에티오피아 지역사회 통합사례관리 평가

연구 배경 및 근거 대부분의 저소득 국가는 아동 사망률 문제 해결에 있어 느린 진전을 보이고 있습니다. 2015년까지 네 번째 밀레니엄 개발 목표를 달성하기에는 너무 느립니다. 국가, 기부자 및 개발 기관은 국가, 특히 아프리카에서 아동 생존 활동을 자극하고 지원하기 위한 노력을 배가함으로써 상황에 대응하고 있습니다. CI(Catalytic Initiative to Save a Million Lives)는 입증된 영향력이 큰 개입의 확장 지원을 통해 MDG 4 및 5를 향한 진전을 가속화하기 위해 노력하는 기부 기관 간의 파트너십입니다. 유니세프와 CIDA(Canadian International Development Agency)는 CI의 일환으로 에티오피아를 포함한 사하라 이남 아프리카의 여러 국가에서 5세 미만 어린이의 사망률을 줄이기 위한 주요 이니셔티브를 수행하고 있습니다.

에티오피아는 2005년 인구통계 및 건강 조사에 따르면 1000명당 123명으로 추정되는 5세 미만 유아 사망률이 높습니다. 2004년 국가 건강 확장 프로그램(HEP) 출범을 통해 반영된 바와 같이 UNICEF 및 CI 기금의 지속적인 지원을 받아 2015년까지 사망률 2/3 감소라는 MDG 4 목표를 달성하기로 약속했습니다. 주요 프로그램 전략은 지역사회 수준에서 촉진, 예방 및 선별된 치유 의료 서비스를 제공하기 위해 약 30,000명의 HEW(Health Extension Workers)를 교육하고 지원하는 것입니다. 이전에 HEW는 설사를 ORS로, 말라리아를 신속 진단 키트와 ACT로 치료했습니다. 폐렴 사례는 보건소에 의뢰되었습니다.

에티오피아는 최근 항생제를 사용하는 5세 미만 아동의 폐렴 관리를 HEW를 통해 지역사회로 확대하는 정책을 채택했습니다. 이는 에티오피아에서 5세 미만 아동의 가장 큰 사망 원인 중 하나인 폐렴 치료 보장 범위를 가속화할 수 있는 독특한 기회를 제공합니다. 이 확장은 말라리아, 설사 및 중증 급성 영양실조에 대한 기존 지역사회 관리와 결합될 때 통합 지역사회 사례 관리(HEP+ICCM)라고 하며 CIDA 및 UNICEF의 Catalytic Initiative를 통해 크게 지원되며 첫 번째에 초점을 맞출 것입니다. Amhara, Benishangul-Gumaz, Oromia, SNNP 및 Tigray의 5 개 지역에서 무대. HEP+ICCM 이니셔티브의 주요 전략은 폐렴, 말라리아, 설사 및 심각한 급성 영양실조를 포함하여 예방 가능한 아동 사망의 주요 원인을 효과적으로 평가, 분류 및 관리할 수 있는 HEW의 역량을 높이는 것입니다. 집중 지역에서는 Cotrimoxazole을 사용한 소아 폐렴과 ORS 및 아연을 사용한 설사, ACT를 사용한 말라리아, 치료용 섭식을 통한 영양실조의 CCM을 도입하기 위한 계획이 개발되었습니다. 이 프로그램은 HEW 및 감독관에 대한 보수 교육을 실시하고 감독, 물류 지원 및 ICCM 시스템 전반을 강화할 계획입니다. 초기 구현은 2010년 8월에 시작되어 Oromia 지역에서 단계적으로 진행될 예정입니다.

ICCM의 효과는 특정 국가 상황에 따라 다르며 구현 강도에 따라 다릅니다. 따라서 향후 프로그램 개선을 위한 기반을 제공하고 5세 미만 사망률 감소를 가속화하기 위한 효과적인 전략에 대한 글로벌 증거를 제공하기 위해 확장 전략의 효과를 평가하는 것이 필수적입니다.

목표 존스 홉킨스 대학교 블룸버그 공중 보건 대학의 국제 프로그램 연구소(IIP-JHU)는 CIDA와 UNICEF로부터 HEP+ICCM에 대한 독립적인 전향적 평가를 수행하도록 의뢰받았습니다.

이 연구의 목적은 HEW를 통해 구현된 일반적인 아동기 질병의 에티오피아 HEP+ICCM이 5세 미만 아동의 사망률과 영양 상태에 미치는 영향에 대한 전향적 평가를 수행하는 것입니다.

연구의 구체적인 목표는 다음과 같습니다.

나. 18개월 동안 일반적인 아동 질병 및 심각한 급성 영양실조의 사례 관리 범위 변화, 5세 미만 어린이의 사망률 감소에 대한 국가의 일상적인 HEP 접근 방식과 관련된 HEP+ICCM 프로그램의 효과를 측정하기 위해, 엄격한 평가 설계를 사용한 영양 상태 개선; ii. 프로그램 구현 입력, 프로세스, 출력 및 상황적 요인을 추적하기 위해 및 iii. 구현 강도를 측정하고 아동 건강 관리의 질을 평가합니다.

방법론 Oromia 지역에서는 평가를 위한 비교 영역을 식별할 수 있도록 HEP+ICCM 프로그램의 구현이 단계적으로 진행될 것입니다. 전향적 평가는 제한된 무작위화 절차를 사용하여 웨어다를 개입 및 비교 부문에 무작위로 할당하는 영역별 계층화와 함께 클러스터 무작위 설계를 사용합니다. 아동 개입의 적용 범위는 구현의 강도를 평가하기 위해 중간 "진료 구현 스냅샷"을 사용하여 기준선과 마지막 단계에서 측정됩니다. 개입 및 비교 웨어다 모두에 대한 사망률 추정치는 최종 가구 조사를 통해 소급적으로 생성됩니다. 프로그램 구현 및 상황적 요소는 평가 기간 동안 문서화됩니다.

평가는 Jimma 및 West Hararge 구역에 집중될 것입니다. 두 평가 영역 내의 Woredas는 개입 및 비교 영역에 무작위로 할당됩니다. 개입 영역을 1단계 영역이라고 하고 비교 영역을 2단계 영역이라고 합니다. 1단계 및 2단계 웨어다는 말라리아의 존재, 식량 안보 및 구역에 의해 균형을 이루는 적응되고 제한된 무작위화 프로세스를 통해 무작위로 할당됩니다. 도시 HEP는 최근에 추가되고 다르게 구현되었기 때문에 도시 지역은 제외되었습니다. 짐마존에서는 17개의 웨어다를 1단계 웨어다 9개와 2단계 웨어다 8개로 나눕니다. West Haraghe 구역에는 1단계와 2단계 지역에 7개의 웨어다가 있습니다.

ORHB는 이 두 영역에서 확인된 개입과 비교 영역 사이에 최소 18개월의 단계적 도입을 약속했습니다. 1단계 weardas는 HEP+ICCM을 구현하는 반면 2단계 weardas는 일상적인 HEP에 포함된 서비스를 계속 제공할 것입니다. 2개 평가 구역의 1단계 구현은 기본 적용 범위 조사 후 2011년 2월에 시작됩니다.

데이터 소스 가구 설문조사: 평가를 위한 기본 데이터는 기준선 및 최종 가구 설문조사에서 가져옵니다. 기초 조사는 2011년 1월 - 2월에 실시되었으며 최종 조사는 1단계의 일환으로 HEW 교육 종료 후 18개월 후에 수행됩니다. 이 설문 조사는 5세 미만 아동의 관심 및 영양 상태에 대한 아동 건강 개입의 적용 범위를 측정합니다. 최종 조사에는 적용 범위 측정 외에도 5세 미만 아동의 사망률을 후향적으로 측정하기 위해 15-49세 여성의 전체 출생 이력이 포함됩니다. 파트너는 2011년 7월에 1단계 구현이 완료되었다고 보고합니다. 따라서 말단 조사는 2013년 1월로 계획되어 있습니다.

기준선 조사의 경우 기준선과 종단선 사이의 적용 범위 지표의 변화를 감지하려면 3,700가구(각각 1850가구)가 필요하다고 추정합니다. 최종 설문조사의 경우 가구의 표본 크기를 계산하여 개입 영역과 80%의 검정력을 가진 비교 영역 간에 5세 미만 사망률의 차이가 20% 포인트 차이가 나는 것을 감지했습니다. 우리는 연구의 각 부문에서 약 15,157 가구의 보수적 표본이 필요할 것으로 추정하며 총 표본 크기는 30,314 가구입니다.

실행 강도 측정 및 아동 건강 관리 데이터의 품질 평가: HEW에 대한 지역사회 수준 설문조사는 두 평가 영역에서 HEP + ICCM 구현 강도의 "스냅샷"을 제공하기 위해 계획됩니다. 수집된 데이터는 구현 강도의 핵심 지표와 HEW가 제공하는 수요 창출 활동, 활용 및 서비스 품질에 대한 지표로 구성됩니다.

이 연구는 개입 영역에서 104개의 기능적 보건 포스트를 샘플링하고 비교 영역에서 46개를 샘플링합니다. 연구 참가자는 다음을 포함합니다: 1) 아동기 질병의 사례 관리를 수행하는 HEW, 2) 상담을 위해 보건소에 출석하는 2-59개월의 아픈 어린이 및 보호자, 3) 보건소 주변 지역 사회에서 2-59개월의 아픈 어린이.

분석 데이터의 주요 분석에는 클러스터 수준에서 클러스터링을 조정하는 적절한 통계 모델을 사용하여 개입 및 비교 부문 간의 적용 범위 및 영향 지표의 추세 비교가 포함됩니다. 평가의 각 부문에서 구현의 적절성은 기본 설문 조사, 프로세스 문서 데이터 및 구현 스냅샷 설문 조사의 데이터를 사용하여 결정됩니다.

최종선 조사의 데이터를 사용하여 기준선 조사 전 18개월(기준선 5세 미만 사망률을 나타냄)과 전면 시행 후 18개월(최종선 5세 미만 사망률). 완전한 실행(약물을 사용한 HEW의 교육 및 배치)이 완료된 시점부터 시작되는 기간에만 말단 사망률을 측정하도록 주의를 기울일 것입니다. 웨어다스 개입의 완전한 시행은 기준 조사 완료 후 6개월 후인 2011년 7월에 달성되었습니다.

분석의 첫 번째 수준은 시작 디자인에 따라 개입 및 비교 부문의 데이터 분석으로 구성된 "치료 의도"를 평가합니다. 이 분석은 개입 및 비교 영역에서 5세 미만 어린이의 영양 상태뿐만 아니라 5세 미만 사망률의 기준선과 최종선 사이의 변화를 비교합니다. 차이 분석의 차이는 ICCM이 사망률에 미치는 영향을 추정하기 위해 수행됩니다. 비율 위험 모델은 또한 기본 특성 및 상황적 요인의 가능한 차이를 제어하기 위해 적용됩니다.

HEP+ICCM의 중요한 두 번째 목표는 영향이 크고 비용 효율적인 예방 및 치료 개입에 대한 접근의 형평성을 높이는 것입니다. 평가 팀은 프로젝트 결과와 사회경제적 및 인구학적 하위 그룹에 미치는 영향을 조사하여 HEP+ICCM 프로그램 개입의 구현과 관련된 불평등의 변화를 평가합니다.