nulldosisbelastung und die Durchimpfungsrate in Nigeria

Hintergrund: Der Impfschutz ist ein entscheidender Aspekt der öffentlichen Gesundheit, da er Kinder vor durch Impfung vermeidbaren Krankheiten und Todesfällen schützt. Laut WHO/UNICEF Estimates of National Immunization Coverage (WUENIC) der Weltgesundheitsorganisationen und des Kinderbildungsfonds der Vereinten Nationen haben jedoch im Jahr 2021 etwa 25 Millionen Kinder weltweit lebensrettende Impfungen verpasst, was einem Anstieg von 6 Millionen im Vergleich zu 2019 entspricht . Darunter waren 18,2 Millionen Kinder, die keine Dosis erhielten, wobei mehr als 60 % von ihnen in zehn Ländern, darunter Nigeria, lebten. Die weltweite Abdeckung der dritten Dosis von Diphtherie-Tetanus-Pertussis (DTP3) ging laut denselben WUENIC-Berichten ebenfalls von 86 % im Jahr 2019 auf 81 % im Jahr 2021 zurück, dem niedrigsten Stand seit 2008. Es wurden mehrere Faktoren identifiziert, die möglicherweise zu diesem Rückgang beitragen, wie z. B. zunehmende Konflikte und fragile Rahmenbedingungen, Fehlinformationen und Störungen durch die Corona-Virus-Krankheit 2019 (COVID-19)-Pandemie, einschließlich Störungen der Dienstleistungs- und Lieferkette und der Umleitung von Ressourcen für die Reaktion auf die Pandemie Bemühungen. Die WUENIC-Ergebnisse 2022 zeigen jedoch, dass sich die Durchimpfungsrate nach dem Rückgang in den Vorjahren allmählich verbessert.

Jedes Jahr erhalten fast 2,5 Millionen in Nigeria lebende Kinder kein DTP1, und im Jahr 2020 waren weitere 500.000 Kinder aufgrund der COVID-19-Pandemie ungeimpft. In Nigeria wurde im Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) 2022 eine DTP1-Abdeckung von 68 % angegeben. Die WHO/UNICEF-Schätzungen der nationalen Impfrate (WUENIC) für 2021 gehen von einer DTP1-Abdeckung von 70 % aus. Daten aus dem District Health Information System 2 (DHIS 2) für 2022 zeigen, dass die kumulative landesweite DTP1-Abdeckung bei 90,95 % liegt. Diese Unterschiede in der Abdeckung tragen zu der Herausforderung bei, transparent zu machen, wo und warum Kinder ohne Dosisdosis leben.

Die Equity Reference Group for Immunization (ERG) hat eine stärkere Konzentration auf vier Schlüsselbereiche betont und gefordert, um Null-Dosis-Kinder zu erreichen, nämlich von Konflikten betroffene, städtische arme und abgelegene ländliche Gebiete sowie geschlechtsspezifische Barrieren. Zu den Faktoren, die Berichten zufolge die Existenz von Nulldosis-Kindern in Nigeria beeinflussen, gehören die Aufklärung von Müttern, Ängste und Missverständnisse sowie der Zugang zu Gesundheitseinrichtungen, von denen viele eng mit den vier von der ERG identifizierten Schlüsselbereichen verknüpft sind. Ungefähr 55 % der Nulldosis-Kinder in Nigeria leben jedoch in sieben Bundesstaaten – Kano, Sokoto, Bauchi, Katsina, Niger, Zamfara und Kaduna – und haben ein höheres Risiko, an vermeidbaren Krankheiten zu erkranken oder zu sterben. Es bestehen subnationale Unterschiede in der Abdeckung, wobei die Bundesstaaten Lagos und Kano trotz erheblicher Unterschiede zwischen den Abdeckungen auf Landesebene die größte Belastung durch Nulldosis-Kinder verursachen.

Ungleichheiten bei der Durchimpfungsrate sind Berichten zufolge in städtischen Gebieten weit verbreitet und betreffen die arme Stadtbevölkerung, die oft in städtischen Slums lebt. Kumulative DTP1-Abdeckungen von mehr als 100 % sind im DHIS 2 leider keine Seltenheit und scheinen bei städtischen LGAs häufiger gemeldet zu werden als bei ländlichen LGAs. Interessenvertreter im Land führen dieses Datenqualitätsproblem weitgehend auf den Nenner zurück, der zur Berechnung der Abdeckung verwendet wurde, da dieser Nenner auf den prognostizierten Wachstumsraten der Volkszählung von 2006 basiert. Die Faktoren rund um den geografischen Standort reichen jedoch tiefer als die Ebene der LGA, wobei Verwaltungsdaten zum DHIS 2 auch Unterschiede in der DTP1-Abdeckung zwischen Gesundheitseinrichtungen zeigen. In Nigeria gibt es auch Gemeinden, die Konflikte haben oder immer noch erleben, was dazu führt, dass der Zugang zu Impfdiensten in diesen Gemeinden eingeschränkt ist und die Zahl der Kinder, die keine Dosis erhalten, zunimmt.

Um die Durchimpfungsrate zu verbessern, hat Nigeria 2005 die REW-Strategie (Reach Every Ward) eingeführt. Die REW-Strategie konzentriert sich auf Routineimpfungen in Gesundheitseinrichtungen und Outreach-Einsätzen, einschließlich Komponenten wie verbessertem Zugang für unterversorgte und schwer erreichbare Gebiete; unterstützende Aufsicht; Überwachung und Nutzung von Daten für Maßnahmen; Mobilisierung der Gemeinschaft und Verbesserung der Gemeinschaftsverbindungen bei der Bereitstellung von Diensten. Das National Emergency RI Coordination Center (NERICC) implementiert den Ansatz der Optimized Integrated Routine Immunization Sessions (OIRIS) mit fünf Grundpfeilern: optimierte Routine Immunization (RI)-Sitzungen, Integration mit anderen Diensten, intensivierte unterstützende Aufsicht, Eigenverantwortung und Rechenschaftspflicht. Ziel von OIRIS ist es, den Zugang zu RI-Diensten durch die Beseitigung von Hindernissen durch eine verbesserte Entwicklung und Umsetzung von Mikroplänen in Bundesstaaten und Local Government Areas (LGAs) zu verbessern. OIRIS treibt auch die Umsetzung der überarbeiteten Community-Engagement-Strategie voran, mit einer Auflistung von Neugeborenen auf Community-Ebene, um die Verbindung zu Impfdiensten zu unterstützen, als Ergänzung zu anderen Kommunikations- und Nachfragegenerierungsaktivitäten und -strategien.

Gavi hat in Zusammenarbeit mit Corona Management Systems ein innovatives Demand-Side-Incentive-Programm (DSI) gestartet, um Impfprogramme in Kamerun, der Demokratischen Republik Kongo, Lesotho und Nigeria zu stärken. Das Programm zielt darauf ab, die Durchimpfungsrate zu erhöhen, marginalisierte Gemeinschaften zu erreichen, die Aktualität zu verbessern und die Einstellung der Pflegekräfte gegenüber Impfungen zu verbessern.

Begründung Weltweit leben etwa zwei Drittel der Nulldosis-Kinder in Haushalten, die mit weniger als 1,90 US-Dollar pro Tag auskommen, und es wird geschätzt, dass über 11 % der Nulldosis-Kinder in abgelegenen, ländlichen Gebieten leben, 26 % in in städtischen und stadtnahen Gebieten und zwischen 6 und 18 % in konfliktbetroffenen Gebieten. Die Equity Reference Group for Immunization (ERG) hat eine stärkere Konzentration auf vier Schlüsselbereiche betont und gefordert, um Null-Dosis-Kinder zu erreichen, nämlich von Konflikten betroffene, städtische arme und abgelegene ländliche Gebiete sowie geschlechtsspezifische Barrieren. Die Gavi 5.0-Strategie legt den Schwerpunkt darauf, „niemanden mit der Impfung zurückzulassen“, doch es bestehen immer noch Wissenslücken zu vielen der strukturellen Determinanten der Nulldosis und darüber, wo und warum Nulldosis-Kinder und vermisste Gemeinschaften immer noch eine Herausforderung darstellen.

Die Gavi 5.0-Strategie (2021–2025) erkennt die Notwendigkeit an, die Gesundheitssysteme zu stärken, um die Chancengleichheit bei der Impfung zu erhöhen. Während sich Gavi in ​​der Vergangenheit auf angebotsseitige Anreize konzentrierte, legt die Strategie auch Wert auf nachfrageseitige Initiativen (DSI). DSI hat vielversprechende Ergebnisse bei der Verbesserung der Nachfrage und der Abdeckung von Gesundheitsdiensten, einschließlich Impfungen, gezeigt. DSI wurde in verschiedenen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, darunter Nigeria, mit positiven Ergebnissen umgesetzt. Diese Initiativen kombinieren häufig finanzielle und unbare Anreize, um gesundheitsorientiertes Verhalten zu fördern. Es ist wichtig, die Kosten für die vollständige Impfung eines Kindes zu berücksichtigen, die schätzungsweise zwischen 25 und 45 US-Dollar liegen, wobei nicht mit der Impfung verbundene Kosten wie Leistungserbringung, Schulung, Aufsicht, Überwachung und Nachfragegenerierung nicht berücksichtigt werden. Während die Regierungen bei der Aufstockung der Mittel für Impfprogramme Fortschritte gemacht haben, ist weiteres Engagement erforderlich, um eine vollständige Finanzierung und nationale Eigenverantwortung für diese Programme zu erreichen. DSI hat sich als innovatives Instrument zur Bewältigung der Herausforderung von Nulldosis- und verpassten Gemeinschaften bewährt. Es besteht jedoch der starke Wunsch, dass die DSI kostengünstig sind und einen Weg für die künftige Übergabe an die Landesregierungen und für Nachhaltigkeit bieten.

Es besteht auch breite Anerkennung für die Bedeutung der Umsetzung von DSI in verschiedenen Segmenten der Gavi-Schwerpunktländer. Dies würde möglicherweise eine Plattform bieten, um die Übereinstimmung mit aktuellen Ansätzen und anderen Interventionen der Allianz zu zeigen. In dieser Hinsicht würde Nigeria in die Kategorie der Länder mit hoher Auswirkung und Konfliktherden fallen. Im Rahmen des Länderauswahlprozesses wurde besonderes Augenmerk auf Länder mit geringer nationaler DTP-1-Abdeckung gelegt. Nigeria steht bei der Durchimpfungsrate vor großen Herausforderungen. In Nigeria gibt es über 2 Millionen Kinder, die keine Impfung erhalten, was erheblich zur weltweiten Belastung durch unterimmunisierte Kinder beiträgt. Es gibt auch Unterschiede in der Belastung durch Nulldosis-Kinder in subnationalen Regionen aufgrund von Unterschieden in der Bevölkerung und im Impfschutz. Die landesweite DTP3-Abdeckung in Nigeria beträgt 56 %, was darauf hinweist, dass eine beträchtliche Anzahl von Kindern nicht die empfohlenen Impfungen erhält.

Bei der Auswahl Nigerias für das DSI-Projekt wurden Faktoren wie die absolute Bevölkerung von Nulldosis-Kindern, subnationale Unterschiede, Gerechtigkeitsaspekte (z. B. städtische arme und schwer erreichbare ländliche Bevölkerung), Konflikte und fragile Umgebungen sowie geschlechtsspezifische Faktoren berücksichtigt. Damit verbundene Hindernisse wurden berücksichtigt. Bei der Auswahl wurden auch die historischen Erfahrungen der Länder mit der Umsetzung von DSI und der Wunsch nach solchen Interventionen berücksichtigt. Die Ermittler halten dies für wichtig, da es dazu beiträgt, die Bereitschaft der Länder für DSI in der Vergangenheit zu bestätigen und eine Plattform für wichtige Lehren darüber bereitzustellen, was im spezifischen Länderkontext funktioniert hat und was nicht. Das Interesse der Länder an der Umsetzung von DSI wurde auch durch unsere vorläufigen Gespräche mit Interessenvertretern des Erweiterten Immunisierungsprogramms (Expanded Programme on Immunization, EPI) als weiterer grundlegender Treiber ermittelt. Dies bestimmt letztlich die Bereitschaft zur Zusammenarbeit und kann über Erfolg oder Misserfolg bei der Umsetzung entscheiden. In Nigeria bieten New Incentives bedingte Geldtransfers (Conditional Cash Transfers, CCT) für Betreuer an, die den gesamten Plan der Routineimpfung ihrer Kinder abschließen. Auch in Nigeria zahlte das Subsidy Reinvestment and Empowerment Program (SURE-P), das Gewinne aus Treibstoffeinnahmen in einen Sozialschutzfonds für gefährdete Bevölkerungsgruppen investierte, Geldtransfers nach Abschluss der Routineimpfungen aus.

Die Länderpräsenz des Implementierungsteams und frühere Arbeitserfahrungen in ausgewählten Ländern sowie das lokale Verständnis der Lebenshaltungskosten und der Indizes für die menschliche Entwicklung waren ebenfalls wichtige Parameter, die unsere Wahl beeinflussten. Diese waren sehr hilfreich für das Stakeholder-Management und bieten einen Weg zur Identifizierung, Auswahl und Zusammenarbeit mit lokalen Partnern. Corona Management Systems verfügt über eine Landespräsenz und eine lange Geschichte bei der gemeinsamen Umsetzung von Projekten in Nigeria. Corona Management Systems hat auch ein starkes Verständnis für die gemeinsame Entwicklung des DSI-Projekts mit der National Primary Healthcare Development Agency und Partnern, um sicherzustellen, dass das Projektdesign robust und für den Zweck des Landes geeignet ist und andere laufende Interventionen und Investitionen ergänzt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Nigeria eine niedrige landesweite Impfrate, eine erhebliche Belastung durch Nulldosis-Kinder, frühere Erfahrungen mit DSI und die Bereitschaft des Landes zur Umsetzung von DSI aufweist, was es zu einem idealen Kandidaten für dieses Projekt macht. Das Projekt „Demand-Side Incentives (DSI) to Address Immunization Challenges“ wird daher in vier Ländern umgesetzt: Kamerun, Demokratische Republik Kongo (DRC), Lesotho und Nigeria. In Nigeria wurden die Bundesstaaten Oyo und Kwara für die Umsetzung des DSI-Projekts ausgewählt. Die Projektumsetzung wird ein experimentelles Design verwenden. Die Experimentiereinheit wird die Unterbezirksebene sein und jede Einheit wird einen Cluster bilden. In Nigeria wird diese Unterbezirksebene auf der Ebene der politischen Gemeinde liegen.

ZIELE DER STUDIE

Das Ziel dieser Cluster-Randomized Controlled Trial (cRCT) besteht darin, die Auswirkungen und Wirksamkeit nachfrageseitiger Anreize (DSI) bei der Verbesserung der Impfabdeckung und der Verringerung der Belastung durch Nulldosis-Kinder in Nigeria zu bewerten. Die Studie steht im Einklang mit der Impfagenda 2030, der Gavi 5.0-Strategie und den Prioritäten des Landes bei der Stärkung des Impfprogramms. Zu den spezifischen Zielen dieses cRCT gehören:

• Bewerten Sie die Auswirkungen nachfrageseitiger Anreize auf die Erhöhung der Impfrate in den ausgewählten subnationalen Regionen Nigerias bis Dezember 2025.
• Bewerten Sie die Wirkung nachfrageseitiger Anreize auf die Reduzierung der Nulldosisbelastung in ausgewählten subnationalen Regionen in Nigeria bis Dezember 2025.
• Untersuchen Sie die Auswirkungen verschiedener nachfrageseitiger Anreizsysteme auf die Verbesserung der Pünktlichkeit der Impfung bei Kindern im Alter von 0 bis 23 Monaten in den ausgewählten subnationalen Regionen Nigerias bis Dezember 2025.
• Untersuchen Sie die Auswirkungen verschiedener nachfrageseitiger Anreizsysteme auf die Verbesserung des Impfwissens und der Wahrnehmung von Betreuern von Kindern im Alter von 0 bis 23 Monaten in den ausgewählten subnationalen Regionen Nigerias bis Dezember 2025.

UMFANG DER STUDIE Thematischer Umfang

Der Cluster Randomized Controlled Trial (cRCT) zielt darauf ab, die Auswirkungen und Wirksamkeit nachfrageseitiger Anreize (DSI) bei der Verbesserung der Impfabdeckung und der Verringerung der Belastung durch Nulldosis-Kinder in Nigeria zu bewerten. Zu den Schwerpunkten der Studie gehören:

1. Eine Überprüfung bestehender nachfrageseitiger Anreize und ihrer Auswirkungen auf Impfschutz und Gerechtigkeit.
2. Verhaltens- und soziale Treiber der Impfaufnahme und der Nutzung von Impfdiensten durch die Zielbevölkerung.
3. Strukturelle Determinanten von Nulldosis-Kindern in verschiedenen Umgebungen (z. B. entfernte ländliche Gebiete, städtische arme Gebiete, von Konflikten betroffene Regionen, Gebiete mit geschlechtsspezifischen Barrieren).
4. Identifizierung der primären Herausforderungen und Chancen durch eine Basisbewertung, um die Gestaltung und Umsetzung des Demand-Side Incentive (DSI)-Programms zur Stärkung von Impfprogrammen zu unterstützen; Und
5. Bewertung der Auswirkungen nachfrageseitiger Anreize auf die Durchimpfungsrate, die Reduzierung der Nulldosis-Kinder, die Verbesserung der Pünktlichkeit der Impfdienste und Veränderungen in den Verhaltens- und sozialen Treibern der Impfakzeptanz.

Geografischer Umfang Die Studie wird in ausgewählten Bundesstaaten Oyo und Kwara in Nigeria durchgeführt. Diese Bereiche wurden im Rahmen der Machbarkeitsbewertung anhand der folgenden Kriterien identifiziert: geringe Impfung (geringe Penta-3-Abdeckungsrate), hohe Belastung durch Nulldosis-Kinder (niedrige Penta-1-Abdeckungsrate oder absolute Anzahl von Nulldosis-Kindern), das Fehlen von alle aktuellen nachfrageseitigen Anreizinterventionen und eine nachhaltige Beteiligung der Stakeholder. Die Studie richtet sich speziell an arme und unterversorgte Gemeinden, darunter auch solche in abgelegenen und schwer erreichbaren Gebieten.

Chronologischer Umfang Die Studie läuft von August 2024 bis Dezember 2025 und wird Kinder einschließen, die für eine routinemäßige Impfung an den Interventionsorten in Frage kommen.

METHODIK Studientyp In dieser Studie wird ein pragmatisches, paralleles Cluster-Design einer randomisierten kontrollierten Studie (cRCT) verwendet, um die Auswirkungen der nachfrageseitigen Anreize (DSI) auf die Nulldosisbelastung und die Impfabdeckung in Interventions-LGAs in Nigeria zu bewerten. Ein pragmatisches, paralleles cRCT-Design ist eine Art Forschungsdesign, das darauf abzielt, die Wirksamkeit einer Intervention in realen Umgebungen zu bewerten und Erkenntnisse darüber zu liefern, wie die Intervention in der Routinepraxis funktioniert.

Studiendesign Die Studie wird ein cRCT-Design verwenden und sich auf die kleinste Verwaltungseinheit in Nigeria konzentrieren, die als „politischer Bezirk“ oder „Bezirk“ bekannt ist und jeweils eine geschätzte Bevölkerung von 10.000 Einwohnern hat. Diese Bezirke dienen als Unterbezirksebene für die Studie, wobei jeder ausgewählte Bezirk als Cluster betrachtet wird. Die Studie ist als vierarmiges cRCT mit insgesamt 480 Clustern (120 pro Arm) strukturiert. Diese Cluster werden nach dem Zufallsprinzip in vier Gruppen eingeteilt: drei Interventionsarme (360 Cluster) und ein Kontrollarm (120 Cluster).

Die Einschreibung erfolgt auf Clusterebene, d. h. alle Kinder im Alter von 0 bis 23 Monaten, die in einem ausgewählten Cluster leben, werden demselben Arm wie der Cluster zugeordnet. Die Studie wird in schätzungsweise 49 Local Government Areas (LGAs) durchgeführt, von denen jede typischerweise durchschnittlich zehn Bezirke in ausgewählten Teilregionen Nigerias umfasst.

Die Studienstandorte wurden aufgrund ihrer geringen Durchimpfungsrate ausgewählt und konzentrierten sich dabei auf Gebiete mit einer hohen Anzahl von Kindern, die keine Dosen der lebenswichtigen Impfstoffe erhalten. Die Stichprobengröße wurde berechnet, um eine Auswirkungsanalyse auf Zero Dose in diesen Regionen zu ermöglichen.

Die Interventionen für jeden Arm wurden auf der Grundlage der Ergebnisse einer Machbarkeitsbewertung ausgewählt, die mit nationalen und subnationalen Interessengruppen durchgeführt wurde. Diese Bewertung berücksichtigte den lokalen Kontext der Impfherausforderungen und identifizierte Anreize, die bei den Interessengruppen im gesamten Erweiterten Impfprogramm (EPI) und in der Gemeinschaft breite Unterstützung finden.

Untersuchungsgebiet und Bevölkerung Die Studie wird in ausgewählten Bezirken innerhalb identifizierter Local Government Areas (LGAs) in den Bundesstaaten Oyo und Kwara in Nigeria durchgeführt. Diese Bereiche wurden aufgrund ihrer Herausforderungen bei der Durchimpfungsrate und ihrer geringen Leistungsindikatoren ausgewählt. Zur Zielgruppe dieser Studie gehören wichtige Interessengruppen, die an der Konzeption und Umsetzung von Impfprogrammstrategien beteiligt sind, Teilnehmer auf Gemeindeebene und Betreuer von Säuglingen im Alter von 0 bis 23 Monaten.

Stichprobenstrategie

Um die optimale Stichprobengröße für jeden Cluster (Bezirk) zu ermitteln, um eine Effektgröße von 15 % zu erkennen, wurde das WebPower-Paket in der Programmiersprache R eingesetzt. Dieses Paket erleichterte die Berechnung der statistischen Leistungsanalyse für Cluster-randomisierte Studien (cRCT) mit zwei Armen, insbesondere durch den Vergleich des Kontrollarms mit jedem Implementierungsarm. Bei der Berechnung wurden die angegebene Effektgröße, die Anzahl der Probanden pro Cluster, die Korrelation innerhalb der Klasse, das Signifikanzniveau und die Stärke berücksichtigt.

Unter Verwendung einer Intra-Class-Korrelation (ICC) von 0,16, basierend auf relevanter Literatur, und unter Annahme eines Konfidenzniveaus von 95 % wurden verschiedene Stichprobengrößen stimuliert. Die dargestellten Ergebnisse zeigten, dass mit Stichprobengrößen zwischen 100 und 400 eine Trennschärfe von über 80 % erreicht werden konnte. Unter Berücksichtigung der praktischen Durchführbarkeit wurde eine Stichprobengröße von 100 mit einer Marge von 20 % im Falle eines Studienabbruchs gewählt, also 120.