위우회술로의 복강경 재수술 (JIB-to-RYGB)

동반 질환과 함께 미국에서 과체중 및 비만의 전염병이 계속 확대되고 있습니다. Bariatric 수술은 심한 비만과 동반 질환을 조절하는 가장 효과적이고 지속적인 방법임이 입증되었습니다. 예를 들어 제2형 당뇨병은 76.8%, 전신성 고혈압은 61.7%, 이상지질혈증은 70%, 폐쇄성 수면무호흡증은 85.7%가 완치됐다. 또한, 비만 수술은 기대 수명(89%)을 크게 늘리고 전체 사망률(30~40%), 특히 당뇨병, 심장병 및 암으로 인한 사망을 감소시킵니다. 마지막으로, 비만 수술과 관련된 다운스트림 절감에 대한 예비 증거는 2~4년의 초기 비용을 상쇄합니다8.

1998년 이래 비만 수술이 실질적으로 점진적으로 증가했습니다. 2005년 미국 대사 및 비만 수술 협회(ASMBS)는 비만 수술의 81%가 복강경으로 접근되었다고 보고했습니다. 2007년에 205,000명이 미국에서 비만 수술을 받았고 이 중 약 80%가 위우회술이었습니다. 더욱이 비만 수술을 통해 병적 비만 치료를 받는 적격 인구의 1% 미만으로 비만 수술의 자격과 수령 사이에 불일치가 있습니다. 선택적 1차 체중 감량 시술의 수가 증가함에 따라 RYGB 후 환자의 최대 20%가 1차 비만 시술 후 2~3년 이상 체중 감량을 지속할 수 없습니다. 따라서 체중감소가 잘 안되어 재수술과 기술적, 기계적 합병증으로 인한 재수술이 병행하게 됩니다.

병적 비만의 효과적인 치료법임에도 불구하고 JIB는 주로 대사 및 영양 합병증 때문에 80년대 초반에 폐기되었습니다. 20년 이상 전에 이 시술을 받은 여러 환자가 아직 살아 있습니다. 무증상 환자라도 비가역적인 합병증이 나타날 수 있기 때문에 JIB 후에 면밀한 추적 관찰이 필요합니다.

모든 비만 시술과 마찬가지로, 체중 회복, 부적절한 초기 체중 감소, 후기 합병증 또는 이들의 조합은 비만 교정 수술을 받는 가장 널리 받아들여지는 적응증입니다. 구체적으로, JIB 관련 후기 합병증은 임의로 "흡수 및 영양실조" 및 "세균 과증식 증후군"으로 분류될 수 있다. 전자는 지방변, 전해질(K, Ca, P, Mg) 및 산 염기 불균형(고염소성 대사성 산증), 지용성(A, D, E, K) 및 수용성(B1, B12 및 엽산) 비타민 결핍을 나타낼 수 있습니다. 단백질 칼로리 영양 실조 "PCM". "세균 과증식 증후군"은 가스 팽창 증후군, 고약한 냄새가 나는 고창, 재발성 이동성 다발성 관절통 및 괴사성 피부 병변과 같은 다양한 합병증을 유발합니다. 우회 장과 관련된 기타 후기 비대사성 합병증에는 장중첩증, 가성 폐색 및 우회 장병증이 포함됩니다.

"PCM"은 비경구적 영양 지원으로 신속하고 효과적으로 치료됩니다. 생물학적 가치가 높은 단백질(하루 90g)과 이상적인 체중에 맞게 조정된 총 칼로리 섭취로 식단을 최적화하면 흡수장애 증후군의 중증도를 낮추거나 재발을 예방할 수 있습니다.

박테리아 과증식 증후군으로 인한 대부분의 증상은 경구용 테트라사이클린(하루 2.0g), 아목시실린-클라불라네이트(하루 1~1.7g), 클린다마이신(하루 0.9~1.8g)을 분할 투여하면 일시적으로 해결됩니다. 일), 메트로니다졸(하루 1~1.5g) 등이 있습니다. 빠른 증상 개선이 관찰되지만, 시간이 지남에 따라 유기체는 항생제의 전신 흡수에 저항성을 갖게 되어 이 요법의 이점을 중단합니다. 또한 위막성 대장염과 같은 중복 감염을 포함한 부작용이 나타날 수 있습니다. 제외된 장 사지에 삽입된 장 내재 카테터를 통한 항생제의 국소 주입이 설명되었습니다.

JIB 관련 합병증이 난치성, 중증 또는 재발성으로 나타나는 경우 외과적 개입이 필요합니다. 간, 급성 간부전 또는 간경변("PCM" 및 박테리아 과증식 증후군에 속발성) 및 신장, 세뇨관간질 신병증 또는 신장요관 결석증(장성 고산소뇨증 및 용적 고갈에 속발성) 기능 장애는 사망으로 이어지는 가장 빈번하게 설명되는 합병증입니다. 그러나 말기 간(간경변) 및 신장 질환이 확정된 후에는 이러한 상태가 돌이킬 수 없기 때문에 수술적 개입에 대한 위험 혜택 알고리즘을 평가하기 위해 현명한 판단이 필요합니다.

미국에서 수행된 장 우회술의 가장 인기 있는 유형은 4인치 공통 채널이 있는 14인치 담도췌장 사지인 측면 공장유관절개술이 있는 소위 "14 플러스 4"였습니다. 체중 감소가 좋지 않았기 때문에 일부 외과 의사는 유미즙이 기능을 상실한 팔다리로 역류하는 것을 방지하기 위해 끝에서 끝까지 공장유엽절개술을 시행했습니다. ileocolostomy를 통해 기능을 상실한 jejunoileal limb을 맹장 또는 S 상 결장으로 배출했습니다.

개방형 반전 또는 위 우회로의 전환은 정의된 합병증이 있는 효과적인 절차인 것으로 나타났습니다. 60년대부터 Payne, DeWind 및 Commons는 이미 위장 연속성의 제거 및 회복이 대사 합병증을 해결하는 효과적인 전략임을 입증했습니다. 그러나 동반 질환과 함께 비만이 재발하는 것이 일반적입니다.

70년대와 80년대의 시리즈는 위 우회술에 대한 JIB의 1단계 개방 교정이 가능하고 안전하다고 제안했습니다. 그러나 이러한 재수술의 대부분은 오늘날 현대식 RYGB가 수행되는 방식과 완전히 다른 구성(루프 위공장절개술이 있는 분할되지 않은 수평 주머니)으로 원래의 비만 수술 후 2년 후에 수행되었습니다. 따라서 이러한 시리즈의 결과 분석은 오늘날의 맥락에서 양도할 수 없습니다.

JIB와 재치환 수술 사이의 긴 간격 시간으로 인해 장 적응이 최대화되어 기능 및 비기능 장 세그먼트 사이의 내강 직경과 장 두께의 현저한 불일치가 발생합니다. 따라서 보다 광범위한 장 변화를 다루기 위한 다양한 접근법이 문헌에 설명되어 있습니다.

Cannova 등을 기반으로 합니다. 배제된 창자 사지에 장내 유치 카테터의 배치를 기술한 보고서, Dallal et al. 최소 침습적 접근 방식으로 기능이 저하된 장 사지에서 경장 영양 지원을 확립하여 위축을 되돌립니다. RYGB로 전환하기 위해 광범위한 상담을 받은 3개월 후 환자는 전환하기로 결정했습니다.

JIB 개정을 위한 또 다른 단계별 옵션은 다음과 같습니다. 처음에는 JIB가 해체되고 정상적인 위장 연속성이 회복됩니다. 초기 우회되고 위축된 소장이 기능을 회복하고 장 위축이 부분적으로 전복된 후 2단계(체중 감량 시술)를 시행하여 체중 감량을 유지 또는 달성할 수 있습니다.

실패한 JIB에 대해 문헌에 설명된 두 가지 허용되는 수정 절차는 주로 조정 가능한 위 밴딩(AGB)과 위 우회술입니다. 2000년에 O'Brien et al. 조정 가능한 위 밴딩에 대한 일련의 50개 수정을 보고했습니다. 1차 비만 수술로 2명의 환자가 JIB를 받았다. 특정 하위 집합 결과 분석을 제공하지 않고 1단계 공개 개정을 수행했습니다.

1993년에 Behrns et al. JIB가 있는 14개를 포함하여 61개의 다양한 개복 교정 수술의 결과 분석을 보고했습니다. 이 하위 그룹의 적응증은 개정 전 평균 BMI가 제곱미터당 34.2kg인 심각한 대사 합병증 때문이었습니다. 9명의 환자는 VBG로 수정되었고 5명의 환자는 분할되지 않은 수직 RYGB로 수정되었습니다. 이 5명의 환자에 대한 과체중 감소율은 49.5%(전체 추적 조사 기간은 23개월)였으며, 정량 식사에서 제한된 식단으로의 전환으로 인한 식습관 변화로 인해 새로운 라이프스타일에 대한 불만률은 67%였습니다. .

1996년 Owens et al. 23명의 환자가 JIB를 기본 절차로 사용했던 75명의 환자에 대한 개복 수술 수정을 보고했습니다. 특정 하위 그룹 분석은 제공되지 않았습니다. 2005년에 khaitan et al. 개방 또는 복강경 중 하나인 39개의 비만 교정 교정술을 받은 37명의 환자를 보고했습니다. 원래 5명은 JI 우회술을 받았고 2명은 처음에 복강경으로 접근했습니다. 그러나 특정 하위 그룹 분석은 제공되지 않았습니다.

요약하면, 복강경을 통해 JIB를 현대적인 해부학적 구성을 갖춘 RYGB로 전환하려는 사례를 보고하는 원고는 두 개뿐입니다. 그러나 1단계 절차는 현재까지 달성되지 않았습니다. 따라서 이 접근 방식의 결과도 문서화되지 않았습니다. 이 연구를 통해 우리는 비만 수술 재수술에 대한 지식을 발전시키고 완전히 흡수 장애가 있는 절차에서 대부분 제한적인 체중 감량 절차인 위 우회술로 전환한 후 우수한 결과를 보고할 것입니다. 이 절차와 비만 외과 의사는 이러한 매우 복잡한 환자의 관리를 위해 부작용과 최소 침습 전략을 알고 있어야 합니다.