나이지리아의 제로 선량 부담 및 예방 접종 범위에 대한 수요측 인센티브(DSI)의 영향 평가

배경 예방접종 보장은 백신으로 예방할 수 있는 질병과 사망으로부터 어린이를 보호하므로 공중 보건의 중요한 측면입니다. 그러나 세계보건기구와 유엔아동교육기금, WHO/UNICEF 국가 예방접종 범위 추정(WUENIC) 데이터에 따르면 2021년 전 세계적으로 약 2,500만 명의 어린이가 생명을 구하는 백신을 놓쳤으며 이는 2019년에 비해 600만 명이 증가한 수치입니다. . 여기에는 1,820만 명의 무접종 어린이가 포함되었으며, 이들 중 60% 이상이 나이지리아를 포함한 10개국에 살고 있습니다. 동일한 WUENIC 보고서에 따르면 디프테리아-파상풍-백일해(DTP3)의 3차 접종에 대한 전 세계 적용률은 2019년 86%에서 2021년 81%로 감소했는데, 이는 2008년 이후 가장 낮은 수준입니다. 서비스 및 공급망 중단, 팬데믹 대응을 위한 자원 전환을 포함하여 코로나 바이러스 질병 2019(COVID-19) 팬데믹으로 인한 갈등 증가, 취약한 설정, 잘못된 정보, 중단 등 이러한 감소에 잠재적으로 기여하는 것으로 확인된 여러 요인이 있습니다. 노력. 그러나 2022년 WUENIC 결과에 따르면 예방접종률은 전년도 감소세에 이어 개선되기 시작했습니다.

매년 나이지리아에 거주하는 약 250만 명의 어린이가 DTP1을 받지 못하고 있으며, 2020년에는 코로나19 팬데믹으로 인해 추가로 50만 명의 어린이가 예방접종을 받지 못했습니다. 나이지리아에서는 2022년 MICS(Multiple Indicator Cluster Survey)에서 DTP1 적용 범위가 68%로 보고되었습니다. 2021년 WHO/UNICEF의 국가 예방접종 범위(WUENIC) 추정치는 DTP1 범위가 70%라고 보고합니다. 2022년 지역 건강 정보 시스템 2(DHIS 2)의 데이터에 따르면 전국 누적 DTP1 적용 범위는 90.95%입니다. 적용 범위의 이러한 차이는 무선량 아동이 존재하는 위치와 이유에 대한 가시성의 문제에 기여합니다.

예방접종을 위한 형평성 참조 그룹(ERG)은 제로 선량 아동에 도달하기 위한 4가지 핵심 영역, 즉 분쟁의 영향을 받은 도시 빈곤층, 외딴 농촌 지역 및 성별 관련 장벽에 더 큰 초점을 맞출 것을 강조하고 요구했습니다. 나이지리아에서 무용량 어린이의 존재를 촉진하는 것으로 보고된 요인에는 산모 교육, 두려움과 오해, 의료 시설에 대한 접근성이 포함되며, 이들 중 다수는 ERG에서 확인한 4가지 주요 영역과 복잡하게 연결되어 있습니다. 그러나 나이지리아에서 무접종 어린이의 약 55%는 Kano, Sokoto, Bauchi, Katsina, Niger, Zamfara 및 Kaduna 등 7개 주에 집중되어 있으며 예방 가능한 질병으로 아프거나 사망할 위험이 더 높습니다. 보장 범위는 국가별로 차이가 있으며, 라고스와 카노 주는 주 수준 보장 간의 상당한 차이에도 불구하고 무접종 아동의 가장 큰 부담에 기여하고 있습니다.

예방접종 범위의 불평등은 도시 빈민가에 거주하는 도시 빈곤층에게 영향을 미치는 도시 지역에서 흔히 발생하는 것으로 알려졌습니다. 불행히도 100%보다 높은 누적 DTP1 적용 범위는 DHIS 2에서 드문 일이 아니며, 농촌 LGA보다 도시 LGA에서 더 자주 보고되는 것으로 보입니다. 국내 이해관계자들은 이 데이터 품질 문제를 범위를 계산하는 데 사용된 분모에 크게 기인합니다. 왜냐하면 이 분모는 2006년 인구 조사의 예상 성장률을 기반으로 하기 때문입니다. 그러나 지리적 위치를 둘러싼 요인은 LGA 수준보다 더 깊으며 DHIS 2에 대한 행정 데이터도 의료 시설 간 DTP1 적용 범위의 차이를 보여줍니다. 나이지리아에는 또한 갈등을 겪고 있거나 여전히 겪고 있는 지역사회가 있어 이러한 지역사회에서 예방접종 서비스에 대한 접근이 제한되고 무접종 어린이 수가 증가하는 데 기여하고 있습니다.

예방접종 범위를 개선하기 위해 나이지리아는 2005년 REW(Reach Every Ward) 전략을 채택했습니다. REW 전략은 서비스가 부족하고 접근하기 어려운 지역에 대한 접근성 개선과 같은 구성 요소를 포함하여 의료 시설 및 봉사 활동의 정기 예방 접종에 중점을 둡니다. 지원 감독; 조치를 위한 데이터 모니터링 및 사용; 지역사회 동원 및 서비스 제공과의 지역사회 연계 개선. 국가 응급 RI 조정 센터(NERICC)는 최적화된 정기 예방 접종(RI) 세션, 다른 서비스와의 통합, 강화된 지원 감독, 소유권 및 책임이라는 5가지 핵심 요소를 갖춘 최적화된 통합 정기 예방 접종 세션(OIRIS) 접근 방식을 구현합니다. OIRIS는 주 및 지방 정부 지역(LGA)의 개선된 마이크로플랜 개발 및 구현을 통해 장벽을 제거하여 RI 서비스 접근성을 향상시키는 것을 목표로 합니다. OIRIS는 또한 다른 커뮤니케이션 및 수요 창출 활동 및 전략을 보완하여 예방접종 서비스 연결을 지원하기 위해 지역사회 수준의 신생아 라인 목록을 작성하여 개정된 지역사회 참여 전략의 구현을 주도합니다.

Gavi는 Corona Management Systems와 협력하여 카메룬, 콩고 민주 공화국, 레소토 및 나이지리아에서 예방접종 프로그램을 강화하기 위한 혁신적인 수요 측면 인센티브(DSI) 프로그램을 시작했습니다. 이 프로그램은 예방접종 범위를 확대하고, 소외된 지역사회에 접근하며, 적시성을 개선하고 예방접종에 대한 간병인의 태도를 향상시키는 것을 목표로 합니다.

근거 전 세계적으로 제로 접종 어린이의 약 3분의 2가 하루 미화 1.90달러 미만으로 연명하는 가정에 살고 있으며, 제로 접종 어린이 중 11% 이상이 외딴 시골 지역에 살고 있는 것으로 추산되며, 26%는 도시 및 도시 주변 지역, 그리고 분쟁 영향 지역에서는 6~18%입니다. 예방접종을 위한 형평성 참조 그룹(ERG)은 제로 접종 어린이에게 다가가기 위한 4가지 주요 영역, 즉 분쟁 피해 지역, 도시 빈곤 지역, 외딴 농촌 지역 및 성별 관련 장벽에 더 큰 초점을 맞출 것을 강조하고 요구했습니다. Gavi 5.0 전략은 '아무도 예방접종을 통해 소외되지 않는 것'을 우선시하지만, 제로 접종의 많은 구조적 결정 요인과 제로 접종을 받은 어린이와 지역 사회를 놓친 장소와 이유에 대한 지식에는 여전히 격차가 있습니다.

Gavi 5.0 전략(2021-2025)은 예방접종의 형평성을 높이기 위해 의료 시스템을 강화해야 할 필요성을 인식합니다. Gavi는 역사적으로 공급측면 인센티브에 중점을 두었지만 이 전략에서는 수요측면 이니셔티브(DSI)도 강조합니다. DSI는 예방접종을 포함한 의료 서비스의 수요와 적용 범위를 개선하는 데 유망한 결과를 보여주었습니다. DSI는 나이지리아를 포함한 다양한 저소득 및 중간 소득 국가에서 시행되어 긍정적인 결과를 얻었습니다. 이러한 계획은 종종 현금과 비현금 인센티브를 결합하여 건강 추구 행동을 유도합니다. 서비스 제공, 교육, 감독, 모니터링, 수요 창출 등 백신 이외의 비용을 제외하면 미화 25~45달러로 추산되는 아동 완전 예방접종 비용을 고려하는 것이 중요합니다. 정부가 예방접종 프로그램에 대한 자금 조달을 늘리는 데 진전을 이루었지만, 이러한 프로그램에 대한 완전한 자금 조달과 국가 소유권을 달성하려면 더 많은 노력이 필요합니다. DSI는 무선량 및 지역사회 소외 문제를 해결하는 데 도움이 되는 혁신적인 도구로서의 가치를 입증했습니다. 그러나 DSI가 저렴하여 향후 국가 정부로의 전환과 지속 가능성을 위한 경로를 제공하려는 열렬한 바람이 있습니다.

또한 Gavi 우선순위 국가의 다양한 부문에 걸쳐 DSI 구현의 중요성에 대한 광범위한 인식이 있습니다. 이는 잠재적으로 동맹의 현재 접근 방식 및 기타 개입과의 일치성을 보여주는 플랫폼을 제공할 것입니다. 이런 점에서 나이지리아는 분쟁 지역이 있는 영향이 큰 국가 범주에 속할 것입니다. 국가 선택 과정의 일환으로 DTP-1 전국 적용 범위가 낮은 국가에 특별한 관심을 기울였습니다. 나이지리아는 예방접종 범위에서 심각한 어려움에 직면해 있습니다. 나이지리아에는 200만 명이 넘는 무접종 어린이가 있으며, 이는 예방접종을 제대로 받지 못한 어린이들의 전 세계적 부담에 크게 기여하고 있습니다. 인구와 예방접종 범위의 차이로 인해 하위 지역에서는 무접종 어린이의 부담에도 차이가 있습니다. 나이지리아의 DTP3 전국 적용률은 56%로, 권장 예방접종을 받지 못하는 어린이가 상당히 많습니다.

DSI 프로젝트를 위해 나이지리아를 선택할 때 무접종 어린이의 절대 인구, 국가 간 차이, 형평성 고려 사항(예: 도시 빈곤층 및 농촌의 접근하기 어려운 인구), 갈등 및 취약한 환경, 성별 등의 요인을 고려합니다. 관련된 장벽이 고려되었습니다. 또한 DSI 구현에 대한 국가의 역사적 경험과 그러한 개입에 대한 선호도를 고려하여 선택했습니다. 조사관은 이것이 과거 DSI에 대한 국가적 선호를 확증하는 데 도움이 되고 특정 국가 상황에서 효과가 있었던 것과 효과가 없었던 것에 대한 주요 교훈의 플랫폼을 제공하는 데 도움이 되기 때문에 이것이 중요하다고 생각합니다. DSI 구현에 대한 국가적 욕구는 또 다른 근본적인 동인으로서 예방접종 확장 프로그램(EPI) 이해관계자와의 예비 참여를 통해 설정되었습니다. 이는 궁극적으로 협업에 대한 욕구를 정의하고 성공적인 구현을 성사시키거나 망칠 수 있습니다. 나이지리아에서는 New Incentives가 자녀의 정기 예방접종 일정을 모두 마친 보호자에게 조건부 현금 이체(CCT)를 제공합니다. 또한 나이지리아에서는 연료 수익으로 얻은 수익을 취약 계층을 위한 사회 보호 기금에 투자하는 보조금 재투자 및 권한 부여 프로그램(SURE-P)이 정기 예방접종 완료 시 현금 지급을 실시했습니다.

실행 팀의 국가적 존재와 일부 국가에서의 초기 업무 경험, 생활비 및 인간 개발 지수에 대한 현지 이해도 우리의 선택을 결정하는 핵심 매개변수였습니다. 이는 이해관계자 관리에 매우 중요한 역할을 했으며 현지 파트너를 식별, 선택 및 참여시키는 경로를 제공할 것입니다. 코로나 관리 시스템(Corona Management Systems)은 나이지리아에서 국가적으로 존재하며 프로젝트를 공동으로 구현한 이력이 있습니다. Corona Management Systems는 또한 프로젝트 설계가 강력하고 국가 목적에 적합하며 기타 지속적인 개입 및 투자를 보완할 수 있도록 국립 일차 의료 개발 기관 및 파트너와 함께 DSI 프로젝트를 공동 제작하는 것에 대해 깊은 이해를 갖고 있습니다.

요약하자면, 나이지리아는 국가 예방접종 범위가 낮고, 무접종 아동에 대한 상당한 부담, DSI에 대한 이전 경험, DSI 구현에 대한 국가의 의지가 이 프로젝트에 이상적인 후보입니다. 따라서 예방접종 문제 해결을 위한 수요측 인센티브(DSI) 프로젝트는 카메룬, 콩고민주공화국(DRC), 레소토, 나이지리아 등 4개국에서 시행될 예정입니다. 나이지리아에서는 Oyo와 Kwara 주가 DSI 프로젝트 시행 대상으로 선정되었습니다. 프로젝트 구현에서는 실험적 설계를 활용합니다. 실험 단위는 하위 지구 수준이 되며, 각 단위는 클러스터를 구성합니다. 나이지리아에서는 이 하위 지구 수준이 정치 와드 수준이 됩니다.

연구의 목적

이 클러스터 무작위 대조 시험(cRCT)의 목적은 나이지리아에서 예방접종 범위를 개선하고 무접종 어린이의 부담을 줄이는 데 있어 수요측 인센티브(DSI)의 영향과 효과를 평가하는 것입니다. 이 연구는 예방접종 어젠다 2030, Gavi 5.0 전략 및 예방접종 프로그램 강화에 대한 국가의 우선순위와 일치합니다. 이 cRCT의 구체적인 목표는 다음과 같습니다.

• 2025년 12월까지 나이지리아의 일부 하위 국가 지역에서 예방접종 보장 범위를 늘리는 데 수요 측면 인센티브가 미치는 영향을 평가합니다.
• 2025년 12월까지 나이지리아의 일부 하위 국가 지역에서 무선량 부담을 줄이는 데 수요 측면 인센티브가 미치는 영향을 평가합니다.
• 2025년 12월까지 나이지리아의 선택된 하위 지역에서 0~23개월 사이 어린이의 예방 접종 적시성을 향상시키는 데 있어 다양한 수요 측면 인센티브 제도의 ​​효과를 조사합니다.
• 2025년 12월까지 나이지리아의 선택된 하위 지역에서 0~23개월 사이의 어린이를 둔 보호자의 예방접종 지식과 인식을 향상시키는 데 있어 다양한 수요 측면 인센티브 제도의 ​​영향을 살펴보세요.

연구 범위 주제 범위

클러스터 무작위 대조 시험(cRCT)은 나이지리아에서 예방접종 범위를 개선하고 무접종 어린이의 부담을 줄이는 데 있어 수요측 인센티브(DSI)의 영향과 효율성을 평가하는 것을 목표로 합니다. 연구의 주요 초점 영역은 다음과 같습니다.

1. 기존 수요측 인센티브와 그것이 예방접종 범위 및 형평성에 미치는 영향을 검토합니다.
2. 대상 집단의 예방접종 활용 및 예방접종 서비스 활용의 행동 및 사회적 동인.
3. 다양한 환경(예: 먼 시골 지역, 도시 빈곤 환경, 분쟁 영향 지역, 성별 관련 장벽이 있는 지역)에서 무선량 어린이의 구조적 결정 요인.
4. 예방접종 프로그램을 강화하기 위한 수요측 인센티브(DSI) 프로그램의 설계 및 구현을 알리기 위한 기준 평가를 통해 주요 과제와 기회를 식별합니다. 그리고
5. 예방접종 범위, 무접종 아동 감소, 예방접종 서비스 적시성 개선, 예방접종 수용의 행동 및 사회적 동인 변화에 대한 수요측 인센티브의 영향 평가.

지리적 범위 본 연구는 나이지리아의 일부 Oyo 및 Kwara 주에서 실시됩니다. 이러한 영역은 낮은 예방접종(낮은 펜타3 적용률), 높은 무접종 어린이 부담(낮은 펜타1 적용률 또는 제로접종 어린이 절대 수), 무접종 아동 부재 등의 기준에 따라 타당성 평가에서 확인되었습니다. 현재 수요 측 인센티브 개입 및 지속적인 이해관계자 동의. 이 연구는 특히 멀리 떨어져 있고 접근하기 어려운 지역을 포함하여 가난하고 서비스가 부족한 지역 사회를 대상으로 합니다.

연대순 범위 이 연구는 2024년 8월부터 2025년 12월까지 진행되며 개입 장소에서 정기 예방접종을 받을 자격이 있는 어린이를 등록할 것입니다.

방법론 연구 유형 이 연구는 나이지리아의 중재 LGA에서 무선량 부담 및 예방접종 적용 범위에 대한 수요 측 인센티브(DSI)의 영향을 평가하기 위해 실용적인 병렬 클러스터 무작위 대조 시험(cRCT) 설계를 채택할 것입니다. 실용적인 병렬 cRCT 설계는 실제 환경에서 중재의 효과를 평가하고 일상적인 실습에서 중재가 어떻게 작동하는지에 대한 통찰력을 제공하는 것을 목표로 하는 연구 설계의 한 유형입니다.

연구 설계 이 연구에서는 "정치적 와드" 또는 "와드"로 알려진 나이지리아의 가장 작은 행정 단위에 초점을 맞춘 cRCT 설계를 사용할 것입니다. 각각의 인구는 10,000명으로 추정됩니다. 이 와드는 연구를 위한 하위 지구 수준으로 사용되며 선택된 각 와드는 클러스터로 간주됩니다. 이 연구는 총 480개의 클러스터(팔당 120개)로 구성된 4개 암 cRCT로 구성됩니다. 이러한 클러스터는 3개의 개입 부문(360개 클러스터)과 1개의 제어 부문(120개 클러스터)의 4개 그룹으로 무작위로 나뉩니다.

등록은 클러스터 수준에서 이루어집니다. 즉, 선택한 클러스터에 거주하는 0~23개월의 모든 어린이가 클러스터와 동일한 부문에 할당된다는 의미입니다. 이 연구는 나이지리아의 선택된 하위 지역에서 일반적으로 평균 10개의 구를 포함하는 약 49개의 지방 정부 지역(LGA)에 걸쳐 시행될 것입니다.

연구 장소는 예방접종률이 낮기 때문에 선택되었으며, 따라서 필수 백신을 전혀 접종받지 않은 어린이가 많은 지역에 중점을 두었습니다. 이 지역의 Zero Dose에 대한 영향 분석을 가능하게 하기 위해 샘플 크기가 계산되었습니다.

각 부문에 대한 개입은 국가 및 하위 국가 이해관계자와 함께 실시한 타당성 평가 결과를 기반으로 선택되었습니다. 이 평가에서는 예방접종 문제의 지역적 맥락을 고려하고 예방접종 확장 프로그램(EPI)과 지역사회 전반에 걸쳐 광범위한 이해관계자의 지원을 받는 인센티브를 확인했습니다.

연구 지역 및 인구 이 연구는 나이지리아의 Oyo 및 Kwara 주에 있는 확인된 지방 정부 지역(LGA) 내의 선택된 구에서 수행될 것입니다. 이 분야는 예방접종 보장 문제와 낮은 성과 지표로 인해 선택되었습니다. 본 연구의 대상 모집단에는 예방접종 프로그램 전략을 설계하고 실행하는 데 관여하는 주요 이해관계자, 지역사회 수준 참가자, 0~23개월 영유아를 돌보는 사람이 포함됩니다.

샘플링 전략

15% 효과 크기를 탐지하기 위해 각 클러스터(와드)에 대한 최적의 샘플 크기를 확인하기 위해 R 프로그래밍 언어 내에 WebPower 패키지가 사용되었습니다. 이 패키지는 구체적으로 두 가지 부문을 사용하여 클러스터 무작위 시험(cRCT)에 대한 통계적 검정력 분석 계산을 촉진하고 각 구현 부문에 대해 컨트롤 부문을 비교했습니다. 계산에서는 지정된 효과 크기, 클러스터당 대상자 수, 클래스 내 상관 관계, 유의 수준 및 검정력을 고려했습니다.

관련 문헌을 기반으로 ICC(Intra-Class Correlation) 0.16을 사용하고 95% 신뢰 수준을 채택하여 다양한 표본 크기를 자극했습니다. 표시된 결과는 100에서 400 사이의 표본 크기에서 80% 이상의 검정력을 달성할 수 있음을 보여주었습니다. 실제 구현 타당성을 고려하여 표본 크기 100을 선택하고 탈락 시 마진 20%를 적용하여 120으로 만들었습니다.