Ocena wpływu zachęt po stronie popytu (DSI) na obciążenie zerową dawką i zasięg szczepień w Nigerii

Kontekst Szczepienia stanowią kluczowy aspekt zdrowia publicznego, ponieważ chronią dzieci przed chorobami i zgonami, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Jednak według danych Światowej Organizacji Zdrowia i Funduszu Edukacji Dzieci ONZ oraz danych WHO/UNICEF dotyczących szacunkowego zasięgu szczepień narodowych (WUENIC) w 2021 r. około 25 milionów dzieci na całym świecie nie otrzymało szczepionek ratujących życie, co stanowi wzrost o 6 milionów w porównaniu z 2019 r. . Dotyczyło to 18,2 miliona dzieci, którym nie podano dawki zerowej, z czego ponad 60% mieszkało w dziesięciu krajach, w tym w Nigerii. Według tych samych raportów WUENIC, globalne pokrycie trzecią dawką błonicy, tężca i krztuśca (DTP3) również spadło z 86% w 2019 r. do 81% w 2021 r., co stanowi najniższy poziom od 2008 r. Zidentyfikowano kilka czynników, które potencjalnie przyczyniają się do tego spadku, takich jak nasilenie konfliktów i niestabilne otoczenie, dezinformacja i zakłócenia spowodowane pandemią choroby wirusowej Corona 2019 (COVID-19), w tym zakłócenia w usługach i łańcuchu dostaw oraz przekierowanie zasobów w celu reakcji na pandemię starania. Wyniki WUENIC z 2022 r. pokazują jednak, że w następstwie spadku w poprzednich latach odsetek zaszczepionych zaczął się poprawiać.

Każdego roku prawie 2,5 miliona dzieci mieszkających w Nigerii nie otrzymuje szczepionki DTP1, a w 2020 r. dodatkowe 500 000 dzieci nie zostało zaszczepionych z powodu pandemii Covid-19. W Nigerii w badaniu klastrów wielu wskaźników (MICS) z 2022 r. zgłoszono 68%. Szacunki WHO/UNICEF z 2021 r. dotyczące krajowego zasięgu szczepień (WUENIC) wskazują, że odsetek DTP1 wynosi 70%. Dane z Okręgowego Systemu Informacji Zdrowotnej 2 (DHIS 2) za rok 2022 pokazują, że skumulowany zasięg ogólnokrajowy DTP1 wynosi 90,95%. Te różnice w zasięgu przyczyniają się do wyzwań związanych z przejrzystością tego, gdzie i dlaczego istnieją dzieci stosujące dawkę zerową.

Grupa referencyjna ds. szczepień (ERG) podkreśliła i wezwała do położenia większego nacisku na czterech kluczowych obszarach, w których należy dotrzeć do dzieci otrzymujących dawkę zerową, a mianowicie na osobach dotkniętych konfliktami, biednych w miastach i odległych obszarach wiejskich, a także na barierach związanych z płcią. Do czynników, które według doniesień wpływają na występowanie dzieci w Nigerii bez dawki dawki zerowej, zalicza się edukację matek, obawy i błędne przekonania oraz dostęp do placówek opieki zdrowotnej, z których wiele jest ściśle powiązanych z czterema kluczowymi obszarami zidentyfikowanymi przez ERG. Jednakże około 55% dzieci w Nigerii, którym nie podaje się dawki zerowej, koncentruje się w siedmiu stanach – Kano, Sokoto, Bauchi, Katsina, Niger, Zamfara i Kaduna i są one bardziej narażone na zachorowanie lub śmierć z powodu chorób, którym można zapobiec. Istnieją różnice w zasięgu na szczeblu niższym niż krajowy, przy czym stany Lagos i Kano odpowiadają za największe obciążenie dzieci otrzymujących dawkę zerową pomimo znacznych różnic między zasięgiem na poziomie stanu.

Według doniesień nierówności w zakresie szczepień są powszechne na obszarach miejskich i dotykają biednych mieszkańców miast, którzy często mieszkają w miejskich slumsach. Skumulowane pokrycie DTP1 wyższe niż 100% nie jest niestety rzadkością w DHIS 2 i wydaje się, że jest częściej zgłaszane wśród miejskich LGA niż wśród wiejskich LGA. Zainteresowane strony w kraju w dużej mierze przypisują ten problem z jakością danych mianownikowi zastosowanemu do obliczenia zasięgu, ponieważ mianownik ten opiera się na przewidywanych stopach wzrostu ze spisu ludności z 2006 r. Czynniki związane z położeniem geograficznym sięgają jednak głębiej niż poziom LGA, przy czym dane administracyjne dotyczące DHIS 2 również wskazują na różnice w zasięgu DTP1 pomiędzy placówkami opieki zdrowotnej. W Nigerii istnieją także społeczności, w których toczą się lub nadal doświadczają konfliktów, co przyczynia się do ograniczonego dostępu do usług szczepień w tych społecznościach i zwiększonej liczby dzieci, którym podaje się dawkę zerową.

Aby poprawić zasięg szczepień, Nigeria przyjęła w 2005 r. strategię „Dotrzyj do każdego oddziału” (REW). Strategia REW koncentruje się na rutynowych szczepieniach w placówkach opieki zdrowotnej i placówkach pomocy, włączając takie elementy, jak lepszy dostęp do obszarów o niedostatecznej liczbie i trudno dostępnych; nadzór wspierający; monitorowanie i wykorzystywanie danych do działań; mobilizacja społeczności i poprawa powiązań społeczności ze świadczeniem usług. Krajowe Centrum Koordynacji RI w sytuacjach kryzysowych (NERICC) wdraża podejście zoptymalizowanych zintegrowanych sesji rutynowych szczepień (OIRIS) oparte na pięciu kluczowych filarach: zoptymalizowane sesje rutynowych szczepień (RI), integracja z innymi służbami, wzmożony nadzór wspierający, własność i odpowiedzialność. Celem OIRIS jest zwiększenie dostępu do usług RI poprzez usuwanie barier poprzez udoskonalone opracowywanie i wdrażanie mikroplanów w stanach i obszarach samorządu lokalnego (LGA). OIRIS kieruje także wdrażaniem zmienionej strategii zaangażowania społecznego, obejmującej listę noworodków na poziomie społeczności, aby ułatwić dostęp do służb szczepień, jako uzupełnienie innych działań i strategii w zakresie komunikacji i generowania popytu.

Gavi we współpracy z Corona Management Systems uruchomiło innowacyjny program motywacyjny po stronie popytu (DSI) mający na celu wzmocnienie programów szczepień w Kamerunie, Demokratycznej Republice Konga, Lesotho i Nigerii. Program ma na celu zwiększenie zasięgu szczepień, dotarcie do społeczności marginalizowanych, poprawę terminowości i poprawę nastawienia opiekunów do szczepień.

Uzasadnienie Na całym świecie około dwie trzecie dzieci otrzymujących dawkę zerową żyje w gospodarstwach domowych, które utrzymują się za mniej niż 1,90 dolara amerykańskiego dziennie. Szacuje się, że ponad 11% dzieci otrzymujących dawkę zerową mieszka na odległych obszarach wiejskich, a 26% w na obszarach miejskich i podmiejskich oraz od 6 do 18% w lokalizacjach dotkniętych konfliktami. Grupa referencyjna ds. szczepień (ERG) podkreśliła i wezwała do położenia większego nacisku na czterech kluczowych obszarach, w których należy dotrzeć do dzieci otrzymujących dawkę zerową, a mianowicie na osobach dotkniętych konfliktami, biednych w miastach i odległych obszarach wiejskich, a także na barierach związanych z płcią. W strategii Gavi 5.0 priorytetem jest „niepozostawianie nikogo w tyle dzięki szczepieniom”, jednak nadal istnieją luki w wiedzy na temat wielu strukturalnych wyznaczników dawki zerowej oraz tego, gdzie i dlaczego dzieci otrzymujące dawkę zerową oraz społeczności, które ominęły, nadal stanowią wyzwanie.

W strategii Gavi 5.0 (2021–2025) uznano potrzebę wzmocnienia systemów opieki zdrowotnej w celu zwiększenia równości w zakresie szczepień. Choć w przeszłości Gavi skupiał się na zachętach po stronie podaży, w strategii kładzie się również nacisk na inicjatywy po stronie popytu (DSI). Projekt DSI wykazał obiecujące wyniki w zakresie poprawy popytu i zasięgu usług zdrowotnych, w tym szczepień. DSI wdrożono w różnych krajach o niskich i średnich dochodach, w tym w Nigerii, z pozytywnymi wynikami. Inicjatywy te często łączą zachęty pieniężne i niepieniężne, aby pobudzać zachowania prozdrowotne. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę koszt pełnego zaszczepienia dziecka, który szacuje się na od 25 do 45 dolarów, z wyłączeniem kosztów niezwiązanych ze szczepionkami, takich jak świadczenie usług, szkolenie, nadzór, monitorowanie i generowanie popytu. Chociaż rządy poczyniły postępy w zwiększaniu finansowania programów szczepień, konieczne jest dalsze zaangażowanie, aby osiągnąć pełne finansowanie i odpowiedzialność krajową za te programy. DSI udowodniło swoją wartość jako innowacyjny instrument pomagający stawić czoła wyzwaniom związanym z niedawką zerową i pominiętymi społecznościami. Istnieje jednak gorące pragnienie, aby DSI były tanie i zapewniały drogę do przyszłego przejścia na rządy krajowe i zapewniały zrównoważony rozwój.

Powszechnie uznaje się również znaczenie wdrożenia DSI w różnych segmentach krajów priorytetowych Gavi. Potencjalnie zapewniłoby to platformę do wykazania zgodności z obecnymi podejściami i innymi interwencjami sojuszu. Pod tym względem Nigeria należy do kategorii krajów o dużym wpływie, z obszarami konfliktów. W ramach procesu wyboru kraju szczególną uwagę poświęcono krajom o niskim zasięgu krajowym DTP-1. Nigeria stoi przed poważnymi wyzwaniami w zakresie zasięgu szczepień. W Nigerii żyje ponad 2 miliony dzieci, którym nie podano dawki zerowej, co znacząco przyczynia się do globalnego obciążenia dziećmi niedostatecznie zaszczepionymi. Istnieją również różnice w obciążeniu dzieci otrzymujących dawkę zerową w poszczególnych regionach kraju ze względu na różnice w populacji i zasięgu szczepień. Krajowy zasięg DTP3 w Nigerii wynosi 56% i wskazuje na znaczną liczbę dzieci, które nie otrzymują zalecanych szczepień.

Przy wyborze Nigerii do projektu DSI brane są pod uwagę takie czynniki, jak bezwzględna populacja dzieci otrzymujących dawkę zerową, różnice na poziomie niższym niż krajowy, względy równości (takie jak populacje biedne w miastach i na terenach wiejskich, do których trudno dotrzeć), konflikty i niestabilne otoczenie oraz uwarunkowania płci wzięto pod uwagę powiązane bariery. Przy wyborze wzięto pod uwagę także historyczne doświadczenia obu krajów we wdrażaniu DSI i apetyt na tego typu interwencje. Śledczy uważają to za ważne, ponieważ pomaga potwierdzić apetyt krajów na DSI w przeszłości i pomaga zapewnić platformę zawierającą kluczowe wnioski na temat tego, co się sprawdziło, a co nie sprawdziło się w konkretnym kontekście krajowym. Apetyt krajów na wdrożenie DSI wynikał również z naszych wstępnych rozmów z zainteresowanymi stronami w ramach Rozszerzonego Programu Szczepień (EPI), co stanowiło kolejny podstawowy czynnik napędzający. To ostatecznie zdefiniuje apetyt na współpracę i może zadecydować o powodzeniu wdrożenia lub je zniweczyć. W Nigerii nowe programy motywacyjne zapewniają warunkowe transfery pieniężne (CCT) opiekunom, którzy wypełnią pełny harmonogram rutynowych szczepień swoich dzieci. Również w Nigerii w ramach programu reinwestycji i wzmacniania dotacji (SURE-P), w ramach którego zyski z dochodów z paliwa inwestowano w fundusz ochrony socjalnej dla bezbronnych grup społecznych, wypłacano transfery pieniężne po zakończeniu rutynowych szczepień.

Obecność zespołu wdrażającego w danym kraju oraz wcześniejsze doświadczenia zawodowe w wybranych krajach oraz lokalne zrozumienie wskaźników kosztów utrzymania i rozwoju społecznego były również kluczowymi parametrami, które wpłynęły na nasz wybór. Odegrały one bardzo ważną rolę w zarządzaniu interesariuszami i umożliwią identyfikację, wybór i nawiązanie współpracy z lokalnymi partnerami. Corona Management Systems jest obecna w kraju i ma historię wspólnego wdrażania projektów w Nigerii. Corona Management Systems ma również duże pojęcie o współtworzeniu projektu DSI z Krajową Agencją Rozwoju Podstawowej Opieki Zdrowotnej i partnerami, aby zapewnić, że projekt projektu jest solidny, dostosowany do potrzeb kraju i uzupełnia inne bieżące interwencje i inwestycje.

Podsumowując, Nigeria ma niski poziom wyszczepienia w całym kraju, znaczne obciążenie dziećmi otrzymującymi dawkę zerową, wcześniejsze doświadczenia z DSI, a apetyt kraju na wdrożenie DSI czyni ją idealnym kandydatem do tego projektu. Projekt zachęt po stronie popytu (DSI) w celu stawienia czoła wyzwaniom związanym ze szczepieniami zostanie zatem wdrożony w czterech krajach: Kamerunie, Demokratycznej Republice Konga (DRK), Lesotho i Nigerii. W Nigerii do realizacji projektu DSI wybrano stany Oyo i Kwara. Wdrożenie projektu będzie miało charakter eksperymentalny. Jednostką eksperymentalną będzie poziom podokręgu, a każda jednostka będzie stanowić klaster. W Nigerii ten poziom subokręgu będzie na poziomie okręgu politycznego.

CELE BADANIA

Celem tego klastrowego, randomizowanego, kontrolowanego badania (cRCT) jest ocena wpływu i skuteczności zachęt po stronie popytu (DSI) na poprawę zasięgu szczepień i zmniejszenie obciążenia dzieci w Nigerii, które nie otrzymują dawki zerowej. Badanie jest zgodne z Agendą Szczepień 2030, strategią Gavi 5.0 i priorytetami kraju w zakresie wzmacniania programu szczepień. Szczegółowe cele tego CRCT obejmują:

• Ocena wpływu zachęt po stronie popytu na zwiększenie zasięgu szczepień w wybranych regionach niższych niż krajowy Nigerii do grudnia 2025 r.
• Ocena wpływu zachęt po stronie popytu na zmniejszenie obciążenia dawką zerową w wybranych regionach niższych niż krajowy w Nigerii do grudnia 2025 r.
• Zbadanie wpływu różnych programów zachęt po stronie popytu na poprawę terminowości szczepień wśród dzieci w wieku od 0 do 23 miesięcy w wybranych regionach niższych niż krajowy Nigerii do grudnia 2025 r.
• Zbadanie do grudnia 2025 r. wpływu różnych programów zachęt po stronie popytu na zwiększanie wiedzy na temat szczepień i postrzegania przez opiekunów dzieci w wieku od 0 do 23 miesięcy w wybranych regionach niższych niż krajowy Nigerii.

ZAKRES BADANIA Zakres tematyczny

Celem klastrowego randomizowanego badania kontrolowanego (cRCT) jest ocena wpływu i skuteczności zachęt po stronie popytu (DSI) na poprawę zasięgu szczepień i zmniejszenie obciążenia dzieci w Nigerii, które nie otrzymują dawki zerowej. Kluczowe obszary zainteresowania badania obejmują:

1. Przegląd istniejących zachęt po stronie popytu i ich wpływu na zakres szczepień i sprawiedliwość.
2. Behawioralne i społeczne czynniki wpływające na absorpcję szczepień i korzystanie z usług szczepień przez populację docelową.
3. Strukturalne uwarunkowania dzieci otrzymujących dawkę zerową w różnych środowiskach (np. odległe obszary wiejskie, ubogie środowiska miejskie, regiony dotknięte konfliktami, obszary z barierami związanymi z płcią).
4. Identyfikacja głównych wyzwań i możliwości poprzez ocenę bazową, która będzie podstawą do opracowania i wdrożenia programu zachęt po stronie popytu (DSI) w celu wzmocnienia programów szczepień; I
5. Ocena wpływu zachęt po stronie popytu na objęcie szczepieniami, zmniejszenie liczby dzieci otrzymujących dawkę zerową, poprawę terminowości świadczenia usług szczepień oraz zmiany w behawioralnych i społecznych czynnikach wpływających na absorpcję szczepień.

Zasięg geograficzny Badanie zostanie przeprowadzone w wybranych stanach Oyo i Kwara w Nigerii. Obszary te zidentyfikowano podczas oceny wykonalności w oparciu o następujące kryteria: niski poziom wyszczepienia (niski wskaźnik objęcia szczepionką Penta 3), duże obciążenie dzieci szczepieniem zerowym (niski wskaźnik objęcia szczepionką Penta 1 lub bezwzględna liczba dzieci otrzymujących zerową dawkę), brak wszelkie obecne interwencje w zakresie zachęt po stronie popytu oraz trwałe poparcie zainteresowanych stron. Badanie będzie skierowane w szczególności do społeczności biednych i niedostatecznie zaopatrzonych, w tym zamieszkujących odległe i trudno dostępne obszary.

Zakres chronologiczny Badanie potrwa od sierpnia 2024 r. do grudnia 2025 r. i obejmie w placówkach interwencyjnych dzieci kwalifikujące się do szczepień rutynowych.

METODOLOGIA Typ badania W tym badaniu wykorzystany zostanie pragmatyczny, równoległy projekt randomizowanego badania kontrolowanego (cRCT), aby ocenić wpływ zachęt po stronie popytu (DSI) na obciążenie dawką zerową i zasięg szczepień w interwencyjnych LGA w Nigerii. Pragmatyczny, równoległy projekt cRCT to rodzaj projektu badawczego, którego celem jest ocena skuteczności interwencji w warunkach rzeczywistych, dostarczający wglądu w to, jak interwencja działa w rutynowej praktyce.

Projekt badania W badaniu wykorzystany zostanie projekt cRCT, skupiający się na najmniejszej jednostce administracyjnej w Nigerii, zwanej „okręgiem politycznym” lub „okręgiem”, z których każda ma szacunkową populację 10 000 osób. Okręgi te będą służyć jako poziom podokręgu w badaniu, a każdy wybrany okręg będzie uważany za klaster. Badanie ma strukturę czteroramiennego cRCT i obejmuje ogółem 480 skupień (120 na ramię). Klastry te zostaną losowo podzielone na cztery grupy: trzy ramiona interwencyjne (360 skupień) i jedno ramię kontrolne (120 skupień).

Zapisy będą odbywać się na poziomie klastra, co oznacza, że ​​wszystkie dzieci w wieku 0-23 miesięcy mieszkające w wybranym klastrze zostaną przydzielone do tego samego ramienia, co klaster. Badanie zostanie przeprowadzone na około 49 obszarach samorządu lokalnego (LGA), z których każdy zazwyczaj obejmuje średnio dziesięć okręgów, w wybranych podregionach Nigerii.

Lokalizacje badania wybrano ze względu na niski poziom wyszczepienia, koncentrując się w ten sposób na obszarach o dużej liczbie dzieci otrzymujących zerowe dawki niezbędnych szczepionek. Wielkość próby została obliczona, aby umożliwić analizę wpływu dawki zerowej w tych regionach.

Interwencje dla każdego ramienia wybrano na podstawie ustaleń z oceny wykonalności przeprowadzonej z zainteresowanymi stronami na szczeblu krajowym i niższym. W ocenie tej wzięto pod uwagę lokalny kontekst wyzwań związanych ze szczepieniami i zidentyfikowano zachęty, które cieszą się szerokim poparciem zainteresowanych stron w całym Rozszerzonym Programie Szczepień (EPI) i społeczności.

Obszar badania i populacja Badanie zostanie przeprowadzone w wybranych okręgach w obrębie określonych obszarów samorządu lokalnego (LGA) w stanach Oyo i Kwara w Nigerii. Obszary te wybrano ze względu na wyzwania w zakresie zasięgu szczepień i niskie wskaźniki wydajności. Populacja docelowa tego badania będzie obejmować kluczowe zainteresowane strony zaangażowane w projektowanie i realizację strategii programów szczepień, uczestników na poziomie społeczności oraz opiekunów niemowląt w wieku od 0 do 23 miesięcy.

Strategia pobierania próbek

Aby ustalić optymalną wielkość próby dla każdego klastra (oddziału) w celu wykrycia 15% wielkości efektu, w języku programowania R zastosowano pakiet WebPower. Pakiet ten ułatwił obliczenie statystycznej analizy mocy dla randomizowanych badań klastrowych (cRCT) z dwoma ramionami badania, porównując ramię kontrolne z każdym ramieniem wdrażającym. W obliczeniach uwzględniono określoną wielkość efektu, liczbę osób w skupieniu, korelację wewnątrzklasową, poziom istotności i moc.

Stosując korelację wewnątrzklasową (ICC) wynoszącą 0,16, opartą na odpowiedniej literaturze i przyjmując poziom ufności 95%, stymulowano różne wielkości próbek. Przedstawione wyniki wykazały, że przy próbkach o wielkości od 100 do 400 można osiągnąć ponad 80% mocy. Biorąc pod uwagę wykonalność praktycznego wdrożenia, wybrano próbę liczącą 100 osób z 20% marginesem na wypadek rezygnacji, co daje liczbę 120.