실행 기능 장애가 있는 후천성 뇌손상 외래 환자에서 신경심리학적 중재 후 결과

실행 기능(EF)은 특히 새롭고 복잡한 조건(Shallice, 1990)에서 사용되는 고차 인지 프로세스이며 목표 고안, 대체 솔루션 설명, 목표 지향적 행동 구현, 자기 모니터링, 행동 수정 및 인내를 포함한 다양한 능력으로 구성됩니다. (Snyder, Nussbaum, & Robins, 2009). Sohlberg와 Mateer(2001; p.234)에 따르면 EF는 "과도하게 학습되지 않고 자동적이며 일상적인 목표 지향적 [행동]을 완료하는 데 필요한" 인지 능력으로 설명될 수 있습니다. 결과적으로 실행 기능 장애는 독립적으로 기능하는 능력을 손상시킬 수 있습니다(Bolognani et al., 2007). 연구에서는 기능적 능력과 EF 사이의 긍정적인 관계를 확인했습니다(Hanks, Rapport, Millis, & Deshpande, 1999). 또한 60세 이후의 정상적인 노화에서 EF의 차별적인 감소가 관찰됩니다(Treitz, Heyder, & Daum, 2007). 또한, 파킨슨병에서 인지 장애의 프로필은 집행 기능 장애가 우세하고 기억력 결핍이 뒤따르는 특징이 있습니다(Emre, 2003; Emre, 2004; Verbaan et al, 2007). 외상성 및 후천성 뇌 손상 외에도 ADHD(Attention Deficit Hyperactivity Disorder; 예: Willcutt, Doyle, Nigg, Faraone, & Pennington, 2005), 정신자극제 및 오피오이드와 같은 정신 질환이 있는 개인에게서 실행 기능 장애 및 기능적 결함이 관찰되었습니다. 학대(예: Verdejo-Garcıa, Lopez-Torrecillas, Aguilar de Arcos, & Perez-Garcıa, 2005; Fernández-Serranoa, Pérez-García, & Verdejo-García, 2011), 양극성 장애(예: Frangou, Donaldson, Hadjulis, Landay, & Goldstein, 2005; Maalouf et al., 2010), 노인성 우울증(Lockwood, Alexopoulos, van Gorp, 2002). 후천성 뇌 손상 및 정신 질환이 있는 개인의 실행 기능 장애의 중요성과 관련 의료 시스템 비용은 인지 재활의 역할을 강조합니다.

인지 재활은 기능적 변화를 달성하는 데 중점을 두고 뇌 손상 후 인지 능력을 향상하거나 지원하는 것을 목표로 하는 개입을 말합니다. 이는 치료사와 환자(및 가능한 경우 간병인/가족) 사이의 구조화되고 목표 지향적인 협력 과정이며 의학적 및 신경심리학적 데이터를 통해 정보를 얻습니다(Sohlberg & Mateer, 2001). 후천성 뇌 손상 후 인지 재활의 효과에 대한 최근의 메타 분석에서는 손상 이후 시간이 조절 변수로 작용하여 전체 인지 기능에 상당한 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 외상성 뇌 손상(TBI) 후 주의력 훈련과 실어증에 대한 언어 및 시공간 훈련이 효과적인 치료법으로 확인되었습니다(Rohling, Faust, Beverly, & Damaskis, 2009). Boelen, Spikman 및 Fasotti(2011)는 집행 기능 장애에 대한 중재 접근 방식을 검토하면서 이전 연구에서 사용된 세 가지 접근 방식을 설명합니다. 첫째, 보상 전략은 인지 적자를 상쇄하기 위해 환자에게 인지 전략을 가르치는 것을 강조합니다. 둘째, 회복 전략은 인지 기능을 회복하는 것을 목표로 합니다. 셋째, 행동 치료 개입은 토큰 경제와 같은 수단을 통해 행동을 수정하려고 합니다.

집행 기능 장애에 대한 보상적 접근의 예는 목표 관리 훈련(GMT)입니다. GMT는 Duncan(1986)의 목표 무시 이론에 기초한 인지 재활 전략으로, 전두엽 손상 후 무질서한 행동을 초래합니다. 일시 중지, 당면한 작업 식별, 목표 개요 및 필수 단계 나열, 작업 완료 및 작업의 성공적인 완료 평가를 포함하여 일상 생활에서 자기 모니터링 및 자기 평가를 위한 전략을 강조합니다.

와해된 행동과 기능적 의존 사이의 관계를 고려할 때 실행 기능 장애가 있는 환자에서 GMT를 사용하는 것은 매우 적절합니다. Levineet al. (2000)은 지역사회에서 독립적으로 생활하고 있는 TBI 환자의 GMT와 운동 기술 훈련(MST)의 효과를 비교했습니다. GMT 그룹은 종이 및 연필 작업(예: 교정)에서 향상된 성능을 보였고 작업 완료 속도가 느려 작업 요구에 대한 주의력이 높아졌습니다. MST 그룹에 대해 MST 훈련 작업에 대한 개선 사항이 기록되었습니다. Fish와 동료들(2007)은 GMT의 첫 번째 단계인 "내용 없는" 큐잉 전략(즉, STOP!이라는 문자 메시지)의 효과를 평가하여 뇌 손상 후 골 무시를 보상했습니다. 저자는 "내용 없는" 단서의 추가로 목표 지향적 행동의 상당한 개선을 보고했으며 단서 제공이 자기 모니터링을 증가시켜 목표 관리를 개선한다고 결론지었습니다.

GMT는 실행 기능 저하, 기능 장애 및 노화 사이의 관계를 고려할 때 정상 노화에서도 평가되었습니다. Van Hooren과 동료(2007)는 55세 이상의 네덜란드 성인 69명을 대상으로 구조화된 12세션 GMT 프로그램이 인지 기능, 자가 보고 기분, 자가 보고 인지 불만 및 실패에 미치는 영향을 평가했습니다. 그들의 GMT 프로그램에는 인지 기능 및 기능적 어려움에 관한 심리 교육이 포함되었으며 연구 설계는 무작위 대기자 통제 그룹을 활용했습니다. 그 결과 대조군에 비해 치료군에서 성가심 감소, 인지 장애 관리 개선, 불안 감소가 나타났습니다. 인지 기능의 객관적인 측정에 대한 개선은 언급되지 않았습니다. 정상적인 노화에서 GMT를 평가하는 또 다른 대기자 명단 통제 연구에서 Levine과 동료(2007)는 49명의 건강한 노인을 대상으로 실행 실패에 대한 자기 보고가 감소하고 시뮬레이션된 실제 작업의 성능이 향상되었다고 보고했습니다.

그룹 연구 외에도 GMT는 단일 사례 연구에서 평가되었습니다. Schweizer 등(2008)은 소뇌에 초점 손상이 있는 환자에게 매주 2시간 GMT 세션을 7회 제공했습니다. 치료 평가에는 사전, 사후 및 장기(즉, 개입 후 4개월) 주의 관리, 실행 기능 및 자가 보고 측정이 포함되었습니다. 집행 기능의 객관적인 측정에서 약간의 개선이 관찰되었지만 환자는 기능적 능력(즉, 업무 복귀)에서 상당한 개선을 승인했습니다. 유사하게, Levine과 동료들(2000)은 뇌수막염으로부터 만성 회복 단계에 있는 환자에게서 GMT의 두 세션 후에 식사 준비의 개선을 관찰했습니다. GMT 세션은 훈련 사례로 환자의 레시피를 사용하여 GMT의 5단계에 중점을 두었습니다. 식사 준비에 대한 GMT의 효과는 6개월 추적 평가에서 유지되었습니다.

최근, GMT에 대한 최초의 통제된 부분 무작위 연구는 국소 뇌 손상으로부터 만성 회복 단계에 있고 지속적인 집행 기능 장애를 보이는 환자를 대상으로 완료되었습니다(Levine et al., 2011). 지속적인 주의력, 행동 일관성 및 문제 해결에서 상당한 개선이 GMT 그룹에서 보고되었으며 대조군에서는 유의미한 효과가 발견되지 않았습니다. 그러나 이전 연구(Levine et al., 2007; van Hooren et al., 2007)와 달리 일상적인 실행 기능의 자가 보고 측정에서는 변화가 관찰되지 않았습니다. 저자는 주관적 보고서의 변경 사항이 두 가지 가능한 요인 때문이라고 생각합니다. 1) 부차적 등급의 부재 및 2) 집행 기능 장애로 인한 통찰력 감소 또는 항목 승인 증가로 인한 통찰력 향상. 저자는 GMT가 집행 기능 장애에 대한 효과적인 개입이며 훈련된 행동과 훈련되지 않은 행동 모두에서 개선을 가져온다고 결론지었습니다.

목표 관리 훈련은 전두엽 손상에 따른 목표 무시에 대한 이론적 근거와 실제 행동에 중점을 둔 독특한 인지 재활 기술로 설명되었습니다(Levine et al., 2000). 저자는 또한 재활 전략이 다른 행동으로 일반화되기 위해서는 일반화가 중재 자체의 구성 요소여야 함을 밝혔습니다. 이 결론은 Sohlberg와 Mateer(2001)의 제안과 일치합니다. 임상의는 다양한 위치와 작업에 대한 과잉 학습 및 일반 전략을 훈련하고, 개인의 어려움을 강조하고, 재활 과정에서 중요한 다른 사람들을 통합하고, 장애물에 대한 계획을 통해 "일반화 프로그램을 작성"해야 합니다. 집행 기능 장애에 대한 재활은 기능적 활동에서 독립성 달성과 일상 활동에 대한 일반화를 강조하는 것이 좋습니다(Boelen, Spikman, & Fasotti, 2011). 목표 지향적인 강조, 개인의 일상적인 어려움에 대한 초점, 자가 보고된 집행 실패 및 기분의 개선 보고를 고려할 때 GMT는 기능 및 집행 기능 장애가 있는 개인에게 이상적인 중재인 것으로 보입니다.

목표

제안된 연구의 목적은 실행 기능 장애(예: 목표 무시 및 주의력 상실)에 대한 보상 전략을 강조하고 뇌 손상에 관한 이완 훈련 및 정신 교육을 강조하는 GMT 그룹의 효과를 평가하는 것입니다. 집행 기능 장애 및 관련 기능 적자를 확인했습니다. 구체적인 목표는 다음과 같습니다.

1. 일상 기능에 대한 자가 보고 및 부수 보고에 대한 GMT의 단기 효능 평가.
2. 신경심리학적 결과 측정에 대한 GMT의 단기 효능 평가.
3. 일상 기능의 자가 보고 및 부수 보고에 대한 GMT의 장기(즉, 1년) 효능 평가.
4. 이전 연구와 비교하여 보다 광범위한 신경심리학적 검사 배터리를 사용하여 GMT 이후 인지 변화에 민감한 신경심리학적 척도를 식별합니다.
5. 신경심리학적 결과 측정에 대한 GMT의 장기(즉, 1년) 효능 평가.
6. 완전한 GMT 프로그램(이완 훈련 및 심리 교육 포함)을 받는 치료 그룹과 관련하여 이완 훈련 및 심리 교육의 두 세션을 받는 대조군을 비교하여 GMT 변화의 주요 중재자를 식별합니다.

가설 인지 능력 회복을 시도하기보다 인지 장애가 일상 기능에 미치는 영향을 줄이는 목표 지향적 재활의 강조를 감안할 때 심리적 고통에 대한 주관적 보고가 감소할 것으로 예상됩니다. 이 가설은 자기 보고 목록에 대한 성가심 및 실행상의 어려움에 대한 보고가 감소했음을 보여주는 기존 문헌과 일치합니다(van Hooren et al., 2007; Levine et al., 2007). 이전 연구에서는 GMT(Levine et al., 2011) 이후 지속적인 주의력 및 시공간 문제 해결 작업의 개선을 확인했습니다. 제안된 신경심리학적 테스트 배터리에는 다양한 신경심리학적 기능을 평가하는 더 많은 신경심리학적 측정이 포함됩니다. 지속적인 주의력 및 시공간 문제 해결 테스트의 개선과 계획의 추가 조치에 대한 작은 효과도 예상됩니다.

방법론 참가자 그룹 할당 참가자는 GMT 치료 또는 통제 그룹에 무작위로 할당됩니다. GMT 인지재활 중재 프로그램은 구조화된 심리교육, 이완훈련, GMT의 단계별 학습 등 8개의 세션으로 구성된 그룹 형식으로 진행된다. Control Group 프로그램은 구조화된 심리 교육과 이완 훈련을 포함하는 두 개의 세션으로 구성된 그룹 형식으로 관리됩니다. 제어 조건에 할당된 참가자에게는 연구 완료 후 전체 GMT 프로그램을 완료할 수 있는 기회가 제공됩니다.

섭취: 인지, 감정 및 기능 상태에 대한 자기 및 부수적 보고를 포함하여 필수적인 배경 인구 통계학적 및 의료 정보를 수집하기 위해 환자 및 중요한 다른 사람과 선별 인터뷰를 실시합니다. 기준선 신경심리학적 평가 없이 추천된 참가자는 표준화된 신경심리학적 배터리를 받게 됩니다. 간단한 인지 선별 검사를 받은 환자의 경우 추가 신경심리학적 측정이 시행됩니다.

GMT 치료 그룹: 수정된(즉, 심리 교육 및 이완 훈련 포함) GMT 인지 재활 개입 프로그램이 그룹 형식으로 관리됩니다. 각 그룹은 그룹 및 개인의 기능적 어려움을 모두 해결할 수 있는 충분한 시간을 확보하기 위해 6명의 참가자로 구성됩니다. 보다 비용 효율적이지만 실행 기능 장애가 있는 환자들 사이에서 조직 및 주의력 결핍이 두드러지는 점을 감안할 때 실행 기능 장애가 있는 더 큰 그룹의 환자는 계획되지 않습니다. 수정된 GMT 개입은 7개의 그룹 세션과 Van Hooren 등(2007)과 유사하게 세션 5에서 신경심리학자와의 개별 세션으로 구성됩니다. 세션은 주 2회 개최됩니다. 수동 그룹 세션에는 다음이 포함됩니다. (2) 일반화를 최대화하는 것을 목표로 개인의 일상적인 기능적 결함을 대상으로 세션 내 연습뿐만 아니라 주의력 결핍 및 목표 무시에 관한 교육을 포함하는 GMT의 단계적 학습. 개별 기능적 결함을 대상으로 하는 숙제는 각 세션 후에 할당됩니다.

제어 그룹: 제어 조건에 무작위로 할당된 참가자는 심리 교육 및 이완 훈련을 강조하는 두 그룹 세션에 참여합니다. 제안된 제어 조건은 신경심리학적 및 의학적 평가를 넘어서는 인지적 또는 심리적 개입을 포함하지 않는 현재 치료 표준을 뛰어 넘습니다. GMT 치료 그룹에 따라 통제 그룹은 6명의 참가자로 구성됩니다. 세션은 GMT 치료 세션과 함께 예약됩니다(즉, 일주일에 두 세션).