Avaliando o impacto dos incentivos do lado da demanda (DSI) na carga de dose zero e na cobertura de imunização na Nigéria

Antecedentes A cobertura vacinal é um aspecto crítico da saúde pública, uma vez que protege as crianças de doenças e mortes evitáveis ​​pela vacinação. No entanto, de acordo com dados da Organização Mundial de Saúde e do Fundo de Educação das Nações Unidas para a Infância, da OMS/UNICEF, Estimativas de Cobertura Nacional de Imunização (WUENIC), aproximadamente 25 milhões de crianças em todo o mundo perderam as vacinas que salvam vidas em 2021, um aumento de 6 milhões em comparação com 2019. . Isto incluiu 18,2 milhões de crianças que receberam a dose zero, com mais de 60% delas vivendo em dez países, incluindo a Nigéria. A cobertura global da terceira dose de difteria-tétano-coqueluche (DTP3) também diminuiu de 86% em 2019 para 81% em 2021, de acordo com os mesmos relatórios da WUENIC, o nível mais baixo desde 2008. Vários factores foram identificados como potencialmente contribuintes para este declínio, tais como o aumento de conflitos e ambientes frágeis, a desinformação e as perturbações causadas pela pandemia da doença do vírus Corona 2019 (COVID-19), incluindo perturbações nos serviços e na cadeia de abastecimento e desvio de recursos para a resposta à pandemia. esforços. Os resultados do WUENIC de 2022 mostram, no entanto, que a cobertura vacinal começou a melhorar na sequência do declínio nos anos anteriores.

Todos os anos, quase 2,5 milhões de crianças que vivem na Nigéria não recebem DTP1 e, em 2020, mais 500.000 crianças não foram vacinadas devido à pandemia de COVID-19. Na Nigéria, a cobertura DTP1 foi reportada no Inquérito de Indicadores Múltiplos de 2022 (MICS) como sendo de 68%. As estimativas de 2021 da OMS/UNICEF sobre a cobertura vacinal nacional (WUENIC) reportam uma cobertura DTP1 de 70%. Os dados do Sistema Distrital de Informação de Saúde 2 (DHIS 2) para 2022 mostram uma cobertura nacional cumulativa da DTP1 de 90,95%. Estas diferenças na cobertura contribuem para os desafios de visibilidade sobre onde e porquê existem crianças com dose zero.

O Grupo de Referência de Equidade para a Vacinação (ERG) enfatizou e apelou a um maior enfoque em quatro áreas principais para alcançar as crianças com dose zero, nomeadamente as zonas afectadas por conflitos, as zonas urbanas pobres e as zonas rurais remotas, bem como as barreiras relacionadas com o género. Os factores que foram relatados como impulsionadores da existência de crianças com dose zero na Nigéria incluem a educação materna, medos e conceitos errados, e acesso a instalações de saúde, muitos dos quais estão intrinsecamente ligados às quatro áreas principais identificadas pelo ERG. No entanto, aproximadamente 55% das crianças que recebem a dose zero na Nigéria estão concentradas em sete estados - Kano, Sokoto, Bauchi, Katsina, Níger, Zamfara e Kaduna e correm maior risco de adoecer ou morrer de doenças evitáveis. Existem variações subnacionais na cobertura, com os estados de Lagos e Kano contribuindo com o maior fardo de crianças que recebem dose zero, apesar das diferenças significativas entre as coberturas a nível estadual.

As desigualdades na cobertura vacinal são alegadamente comuns nas zonas urbanas, afectando os pobres urbanos, que muitas vezes vivem em bairros degradados urbanos. Infelizmente, as coberturas cumulativas de DTP1 superiores a 100% não são incomuns no DHIS 2, parecendo ser comunicadas com mais frequência entre os LG urbanos do que entre os LG rurais. As partes interessadas nacionais atribuem em grande parte esta questão da qualidade dos dados ao denominador utilizado para calcular a cobertura, uma vez que este denominador se baseia nas taxas de crescimento projectadas do censo populacional de 2006. Os factores em torno da localização geográfica, no entanto, são mais profundos do que o nível dos LGA, com dados administrativos sobre o DHIS 2 também mostrando disparidades na cobertura do DTP1 entre unidades de saúde. A Nigéria também tem comunidades que enfrentam ou ainda enfrentam conflitos, contribuindo para o acesso limitado aos serviços de vacinação nestas comunidades e para o aumento do número de crianças que recebem a dose zero.

Para melhorar a cobertura vacinal, a Nigéria adoptou a estratégia Reach Every Ward (REW) em 2005. A estratégia REW centra-se na imunização de rotina nas unidades de saúde e nas áreas de proximidade, incluindo componentes como a melhoria do acesso para áreas mal servidas e de difícil acesso; supervisão de apoio; monitoramento e uso de dados para ação; mobilização comunitária e melhoria dos vínculos comunitários com a prestação de serviços. O Centro Nacional de Coordenação de RI de Emergência (NERICC) implementa a abordagem de Sessões Integradas de Imunização de Rotina Otimizadas (OIRIS) com cinco pilares principais: sessões otimizadas de Imunização de Rotina (RI), integração com outros serviços, supervisão de apoio intensificada, propriedade e responsabilização. O OIRIS visa melhorar o acesso aos serviços de RI, removendo barreiras através de um melhor desenvolvimento e implementação de microplanos em estados e áreas de governo local (LGAs). O OIRIS também impulsiona a implementação da estratégia revista de envolvimento comunitário, com listagem de recém-nascidos a nível comunitário para apoiar a ligação aos serviços de vacinação, como complemento de outras actividades e estratégias de comunicação e de geração de procura.

A Gavi, em parceria com a Corona Management Systems, lançou um inovador Programa de Incentivos do Lado da Procura (DSI) para reforçar os programas de imunização nos Camarões, na República Democrática do Congo, no Lesoto e na Nigéria. O programa visa aumentar a cobertura vacinal, chegar às comunidades marginalizadas, melhorar a oportunidade e melhorar as atitudes dos cuidadores em relação à vacinação.

Fundamentação Globalmente, aproximadamente dois terços das crianças que recebem a dose zero vivem em famílias que sobrevivem com menos de 1,90 dólares por dia e estima-se que mais de 11% das crianças que recebem a dose zero vivem em áreas rurais remotas, 26% em áreas urbanas e periurbanas, e entre 6 e 18% em locais afectados por conflitos. O Grupo de Referência de Equidade para a Vacinação (ERG) enfatizou e apelou a um maior enfoque em quatro áreas principais para alcançar as crianças que recebem a dose zero, nomeadamente as zonas afectadas por conflitos, as zonas urbanas pobres e as zonas rurais remotas, bem como as barreiras relacionadas com o género. A estratégia Gavi 5.0 dá prioridade a “Não deixar ninguém para trás na imunização”, mas ainda existem lacunas no conhecimento sobre muitos dos determinantes estruturais da dose zero, e sobre onde e porquê as crianças que recebem a dose zero e as comunidades perdidas ainda são um desafio.

A Estratégia Gavi 5.0 (2021-2025) reconhece a necessidade de reforçar os sistemas de saúde para aumentar a equidade na imunização. Embora a Gavi historicamente se tenha centrado nos incentivos do lado da oferta, a estratégia também enfatiza as iniciativas do lado da procura (DSI). A DSI demonstrou resultados promissores na melhoria da procura e da cobertura dos serviços de saúde, incluindo a vacinação. Os DSI foram implementados em vários países de baixo e médio rendimento, incluindo a Nigéria, com resultados positivos. Estas iniciativas combinam frequentemente incentivos monetários e não monetários para impulsionar comportamentos de procura de saúde. É importante considerar o custo da vacinação completa de uma criança, que é estimado entre 25 e 45 dólares, excluindo custos não relacionados com a vacina, tais como prestação de serviços, formação, supervisão, monitorização e geração de procura. Embora os governos tenham feito progressos no aumento do financiamento para programas de imunização, é necessário um maior compromisso para alcançar o financiamento total e a apropriação nacional destes programas. A DSI provou ser um instrumento inovador para ajudar a enfrentar o desafio das comunidades com dose zero e perdidas. Existe, no entanto, um desejo ardente de que os DSI sejam de baixo custo, proporcionando um caminho para a transição futura para os governos dos países e para a sustentabilidade.

Há também um amplo reconhecimento da importância da implementação da DSI em diferentes segmentos dos países prioritários da Gavi. Isto proporcionaria potencialmente uma plataforma para mostrar o alinhamento com as abordagens actuais e outras intervenções da aliança. A este respeito, a Nigéria cairia na categoria de países de alto impacto, com bolsas de conflito. Como parte do processo de selecção de países, foi dada especial atenção aos países com baixa cobertura nacional DTP-1. A Nigéria enfrenta desafios significativos na cobertura vacinal. A Nigéria tem mais de 2 milhões de crianças que recebem a dose zero, contribuindo significativamente para o fardo global das crianças subimunizadas. Existem também diferenças no fardo das crianças que recebem a dose zero em geografias subnacionais devido a diferenças na população e nas coberturas vacinais. A cobertura nacional da DTP3 na Nigéria é de 56%, mostrando um número substancial de crianças que não estão a receber as vacinas recomendadas.

Ao seleccionar a Nigéria para o projecto DSI, factores como a população absoluta de crianças que receberam a dose zero, variações subnacionais, considerações de equidade (tais como populações urbanas pobres e rurais de difícil acesso), conflitos e ambientes frágeis, e questões de género barreiras relacionadas foram consideradas. A escolha também considerou as experiências históricas dos países com a implementação da DSI e o apetite por tais intervenções. Os investigadores consideram isto importante, pois ajuda a corroborar o apetite dos países pela DSI no passado e ajuda a fornecer uma plataforma de lições importantes sobre o que funcionou e o que não funcionou no contexto específico do país. A apetência dos países pela implementação da DSI também foi criada a partir dos nossos compromissos preliminares com as partes interessadas do Programa Alargado de Vacinação (PAV), como outro impulsionador fundamental. Em última análise, isto definirá o apetite pela colaboração e poderá determinar ou prejudicar a implementação bem-sucedida. Na Nigéria, os Novos Incentivos fornecem Transferências Condicionais de Dinheiro (CCT) aos cuidadores que completam o calendário completo de imunização de rotina dos seus filhos. Também na Nigéria, o Programa de Reinvestimento e Capacitação de Subsídios (SURE-P), que investiu os lucros das receitas dos combustíveis num fundo de protecção social para populações vulneráveis, desembolsou transferências monetárias após a conclusão da imunização de rotina.

A presença da equipa de implementação no país e as experiências de trabalho anteriores em países seleccionados e a compreensão local do custo de vida e dos índices de desenvolvimento humano foram também parâmetros-chave que moldaram a nossa escolha. Estas foram muito úteis para a gestão das partes interessadas e proporcionarão um caminho para identificar, selecionar e envolver parceiros locais. A Corona Management Systems tem presença no país e um histórico de implementação de projetos de forma colaborativa na Nigéria. A Corona Management Systems também tem um forte entendimento na co-criação do projecto DSI com a Agência Nacional de Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários e parceiros, para garantir que a concepção do projecto seja robusta, adequada à finalidade do país e complemente outras intervenções e investimentos em curso.

Em resumo, a Nigéria tem uma baixa cobertura nacional de vacinação, um fardo substancial de crianças que não recebem dose zero, experiência anterior com DSI e a apetência do país para implementar a DSI tornam-no num candidato ideal para este projecto. O projecto de Incentivos do Lado da Procura (DSI) para Enfrentar os Desafios da Vacinação será, portanto, implementado em quatro países: Camarões, República Democrática do Congo (RDC), Lesoto e Nigéria. Na Nigéria, os estados de Oyo e Kwara foram seleccionados para a implementação do projecto DSI. A implementação do projeto utilizará um desenho experimental. A unidade de experimentação será ao nível subdistrital e cada unidade constituirá um cluster. Na Nigéria, este nível de subdistrito estará ao nível do distrito político.

OBJETIVOS DO ESTUDO

O objetivo deste ensaio clínico randomizado controlado (cRCT) é avaliar o impacto e a eficácia dos incentivos do lado da demanda (DSI) na melhoria da cobertura vacinal e na redução da carga de crianças que recebem dose zero na Nigéria. O estudo está alinhado com a Agenda de Vacinação 2030, a estratégia Gavi 5.0 e as prioridades do país no fortalecimento do programa de imunização. Os objetivos específicos deste cRCT incluem:

• Avaliar o impacto dos incentivos do lado da procura no aumento da cobertura vacinal nas regiões subnacionais selecionadas da Nigéria, até dezembro de 2025.
• Avaliar o efeito dos incentivos do lado da procura na redução do fardo da dose zero em regiões subnacionais selecionadas na Nigéria, até dezembro de 2025.
• Examinar os efeitos de vários esquemas de incentivos do lado da procura na melhoria da oportunidade da vacinação entre crianças dos 0 aos 23 meses nas regiões subnacionais selecionadas da Nigéria, até dezembro de 2025.
• Explorar o impacto de diferentes esquemas de incentivos do lado da procura na melhoria do conhecimento e da percepção sobre imunização dos cuidadores de crianças dos 0 aos 23 meses nas regiões subnacionais selecionadas da Nigéria até Dezembro de 2025.

ESCOPO DO ESTUDO Escopo Temático

O ensaio clínico randomizado controlado (cRCT) visa avaliar o impacto e a eficácia dos incentivos do lado da procura (DSI) na melhoria da cobertura vacinal e na redução do fardo das crianças que recebem a dose zero na Nigéria. As principais áreas de foco do estudo incluem:

1. Uma revisão dos incentivos existentes do lado da procura e do seu impacto na cobertura e equidade vacinal.
2. Determinantes comportamentais e sociais da adesão à vacinação e da utilização dos serviços de vacinação pela população-alvo.
3. Determinantes estruturais de crianças que recebem dose zero em diferentes ambientes (por exemplo, áreas rurais distantes, ambientes urbanos pobres, regiões afetadas por conflitos, áreas com barreiras relacionadas com o género).
4. Identificação dos principais desafios e oportunidades através de uma avaliação de base para informar a concepção e implementação do Programa de Incentivos do Lado da Procura (DSI) para reforçar os programas de imunização; e
5. Avaliação do impacto dos incentivos do lado da procura na cobertura vacinal, redução do número de crianças que não recebem dose zero, melhoria da pontualidade dos serviços de vacinação e mudanças nos factores comportamentais e sociais da vacinação.

Âmbito geográfico O estudo será realizado em estados selecionados de Oyo e Kwara, na Nigéria. Estas áreas foram identificadas durante a avaliação de viabilidade com base nos seguintes critérios: baixa vacinação (baixa taxa de cobertura Penta 3), elevada carga de crianças que receberam dose zero (baixa taxa de cobertura Penta 1 ou número absoluto de crianças que receberam dose zero), ausência de qualquer intervenção actual de incentivos do lado da procura e adesão sustentada das partes interessadas. O estudo visará especificamente as comunidades pobres e desfavorecidas, incluindo aquelas em áreas remotas e de difícil acesso.

Escopo cronológico O estudo será realizado de agosto de 2024 a dezembro de 2025 e inscreverá crianças elegíveis para imunização de rotina nos locais de intervenção.

METODOLOGIA Tipo de estudo Este estudo empregará um desenho pragmático e paralelo de ensaio randomizado controlado (cRCT) para avaliar o impacto dos incentivos do lado da demanda (DSI) na carga de dose zero e na cobertura de imunização em LGAs de intervenção na Nigéria. Um desenho pragmático e paralelo de cRCT é um tipo de desenho de pesquisa que visa avaliar a eficácia de uma intervenção em ambientes do mundo real, fornecendo insights sobre como a intervenção funciona na prática rotineira.

Desenho do estudo O estudo empregará um desenho cRCT, com foco na menor unidade administrativa da Nigéria, conhecida como “distrito político” ou “distrito”, cada um com uma população estimada de 10.000. Estes distritos servirão como nível de subdistrito para o estudo, sendo cada distrito seleccionado considerado um agrupamento. O estudo está estruturado como um cRCT de quatro braços, com um total de 480 clusters (120 por braço). Esses clusters serão divididos aleatoriamente em quatro grupos: três braços de intervenção (360 clusters) e um braço de controle (120 clusters).

A inscrição ocorrerá no nível do cluster, o que significa que todas as crianças de 0 a 23 meses que vivem em um cluster selecionado serão alocadas no mesmo braço do cluster. O estudo será implementado em cerca de 49 Áreas de Governo Local (LGA), cada uma incluindo normalmente uma média de dez distritos, em sub-geografias seleccionadas da Nigéria.

Os locais de estudo foram escolhidos pela sua baixa cobertura vacinal, concentrando-se assim em áreas com um elevado número de crianças que não recebem doses de vacinas essenciais. O tamanho da amostra foi calculado para permitir a análise do impacto da Dose Zero nessas regiões.

As intervenções para cada braço foram selecionadas com base nas conclusões de uma avaliação de viabilidade realizada com partes interessadas nacionais e subnacionais. Esta avaliação considerou o contexto local dos desafios da imunização e identificou incentivos que contam com amplo apoio das partes interessadas em todo o Programa Alargado de Vacinação (PAV) e na comunidade.

Área de Estudo e População O estudo será conduzido em distritos selecionados dentro de Áreas de Governo Local (LGAs) identificadas nos estados de Oyo e Kwara, na Nigéria. Estas áreas foram escolhidas devido aos seus desafios de cobertura vacinal e aos baixos indicadores de desempenho. A população-alvo deste estudo incluirá as principais partes interessadas envolvidas na concepção e execução de estratégias de programas de imunização, participantes a nível comunitário e cuidadores de bebés com idades compreendidas entre os 0 e os 23 meses.

Estratégia de Amostragem

Para determinar o tamanho de amostra ideal para cada cluster (ala) para detectar um tamanho de efeito de 15%, o pacote WebPower foi empregado dentro da linguagem de programação R. Este pacote facilitou o cálculo da análise de poder estatístico para Cluster Randomized Trials (cRCT) com dois braços - especificamente, comparando o braço de controle com cada braço de implementação. O cálculo considerou o tamanho do efeito especificado, o número de sujeitos por cluster, a correlação intraclasse, o nível de significância e o poder.

Utilizando uma Correlação Intraclasse (CCI) de 0,16, baseada na literatura relevante, e adotando um nível de confiança de 95%, foram estimulados vários tamanhos de amostra. Os resultados apresentados revelaram que mais de 80% de poder poderia ser alcançado com tamanhos de amostra variando de 100 a 400. Considerando a viabilidade prática de implementação, optou-se por um tamanho de amostra de 100 com margem de 20% em caso de desistência, totalizando 120.