Evaluering av virkningen av insentiver på etterspørselssiden (DSI) på null dosebyrde og vaksinasjonsdekning i Nigeria

Bakgrunn Vaksinasjonsdekning er et kritisk aspekt ved folkehelsen, ettersom det beskytter barn mot vaksineforebyggende sykdommer og dødsfall. Ifølge World Health Organizations og United Nations Children's Education Fund, WHO/UNICEF Estimates of National Immunization Coverage (WUENIC) data, gikk imidlertid omtrent 25 millioner barn over hele verden glipp av livreddende vaksiner i 2021, en økning på 6 millioner sammenlignet med 2019 . Dette inkluderte 18,2 millioner nulldosebarn, med mer enn 60 % av dem som bodde i ti land, inkludert Nigeria. Den globale dekningen av den tredje dosen av difteri-stivkrampe-kikhoste (DTP3) gikk også ned fra 86 % i 2019 til 81 % i 2021 ifølge de samme WUENIC-rapportene, det laveste nivået siden 2008. Flere faktorer er identifisert som potensielt å bidra til denne nedgangen, som økte konflikter og skjøre innstillinger, feilinformasjon og forstyrrelser forårsaket av Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)-pandemien, inkludert tjeneste- og forsyningskjedeavbrudd og ressursavledning til pandemirespons innsats. WUENIC-resultatene for 2022 viser imidlertid at vaksinasjonsdekningen har begynt å bli bedre som følge av nedgangen de foregående årene.

Hvert år mottar ikke nesten 2,5 millioner barn som bor i Nigeria DTP1, og i 2020 ble ytterligere 500 000 barn uvaksinert på grunn av COVID-19-pandemien. I Nigeria ble DTP1-dekningen rapportert i 2022 Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) til å være 68 %. WHO/UNICEF-estimatene for 2021 av nasjonal vaksinasjonsdekning (WUENIC) rapporterer en DTP1-dekning på 70 %. Data fra District Health Information System 2 (DHIS 2) for 2022 viser kumulativ DTP1 nasjonal dekning på 90,95 %. Disse forskjellene i dekning bidrar til utfordringene med synlighet i hvor og hvorfor nulldosebarn eksisterer.

Equity Reference Group for Immunization (ERG) har lagt vekt på og etterlyst et større fokus på fire nøkkelområder for å nå nulldosebarn, nemlig konfliktrammede, urbane fattige og avsidesliggende rurale områder samt kjønnsrelaterte barrierer. Faktorer som er rapportert å drive eksistensen av nulldosebarn i Nigeria inkluderer mødrenes utdanning, frykt og misoppfatninger, og tilgang til helseinstitusjoner, hvorav mange er intrikat knyttet til de fire nøkkelområdene identifisert av ERG. Omtrent 55 % av nulldosebarna i Nigeria er imidlertid konsentrert i syv stater - Kano, Sokoto, Bauchi, Katsina, Niger, Zamfara og Kaduna og har større risiko for å bli syke eller dø av sykdommer som kan forebygges. Subnasjonale variasjoner i dekning eksisterer, med Lagos- og Kano-statene som bidrar med den største byrden av nulldosebarn til tross for betydelige forskjeller mellom dekningene på statlig nivå.

Ulikheter i immuniseringsdekning er angivelig vanlig i urbane områder som påvirker de fattige i byene, som ofte bor i urbane slumområder. Kumulativ DTP1-dekning høyere enn 100 % er dessverre ikke uvanlig på DHIS 2, og ser ut til å bli rapportert oftere blant urbane LGA-er enn blant landlige LGA-er. Interne interessenter tilskriver i stor grad dette datakvalitetsproblemet til nevneren som ble brukt til å beregne dekningen, ettersom denne nevneren er basert på de anslåtte vekstratene fra folketellingen i 2006. Faktorene rundt geografisk plassering går imidlertid dypere enn nivået til LGA med administrative data på DHIS 2 som også viser forskjeller i DTP1-dekning mellom helseinstitusjoner. Nigeria har også samfunn som har eller fortsatt opplever konflikter, noe som bidrar til begrenset tilgang til vaksinasjonstjenester i disse samfunnene og økt antall nulldosebarn.

For å forbedre vaksinasjonsdekningen vedtok Nigeria strategien Reach Every Ward (REW) i 2005, REW-strategien fokuserer på rutinemessig vaksinering i helseinstitusjoner og oppsøkende tiltak, inkludert komponenter som forbedret tilgang for underbetjente og vanskelig tilgjengelige områder; støttende tilsyn; overvåking og bruk av data til handling; mobilisering av lokalsamfunn og forbedring av fellesskapsforbindelser med levering av tjenester. National Emergency RI Coordination Center (NERICC) implementerer tilnærmingen Optimized Integrated Routine Immunization Sessions (OIRIS) med fem nøkkelpilarer: optimaliserte rutinevaksinasjonssesjoner (RI), integrasjon med andre tjenester, intensivert støttende tilsyn, eierskap og ansvarlighet. OIRIS har som mål å forbedre tilgangen til RI-tjenester ved å fjerne barrierer gjennom forbedret utvikling og implementering av mikroplaner i stater og lokale myndigheter (LGA). OIRIS driver også implementeringen av den reviderte strategien for samfunnsengasjement, med linjeliste på lokalsamfunnsnivå av nyfødte for å støtte tilkobling til immuniseringstjenester, som et supplement til annen kommunikasjons- og etterspørselsgenereringsaktiviteter og -strategier.

Gavi, i samarbeid med Corona Management Systems, har lansert et innovativt Demand-Side Incentive (DSI)-program for å styrke vaksinasjonsprogrammer i Kamerun, Den demokratiske republikken Kongo, Lesotho og Nigeria. Programmet tar sikte på å øke vaksinasjonsdekningen, nå marginaliserte samfunn, forbedre aktualitet og styrke omsorgspersoners holdninger til vaksinasjon.

Begrunnelse Globalt lever omtrent to tredjedeler av nulldosebarn i husholdninger som overlever på mindre enn 1,90 USD per dag, og det er anslått at over 11 % av nulldosebarn bor i avsidesliggende områder, 26 % i urbane og bynære områder, og mellom 6 og 18 % på konfliktrammede steder. Equity Reference Group for Immunization (ERG) har lagt vekt på og etterlyst et større fokus på fire nøkkelområder for å nå nulldosebarn, nemlig konfliktrammede, urbane fattige og avsidesliggende rurale områder samt kjønnsrelaterte barrierer. Gavi 5.0-strategien prioriterer "Å ikke etterlate noen med immunisering", men det er fortsatt kunnskapshull om mange av de strukturelle determinantene for nulldose, og om hvor og hvorfor nulldosebarn og savnede samfunn fortsatt er en utfordring.

Gavi 5.0-strategien (2021-2025) anerkjenner behovet for å styrke helsesystemene for å øke rettferdigheten i immunisering. Mens Gavi historisk fokuserte på insentiver på tilbudssiden, legger strategien også vekt på initiativ på etterspørselssiden (DSI). DSI har vist lovende resultater for å forbedre etterspørselen og dekningen av helsetjenester, inkludert vaksinasjon. DSI har blitt implementert i ulike lav- og mellominntektsland, inkludert Nigeria med positive resultater. Disse initiativene kombinerer ofte kontante og ikke-kontante insentiver for å drive helsesøkende atferd. Det er viktig å vurdere kostnadene ved å fullvaksinere et barn, som er beregnet til å være mellom USD 25 og USD 45, unntatt ikke-vaksinekostnader som tjenestelevering, opplæring, tilsyn, overvåking og etterspørselsgenerering. Mens regjeringer har gjort fremskritt med å øke finansieringen til immuniseringsprogrammer, er det nødvendig med ytterligere engasjement for å oppnå full finansiering og nasjonalt eierskap til disse programmene. DSI har bevist verdi som et innovativt instrument for å hjelpe til med å møte utfordringen med nulldose og savnede samfunn. Det er imidlertid et brennende ønske om at DSI er rimelige, og gir en vei for fremtidig overgang til landsstyre og for bærekraft.

Det er også en bred anerkjennelse av viktigheten av å implementere DSI på tvers av ulike segmenter av Gavi-prioriterte land. Dette vil potensielt gi en plattform for å vise samsvar med gjeldende tilnærminger og andre intervensjoner fra alliansen. I denne forbindelse vil Nigeria falle inn i kategorien land med stor innvirkning, med lommer av konflikt. Som en del av landsutvelgelsesprosessen har det blitt viet særlig oppmerksomhet til land med lav DTP-1 nasjonal dekning. Nigeria står overfor betydelige utfordringer når det gjelder vaksinasjonsdekning. Nigeria har over 2 millioner nulldosebarn, noe som bidrar betydelig til den globale byrden av underimmuniserte barn. Det er også forskjeller i belastningen av nulldosebarn i subnasjonale geografier på grunn av forskjeller i befolkning og vaksinasjonsdekning. DTP3 nasjonal dekning i Nigeria er 56 %, noe som viser et betydelig antall barn som ikke mottar de anbefalte vaksinasjonene.

Ved valg av Nigeria til DSI-prosjektet, faktorer som den absolutte populasjonen av nulldosebarn, subnasjonale variasjoner, rettighetshensyn (som urbane fattige og vanskelig tilgjengelige befolkninger på landsbygda), konflikter og skjøre omgivelser, og kjønn- relaterte barrierer ble vurdert. Valget tok også hensyn til landenes historiske erfaringer med implementering av DSI og appetitten for slike intervensjoner. Etterforskerne finner dette viktig ettersom det bidrar til å bekrefte landets appetitt for DSI tidligere og bidrar til å gi en plattform med nøkkelleksjoner om hva som har fungert og hva som ikke fungerte innenfor den spesifikke landskonteksten. Landets appetitt for å implementere DSI ble også satt opp fra våre foreløpige engasjementer med Expanded Program on Immunization (EPI) interessenter, som en annen grunnleggende driver. Dette vil til slutt definere appetitten for samarbeid og kan gjøre eller ødelegge en vellykket implementering. I Nigeria gir New Incentives Conditional Cash Transfers (CCT) til omsorgspersoner som fullfører hele timeplanen for rutinevaksinering for barna sine. Også i Nigeria utbetalte Subsidy Reinvestment and Empowerment Program (SURE-P) som investerte overskudd fra drivstoffinntekter i et sosialt beskyttelsesfond for sårbare befolkninger kontantoverføringer etter fullført rutinevaksinering.

Landstilstedeværelse av implementeringsteamet og tidligere arbeidserfaringer i utvalgte land og lokal forståelse av levekostnader og menneskelig utviklingsindekser, var også nøkkelparametere som formet vårt valg. Disse var svært viktige for interessentledelsen og vil gi en vei for å identifisere, velge ut og engasjere seg med lokale partnere. Corona Management Systems har landets tilstedeværelse og en historie med å implementere prosjekter i samarbeid i Nigeria. Corona Management Systems har også en sterk forståelse for å samskape DSI-prosjektet med National Primary Healthcare Development Agency og partnere, for å sikre at prosjektdesignet er robust, tilpasset formålet for landet, og utfyller andre pågående intervensjoner og investeringer.

Oppsummert har Nigeria lav nasjonal vaksinasjonsdekning, betydelig belastning av nulldosebarn, tidligere erfaring med DSI, og landets appetitt på å implementere DSI gjør det til en ideell kandidat for dette prosjektet. Demand-Side Incentives (DSI) to Address Immunization Challenges-prosjektet vil derfor bli implementert i fire land: Kamerun, Den demokratiske republikken Kongo (DRC), Lesotho og Nigeria. I Nigeria er statene Oyo og Kwara valgt ut for gjennomføringen av DSI-prosjektet. Prosjektet Implementering vil benytte et eksperimentelt design. Enheten for eksperimentering vil være underdistriktsnivå, og hver enhet vil utgjøre en klynge. I Nigeria vil dette underdistriktsnivået være på nivå med den politiske avdelingen.

MÅL FOR STUDIEN

Målet med denne klyngen Randomized Controlled Trial (cRCT) er å evaluere virkningen og effektiviteten av insentiver på etterspørselssiden (DSI) for å forbedre immuniseringsdekningen og redusere byrden til nulldosebarn i Nigeria. Studien er i tråd med Immunization Agenda 2030, Gavi 5.0-strategien og landets prioriteringer for å styrke immuniseringsprogrammet. De spesifikke målene for denne cRCT inkluderer:

• Vurder virkningen av insentiver på etterspørselssiden for å øke vaksinasjonsdekningen i de utvalgte subnasjonale regionene i Nigeria, innen desember 2025.
• Vurder effekten av insentiver på etterspørselssiden for å redusere nulldosebyrden i utvalgte subnasjonale regioner i Nigeria, innen desember 2025.
• Undersøk effekten av ulike insentivordninger på etterspørselssiden for å forbedre aktualiteten til vaksinasjon blant barn i alderen 0 til 23 måneder i de utvalgte subnasjonale regionene i Nigeria, innen desember 2025.
• Utforsk virkningen av ulike insentivordninger på etterspørselssiden for å forbedre vaksinasjonskunnskapen og oppfatningen til omsorgspersoner med barn i alderen 0 til 23 måneder i de utvalgte subnasjonale regionene Nigeria innen desember 2025.

STUDIENS OMFANG Tematisk omfang

Klyngen Randomized Controlled Trial (cRCT) har som mål å evaluere virkningen og effektiviteten av insentiver på etterspørselssiden (DSI) for å forbedre immuniseringsdekningen og redusere byrden til nulldosebarn i Nigeria. Sentrale fokusområder for studien inkluderer:

1. En gjennomgang av eksisterende insentiver på etterspørselssiden og deres innvirkning på immuniseringsdekning og egenkapital.
2. Atferdsmessige og sosiale drivere for vaksinasjonsopptak og vaksinasjonstjenesteutnyttelse av målgruppen.
3. Strukturelle determinanter for nulldosebarn i ulike miljøer (f.eks. fjerne landlige områder, fattige bymiljøer, konfliktrammede regioner, områder med kjønnsrelaterte barrierer).
4. Identifisering av primære utfordringer og muligheter gjennom en baseline-evaluering for å informere utformingen og implementeringen av Demand-Side Incentive (DSI)-programmet for å styrke immuniseringsprogrammer; og
5. Evaluering av virkningen av insentiver på etterspørselssiden på vaksinasjonsdekning, reduksjon av nulldosebarn, forbedring av vaksinasjonstjenestens aktualitet og endringer i atferdsmessige og sosiale drivere for vaksinasjonsopptak.

Geografisk omfang Studien vil bli utført i utvalgte Oyo og Kwara State i Nigeria. Disse områdene ble identifisert under gjennomførbarhetsvurderingen basert på følgende kriterier: lav vaksinasjon (lav Penta 3 dekningsgrad), høy belastning av nulldosebarn (lav Penta 1 dekningsgrad eller absolutt antall nulldosebarn), fravær av eventuelle gjeldende insentiver på etterspørselssiden, og vedvarende interessentkjøp. Studien vil spesifikt være rettet mot fattige og undertjente samfunn, inkludert de i avsidesliggende og vanskelig tilgjengelige områder.

Kronologisk omfang Studien vil pågå fra august 2024 til desember 2025 og vil registrere barn som er kvalifisert for rutinevaksinasjon på intervensjonsstedene.

METODOLOGI Studietype Denne studien vil bruke et pragmatisk, parallell klynge randomisert kontrollert forsøk (cRCT) design for å evaluere virkningen av Demand-Side Incentives (DSI) på nulldosebyrde og immuniseringsdekning i intervensjons-LGAer i Nigeria. Et pragmatisk, parallell cRCT-design er en type forskningsdesign som tar sikte på å evaluere effektiviteten av en intervensjon i virkelige omgivelser, og gir innsikt i hvordan intervensjonen fungerer i rutinepraksis.

Studiedesign Studien vil bruke et cRCT-design, med fokus på den minste administrative enheten i Nigeria, kjent som en "politisk avdeling" eller "avdeling", hver med en estimert befolkning på 10 000. Disse avdelingene vil fungere som underdistriktsnivå for studien, med hver utvalgt avdeling betraktet som en klynge. Studien er strukturert som en firearms cRCT, med totalt 480 klynger (120 per arm). Disse klyngene vil bli tilfeldig delt inn i fire grupper: tre intervensjonsarmer (360 klynger) og en kontrollarm (120 klynger).

Påmelding vil skje på klyngenivå, noe som betyr at alle barn i alderen 0-23 måneder som bor i en valgt klynge vil bli allokert til samme arm som klyngen. Studien vil bli implementert på tvers av anslagsvis 49 lokale myndighetsområder (LGA), hver typisk inkludert et gjennomsnitt på ti avdelinger, i utvalgte undergeografier i Nigeria.

Studiestedene er valgt for deres lave vaksinasjonsdekning, og fokuserer dermed på områder med et høyt antall barn som mottar null doser av essensielle vaksiner. Prøvestørrelsen er beregnet for å muliggjøre konsekvensanalyse på nulldose i disse regionene.

Intervensjonene for hver arm ble valgt basert på funn fra en mulighetsevaluering utført med nasjonale og subnasjonale interessenter. Denne evalueringen tok for seg den lokale konteksten for immuniseringsutfordringer og identifiserte insentiver som har bred interessentstøtte på tvers av det utvidede programmet for immunisering (EPI) og samfunnet.

Studieområde og befolkning Studien vil bli utført i utvalgte avdelinger innenfor identifiserte lokale myndighetsområder (LGA) i statene Oyo og Kwara i Nigeria. Disse områdene er valgt på grunn av deres utfordringer med immuniseringsdekning og lave ytelsesindikatorer. Målgruppen for denne studien vil inkludere nøkkelinteressenter involvert i utforming og utførelse av immuniseringsprogramstrategier, deltakere på samfunnsnivå og omsorgspersoner for spedbarn i alderen 0 til 23 måneder.

Sampling Strategi

For å finne den optimale prøvestørrelsen for hver klynge (avdeling) for å oppdage en effektstørrelse på 15 %, ble WebPower-pakken brukt i R-programmeringsspråket. Denne pakken forenklet beregningen av statistisk kraftanalyse for Cluster Randomized Trials (cRCT) med to armer spesifikt, og sammenlignet kontrollarmen med hver implementeringsarm. Beregningen tok for seg den spesifiserte effektstørrelsen, antall forsøkspersoner per klynge, intra-klasse korrelasjon, signifikansnivå og kraft.

Ved å bruke en Intra-Class Correlation (ICC) på 0,16, basert på relevant litteratur, og ved å bruke et 95 % konfidensnivå, ble ulike utvalgsstørrelser stimulert. Resultatene avslørte at over 80 % kraft kunne oppnås med prøvestørrelser fra 100 til 400. Med tanke på praktisk gjennomføringsmulighet, ble en prøvestørrelse på 100 valgt med 20 % margin i tilfelle frafall, noe som gjør den til 120.