슬관절 전치환술에 대한 Evicel과 Tranexamic Acid의 병용 효능

서론 및 배경: 슬관절 전치환술은 수술 후 많은 양의 실혈과 빈번한 수혈의 필요성을 특징으로 합니다.1 또한 잠재적으로 감염이나 상처 합병증을 유발하고 전반적인 재활 과정을 지연시킬 수 있는 혈종의 위험이 우려됩니다.2 수술 후 출혈을 줄임으로써 슬관절 전치환술의 결과는 더 나은 운동 범위, 더 적은 수혈 빈도 및 관절 섬유증 발생률 감소로 개선될 것입니다.3 여러 연구에서 배수관 재주입, 지혈대, 자가 수혈, 국소 및 정맥 항섬유소용해제 단독, 국소 섬유소 밀봉제 단독, 단극 및 양극 전기소작을 포함한 다양한 혈액 보존 전략을 살펴보았습니다. 국소 피브린 실란트(Evicel®)와 항섬유소 용해제(Tranexamic acid)의 병용은 슬관절 전치환술을 받는 환자의 혈액 손실을 줄이는 또 다른 접근법을 나타냅니다. Evicel®은 인간 유래 트롬빈과 피브리노겐으로 구성된 피브린 밀봉제로서 출혈 부위에서 안정적인 혈전을 형성하기 위해 함께 작용합니다. Evicel®은 정형외과 및 기타 하위 전문 수술에 정기적으로 사용됩니다. 슬관절 전치환술에서 국소 지혈제의 사용에 대한 한 조사가 보고되었습니다.4 표준 지혈 프로토콜과 지혈을 위한 피브린 실란트의 사용을 비교한 결과, 국소 지혈제가 수술 후 실혈을 감소시키고, 수술 후 헤모글로빈 수치를 증가시키며, 결과적으로 수술 후 수혈의 필요성을 감소시킨다는 것을 발견했습니다. Tranexamic Acid는 플라스미노겐의 섬유소 절단 부위를 막고 섬유소 응고의 분해를 억제하기 위해 국소 또는 정맥 주사로 투여됩니다. Tranexamic acid는 또한 정형외과 및 기타 하위 전문 수술에도 정기적으로 사용됩니다. 연구에 따르면 절개 전과 지혈대 해제 후 다시 tranexamic acid를 정맥 주사하면 표준 지혈에 비해 수혈의 필요성이 줄어듭니다.5, 6

연구 질문/목적: 기관의 슬관절 전치환술 프로토콜에서 피브린 실란트와 항섬유소용해제를 함께 사용하면 표준 지혈 기술과 비교하여 수술 후 배액량/헤마토크릿 감소/헤모글로빈 감소 또는 수술 후 수혈의 필요성이 감소합니까? 2차 목표는 수술 후 통증, 수술 후 운동 범위, 폐색전증, 심부 정맥 혈전증, 치료군과 대조군 사이에 수술실로 복귀해야 하는 상처 합병증을 포함한 수술 후 합병증의 비율을 측정하는 것입니다.

연구 설계: 귀무 가설은 슬관절 전치환술에서 국소 피브린 실란트와 항섬유소용해제의 병용이 표준 지혈 수단(지혈대 및 전기소작술)과 비교하여 수술 후 실혈량에 차이가 없음을 나타냅니다. 이 연구는 선택적 일차, 편측, 접합 슬관절 전치환술을 받는 환자를 대상으로 한 전향적 무작위 시험이 될 것입니다. 환자는 무작위로 두 그룹으로 나뉩니다. 표준 지혈 수단을 적용할 대조군과 Evicel®(섬유소 밀봉제) 및 Tranexamic acid(항섬유소용해제)를 추가로 사용하여 표준 지혈 수단을 적용할 치료군. 모든 수술은 4명의 외과 의사 사이에서 표준화됩니다.

피험자: 대상 모집단은 일차 슬관절 전치환술이 필요한 외래 진료실에서 진료를 받는 환자입니다. 환자는 연구에 참여하고 싶은지 물어볼 것입니다. 수술에 동의할 수 있는 환자만 등록됩니다. 슬관절 전치환술 재치환술을 받는 환자, 쿠마딘과 같은 만성 항혈전제를 복용하는 혈액 질환 환자, 심부 정맥 혈전증 및/또는 폐색전증 병력이 있는 환자는 제외됩니다. Evicel®에 인간 유래 혈액 제품이 포함되어 있음에도 불구하고 여호와의 증인은 제외되지 않으며 이러한 환자에게는 참여 여부와 관계없이 기회가 주어집니다. 트라넥삼산이 신장에서 제거되기 때문에 신장이 손상된 개체는 제외됩니다.

연구 절차: 참여하는 모든 외과의는 동일한 프로토콜을 준수합니다. 연구에 등록하면 연령, 성별, 키, 체중을 포함한 환자 인구 통계가 기록되고 암호화된 보호 데이터베이스에 저장됩니다. 적격/동의한 환자는 1:1 비율로 무작위 배정되어 치료를 받거나 치료를 받지 않습니다. 무작위 배정은 참여 외과의사 각각에서 치료/비치료의 균형 잡힌 할당을 보장하기 위해 외과의사에 의해 계층화됩니다. 무작위배정 계획은 연구 통계학자인 Dr. David Leibelt에 의해 생성되고 유지될 것입니다. Leibelt 박사는 Bharat Tiwari 씨에게 연구 클리닉에서 보관하고 사용할 무작위 봉투 세트를 제공할 것입니다. Mr. Tiwari는 적격/동의 환자에게 봉투 번호 및 외과 의사별로 순차적으로 이 봉투를 할당할 것입니다. . 이 과정에서 Jason Wong 박사와 Andrew Schwartz 씨는 눈이 멀고 무작위 할당에 접근할 수 없습니다. 관절 성형술을 받는 환자의 표준인 헤마토크리트와 헤모글로빈을 포함한 수술 전 혈액 검사가 시행됩니다. 수술 당일 환자는 수술 전 대기실에서 볼 수 있으며 연구 참여에 동의하는지 다시 묻습니다. 그런 다음 수술 다리에 350mmHg 공압 지혈대를 사용하여 표준 내측 슬개골 주위 접근 방식으로 무릎 전치환술을 시행합니다. 모든 외과의는 Zimmer 임플란트를 사용합니다. 환자가 잠든 후 주치의는 수술팀에게 환자가 치료군과 대조군으로 무작위 배정되는지 여부를 알려줄 것입니다. 환자가 치료 그룹의 일부인 경우 지혈대 팽창 전에 10mg/kg 용량의 트라넥삼산을 투여받게 됩니다. 시험용 임플란트를 제거하고 세척/완전히 건조시킨 후 Evicel® 2mL를 후관절낭(대퇴골과 경골 사이의 틈을 통해)에 분사합니다(15-25psi의 CO2 미만). 임플란트가 제자리에 있고 메틸메타크릴레이트 시멘트가 경화되면 관절을 충분히 세척하고 마지막으로 완전히 건조시킵니다. 2mL의 Evicel®을 핀홀에 떨어뜨리고, 또 다른 2mL의 Evicel®을 뼈 조직의 노출된 가장자리를 따라 떨어뜨리고, 추가로 2mL의 Evicel®을 남아 있는 모든 연조직에 뿌립니다. 2분 후 지혈대가 풀리고 전기 소작이 수행되는 동안 트라넥삼산 10mg/kg의 두 번째 용량이 제공됩니다. 관절 캡슐을 닫은 후 마지막 2mL의 Evicel®을 관절 절개 절개를 따라 피하 연조직에 뿌립니다. 위에서 언급한 치료 프로토콜 외에도 환자는 표준 지혈대 프로토콜과 전기 소작을 받게 됩니다. 환자가 대조군에 속하는 경우 지혈을 위해 표준 지혈대 프로토콜과 전기소작술만 사용합니다. 두 그룹 모두 자동 수혈 배액관을 무릎 깊은 층에 배치합니다. 그런 다음 조인트를 닫고 표준 방식으로 옷을 입힙니다. 그런 다음 환자는 수술 후 마취 관리실로 이동합니다. 즉시 수술 후 헤모글로빈 및 헤마토크리트 수치가 기록되며, 이는 우리 기관의 표준 관행입니다. 배수 출력은 24시간 동안 기록됩니다. 표준대로 헤모글로빈 및 헤마토크리트 수치는 수술 후 3일 동안 기록됩니다. 모든 수혈 및/또는 합병증(폐색전증, 심부 정맥 혈전증 및 수술실로 복귀해야 하는 상처 합병증) 및 체류 기간(표준 프로토콜에 따라)을 모니터링하고 기록합니다. WOMAC, SF-36 및 VAS 척도를 활용한 통증 점수는 클리닉에서 수술 후 후속 조치 중에 기록됩니다. 운동 범위는 수술 후 2주 및 6주에 수술 전 값과 비교됩니다.

모니터링할 안전 결과

폐색전증, 심부 정맥 혈전증, 수술실 복귀가 필요한 상처 합병증과 같은 연구와 관련된 잠재적 합병증은 수술 팀이 모니터링할 것입니다.

위험 및 이점

잠재적인 이점에는 수술 전후 실혈 감소가 포함되며, 이로 인해 순차적으로 수혈 기회가 감소하고(비용 절감, 감염 및 오류 감소, 혈청 전환 빈도 감소) 관절 혈종에 따른 이차적 통증 감소가 포함됩니다. 이 연구는 또한 수술 후 배액관 사용의 필요성을 제거하는 것을 목표로 합니다(저비용, 감염 감소, 배액 합병증 감소 및 수술실에 있는 시간 단축).

Evicel은 인간 유래 트롬빈과 피브리노겐으로 구성됩니다. 인간 혈액 제품에 대해 알려진 알레르기가 있는 환자는 이 연구에 참여해서는 안 됩니다. 또한 사람 유래 혈액 제제는 바이러스, 이론적으로는 크로이츠펠트-야콥병(CJD) 병원체와 같은 감염원을 전파할 위험이 있다. 이 위험은 이론적으로 수혈의 위험과 동일합니다. 그러나 Evicel 사용으로 인해 감염원이 전파되는 알려진 사건은 없습니다. Evicel은 FDA 승인을 받았으며 정형외과 수술에 일상적으로 사용됩니다.

Tranexamic acid는 과거 혈관내 응고 병력이 있는 환자에게 사용해서는 안 되는 응고촉진 분자입니다. 신장애 환자의 경우 트라넥삼산의 용량을 줄여야 합니다. 이 화합물은 또한 트라넥삼산에 대해 알려진 알레르기가 있는 사람들에게서 피해야 합니다. Tranexamic acid는 FDA 승인을 받았으며 정형외과를 포함한 다양한 수술에 일상적으로 사용됩니다.

데이터 안전 모니터링 계획

데이터 안전 모니터링 위원회는 독립 의사인 Tony Wanich 박사, Bharat Tiwari 씨, Yungtai Lo 박사로 구성됩니다. 50명 및 100명의 환자 표시에서 위원회는 다음 기준에 따라 결정하고 연구가 계속되어야 하는지 여부를 결정합니다.

1. 치료군과 대조군 사이의 합병증 비율(심부 정맥 혈전증, 뇌혈관 사고 포함)이 유의미한 차이가 있는지 여부
2. 치료군과 대조군 사이의 수혈률이 유의하게 다른지 여부
3. 처리군과 대조군 사이의 드레인 출력이 유의미한 차이가 있는지 여부 위의 기준 중 하나라도 충족되면 이사회는 주임 시험자에게 알리고 연구가 조기 종료되어야 하는지 여부를 결정합니다.

데이터 관리 및 분석:

측정: 측정된 주요 결과는 도입 시점부터 측정되는 24시간 배출 출력입니다. 2차 측정은 수술 약 2주 전과 수술 후 첫 3일 각각 측정된 혈청 헤모글로빈 및 헤마토크리트 수치입니다. 체류 기간 및 입원 기간 동안의 수혈도 기록됩니다. 3가지 통증 척도에서 얻은 점수가 기록됩니다: WOMAC(6개월의 수술 전 및 수술 후), SF-36(6개월의 수술 전 및 수술 후) 및 VAS(수술 전, 수술 후) 1일, 2일, 3일, 수술 후 방문 #1 및 2). 수술 후 2주 및 6주에 운동 범위는 수술 전 범위와 비교됩니다. 모든 측정값은 암호화되고 보호되는 데이터베이스에 기록됩니다.

통계 분석: 1차(배출량) 및 2차(헤모글로빈/헤마토크리트) 결과는 연속 변수입니다. 중재(Evicel®/Tranexamic acid) 및 표준 관리 대조군에 대한 값을 Mann-Whitney 테스트와 비교합니다. 일일 측정 결과 및 요약 측정 결과(총 배액 및 평균 헤모글로빈/헤마토크리트)는 다중 비교를 위해 조정되지 않습니다. 다만, 같은 측정치와 복합측정치의 다른 날에 대한 통계적으로 유의미한 결과가 일치하지 않는 경우에는 제1종 오류의 가능성이 강조된다. 데이터가 정상적으로 분포되지 않는다고 가정하므로 비모수 테스트인 Mann Whitney 테스트가 수행됩니다. 우리는 무작위 배정을 통해 나이, 성별, 인종 및 BMI와 같은 특성과 관련하여 균형 잡힌 연구 그룹을 만들 것으로 기대합니다. 따라서 층화 무작위화는 불필요합니다. 그러나 두 연구 부문이 합리적으로 균형이 맞지 않으면 불균형 변수에 대한 선형 회귀 조정을 사용하여 추가 분석이 수행됩니다. Intention to Treat 분석이 수행됩니다. 통계 분석은 Jason Wong 박사와 의대생 Andrew Schwartz가 완료합니다. Dr. Wong과 Mr. Schwartz 모두 무작위화에 대해 눈이 멀 것입니다.

샘플 크기: 유사한 결과를 보고 배출 출력 평균의 실제 차이에 대한 보수적 추정치를 사용하는 이전 연구를 기반으로 90% 검정력에 대해 그룹당 50명의 환자가 필요하고 97% 검정력에 대해 그룹당 150명의 환자가 필요합니다. 시간 드레인 출력.

실행 계획/시간표: 환자는 사무실에서 진료를 받고, 슬관절 전치환술이 필요한 경우 연구에 대한 동의를 요청할 것입니다. 주치의는 그 때 질문에 답할 것입니다. 맹인 의사 조수는 매일 데이터를 수집합니다. 매주 평균 15-20건의 슬관절 전치환술을 시행합니다. 데이터 수집에는 3~6개월이 소요됩니다. 수집된 데이터는 연구에 등록된 환자를 돌보는 의사만 액세스할 수 있는 암호화되고 보호된 데이터베이스에 보관됩니다.