ADNEXMR 채점 시스템: 골반 부속기 종괴의 치료 전략에 대한 MR 채점 시스템의 영향 (ASCORDIA01)

상황 및 합리적 난소암은 선진국 여성의 신생물성 질환 중 다섯 번째 주요 사망 원인입니다(1). 5년 생존율은 진단 당시 1기 질환 환자의 경우 90%이지만 질병의 초기 단계에서 비특이성 또는 증상이 전혀 없기 때문에 이 단계에서 진단되는 비율은 2%에 불과합니다(12). 생존율은 불완전하게 절제된 III기 종양의 경우 약 20%의 5년 생존율로 첫 번째 수술 중 완전한 외과적 절제에 크게 좌우됩니다(2). 따라서 수술 전 진단 전략을 개선해야 합니다. 4건의 다심 무작위 임상시험(3-6)은 CA125 측정과 경질 초음파(TVS)를 조합하여 부속기 종괴를 감지하고 특성화하는 고전적인 진단 전략의 특이성이 부족함을 강조했습니다. PCLO 시험에서 30명의 환자가 진단된 모든 암에 대해 수술을 받았습니다(3). 프랑스에서 시행된 다기관 연구에 따르면(9), 수술은 주로 종양의 크기와 초음파 데이터에 따라 결정되며, 이전에 입증된 바와 같이(13) 최종적으로 병리학(83.3%)에서 높은 양성률이 발견됩니다. 최근 임상시험에서 양성 부속기 병변이 있는 여성에 대한 부적절한 중재가 상당한 이환율과 사망률을 초래하는 것으로 나타났습니다. PCLO 시험에서 수술을 받은 위양성 결과(예: 양성 병변)가 있는 1080명의 여성 중 163명(15%)이 적어도 하나의 심각한 합병증을 앓았습니다(3). 모든 여성은 수술 및 마취 위험이 있으며 고혈압 당뇨병으로 고통받는 폐경기 여성에서 증가합니다 (8). 또한 폐경 전 여성의 경우 생식력은 일반적으로 주요 문제이며 수술의 부정적인 영향은 잘 알려져 있습니다. 부속기 종괴 관리를 위한 두 가지 수술 절차가 있습니다. 가장 보수적인 방법은 양성 부속기 종양 치료의 표준이 된 복강경 검사와 악성 종양 치료의 표준으로 남아 있는 개복술입니다. 그러나 복강경 검사도 난소 조직에 심각한 유착과 불필요한 손상을 유발할 수 있습니다(14). Huchon 등에 따르면 난소암의 주요 예후인자인 양성종양뿐만 아니라 병기가 불완전한 경계선과 침윤성 악성종양에서도 각각 16%와 50%의 부적절한 시술 비율이 높게 나타났다(9). . 부적절한 수술 절차는 특히 이 분야에 대한 전문성이 낮은 외과 의사의 경우 복막강, 종양 세절 또는 낭성 파열에 대한 완전한 검사가 없기 때문에 예후를 악화시킬 수 있습니다. Bristowet al. 두 소규모 병원(HR 1.08, 95% CI 1.01-1.16)이 소량 의사(HR 1.18, 95% CI 1.09-1.28) 감소된 질병 특이적 생존과 관련이 있었습니다(7). 따라서 난소암이 의심되는 경우 환자를 제3차 암 전문센터의 산부인과 종양전문의에게 의뢰하기 위해서는 수술 전 진단이 중요하다.

부속기 종양의 수술 전 진단에 대한 대체 증거 기반 접근법은 최근 업데이트된 메타 분석에서 입증된 바와 같이 국제 난소 종양 분석(IOTA) 그룹에서 개발한 로지스틱 회귀 모델(LR2) 또는 단순 규칙을 사용하는 것입니다. 사용된 방법에 관계없이 TVS 후 분류하기 어려운 종양 그룹이 있습니다. IOTA(International Ovarian Tumor Analysis) 그룹 및 기타 팀은 불확실한 부속기 종괴의 비율을 25%로 추정하고 정확한 2단계 테스트가 이 종괴 그룹에서 가치가 있다는 것이 분명한 경우(15,16). 이 설정에서 MR 영상은 가장 정확한 2차 영상 기술(17)이며 초음파상 불확정 종괴에 대한 가장 비용 효율적인 중재임이 입증되었습니다(16). 첫째, 이러한 종괴에 대한 악성 위험은 작습니다(20 미만). %), 특히 폐경 전 여성에서. 둘째, 초음파 후속 조치의 필요성을 제거함으로써 MR 영상은 악성 종괴가 있는 소수의 여성에서 암의 조기 진단 가능성을 제공합니다(17,18). 문헌에서 양성 불확정 부속기 종괴를 구별하기 위한 MRI의 정확도는 초음파의 63%-80%(21,22)와 비교하여 83%-93%(18-20) 범위입니다. 최근 기존 MRI에 새로운 기준을 추가하는 기능적 영상 기술(23)은 불확실한 부속기 종괴의 해석, 재현성 및 특성화를 개선하여 정확도가 95.3%(19,24,25) 이상입니다. MR 보고서의 표준화가 없기 때문에 부속기 종괴를 특성화하는 MR 영상의 관련성. 이런 식으로 외과 의사의 25%만이 수술 전 MR 영상을 수행하여 수술 전 오진의 높은 발생률을 설명합니다(9).

2013년에 "ADNEXMR SCORING 시스템"이라는 부속기 종괴에 대한 최초의 MR 채점 시스템이 개발되었습니다(10). 이 채점 시스템에 포함된 기능은 이전에 각각 양성과 악성 종괴를 구별하는 데 사용되었기 때문에 잘 확립되어 있습니다(26-31). ADNEXMR SCORING 시스템은 트레이닝 세트와 검증 세트(10) 모두에서 AUROC가 0.981/0.964로 우수한 판별 특성을 가졌습니다. 높은 진단 성능을 제시하는 4개의 외부 판독기가 있는 검증 세트에서 예비 외부 검증을 수행했습니다(AUROC 0.980, 0.954, 0.955, 0.973은 각각 2명의 선임 판독기와 2명의 주니어 판독기 모두에 대해). 이 4명의 후속 방사선과 전문의에 대해 관찰된 악성률은 ADNEXMR-SCORE 2, 3, 4 및 5에서 각각 2% 미만, 5% 미만, 5%~90% 및 90% 이상이었습니다. 따라서 이 분류는 보고서 표준화를 개선하기 위해 골반 영상에서 방사선과 전문의가 쉽게 채택해야 합니다. 마지막으로, ADNEXMR SCORING 시스템은 골반 질량 관리에 영향을 미쳐야 합니다. 점수가 4 또는 5인 ADNEXMR SCORING 시스템은 93.5%의 민감도(58/62)와 96.6%의 특이성(258/267)으로 악성을 예측합니다. 따라서 악성의 위험이 높으며 환자는 첫 번째 시도에서 적절한 수술 절차를 받기 위해 암 센터에 의뢰되어야 합니다. 점수가 3 이하이면 악성 위험이 최소화되고 환자는 임상 증상이나 불임 병력에 따라 더 많은 영상 추적 관찰이나 보존적 치료가 도움이 될 수 있습니다. 유방 종양에 대한 BI-RADS 분류에서 영감을 얻은 ADNEXMR 점수 시스템은 정확도가 95% 이상인 간단하고 정확한 5개 범주 분류입니다. ADNEXMR 채점 시스템은 6cm 미만의 종양에서 점수가 3 이하인 경우 어떤 암도 놓치지 않도록 우수한 조직 특성화를 허용하는 기능적 데이터를 포함합니다.

실제로, 우리의 가설은 방사선 전문의의 의심을 임상의에게 전달하는 ADNEXMR 점수가 특히 부적절한 수술의 수를 제한하는 환자 관리를 개선하는 잠재적인 목표를 가지고 있다는 것입니다. 최신 연구에서는 부속기 종괴 관리를 위한 MR 채점 시스템의 임상적 영향을 테스트하지 않았습니다. 따라서 이 연구는 (1) 이환율과 생식력(32,33)에 영향을 미치는 부적절한 절차를 제한하는 임상 관행을 균질화하는 최종적인 첫 번째 연구가 될 것입니다. 첫 번째 시도에서 난소암에 대한 완전한 수술을 받지 마십시오(34,35).

연구가 우리의 가설을 입증하는 경우 연구 결과는 환자의 안전을 높이고 불필요한 수술을 피함으로써 생식력에 큰 영향을 미칠 수 있고 의료 서비스에 대한 상당한 비용 절감과 관련하여 임상 실습에 중요한 영향을 미칠 것입니다. . 또한, 이 점수는 임상의가 그에 따라 수술을 계획하고 난소암의 경우 더 나은 예후를 위해 환자를 전문 삼차암 센터로 추천하는 데 도움이 될 수 있습니다.

연구 참여자에 대한 알려지고 예측 가능한 이점 및 위험에 대한 요약 통제 그룹은 표준 치료를 받으므로 이 그룹에는 관련 위험이나 이점이 없습니다. 개입 그룹은 모두 MR을 받게 되며, 이는 각각의 경우에 표준 치료였을 수도 있고 그렇지 않았을 수도 있습니다. 경미한 불편함이나 스캔을 받는 불편함을 제외하고는 MR 스캔과 관련된 심각한 위험은 없습니다. AdnexMR 점수 그룹으로의 분류는 환자의 대규모 후향적 코호트에서 검증되었기 때문에 환자에게 위험할 가능성이 매우 낮습니다(10). 그러나 암 환자가 점수 3으로 잘못 분류되어 초기 치료로 종양 절제 수술을 받지 않을 수 있는 위험이 있습니다. 이 이론적 위험은 존재하지만 비침습성 암이 이전에 발표된 대규모 코호트(n=497)에서 점수 3으로 분류되었기 때문에 매우 낮습니다(10).

일차 목적 환자가 ADNEXMR SCORING 시스템에 기반한 치료 전략에 따라 관리될 때 발생하는 부적절한 수술 비율과 유럽 종양학회 지침(11)(즉, 초음파, CA125 +/-MR 영상).

참조 표준: 24개월에 조직학/임상 및 영상 추적을 통한 수술.

이차 목표 일상적인 치료 전략과 ADNEXMR SCORING 시스템을 기반으로 한 치료 전략을 비교합니다.

a) 치료적 이환율 및 사망률에 대해 지연된 난소암 진단에 대해.

연구 방법론 설명 실험 계획 전향적인 다기관 무작위 진단 연구. D0에서 사전 서면 동의 후 환자는 두 그룹(중재 그룹 또는 통제 그룹) 중 하나로 무작위 배정됩니다.

개입 그룹에서 환자는 형태학적 시퀀스(지방 억제가 있거나 없는 T2, T1 및 동적 가돌리늄 주사 후 T1) 및 기능 시퀀스(관류 및 확산 강조 시퀀스). 전향적으로 선임 방사선 전문의는 부속기 종괴를 특성화하기 위해 다양한 MR 기준을 분석합니다. 판독기는 ADNEXMR SCORING 시스템을 사용하여 종괴를 분류하고 점수에 따라 환자를 관리합니다. 대조군에서 복합 부속기 종괴는 다학제 팀이 일상적으로 사용하는 표준 전략 및 치료 계획에 따라 관리됩니다. 임상, 생물학적, 초음파 및/또는 MR 데이터 및 치료 유형이 기록됩니다. 수술이 필요한 경우, 초기 진단 영상 촬영 후 2개월 이내에 수술 절차가 수행됩니다(일반적으로 권장됨).

M6 및 M12에서 후속 조치가 수행됩니다. 의심스러운 기준으로 병변이 증가하거나 변경된 경우 두 그룹 모두에서 일상적으로 권장되는 수술이 수행됩니다.

M24에서 부속기 종괴 상태는 임상 및 영상 추적에 의해 기록됩니다. 이 방문은 환자에 대한 연구의 끝을 표시합니다.

총 연구 기간은 환자 포함 32개월을 포함하여 56개월입니다.

9개 병원(17개 센터) 참여 센터 수. 주제의 식별

이 연구를 위해 주제는 다음과 같이 식별됩니다.

센터 번호(숫자 3자리) - 센터에 있는 사람의 선택 순서 번호(숫자 4자리) - 성 이니셜 - 이름 이니셜 이 참조는 고유하며 전체 연구 기간 동안 유지됩니다.

무작위화

중앙 집중식 차단 무작위 목록은 임상 연구 부서(URC-EST)에서 준비합니다. 각 병원의 조사관은 인터넷(CleanWeb, Telemedecin Technologies, S.A.S)을 사용하여 무작위 전략 할당을 얻습니다. 무작위 배정은 병원에서 계층화됩니다.

절차 D0: 부인과 전문의 또는 방사선 전문의가 환자에게 이 연구에 포함되도록 요청할 것입니다. 정보에 입각한 서면 동의 후, 환자는 두 그룹(개입 그룹 또는 대조군) 중 하나로 무작위 배정됩니다. 개입 그룹: 환자는 일상적으로 수행되는 대로 포함 후 최대 1개월(1.5T 또는 3T)에 골반 MR 영상을 받습니다. , 형태학적 서열(지방 억제가 있거나 없는 T2, T1 및 동적 가돌리늄 주입 후 T1) 및 기능적 서열(관류 및 확산 가중 서열)을 포함합니다. 전향적으로 선임 방사선 전문의) 부속기 종괴를 특성화하기 위해 다양한 MR 기준을 분석합니다. 판독기는 ADNEXMR SCORING 시스템을 사용하여 종괴를 분류하고 환자는 MR 보고서에 제공되고 MR 영상 촬영 후 15일 지연된 후 임상의가 환자에게 제공하는 점수에 따라 관리됩니다.

4cm 미만의 종괴의 경우: 3점 이하: 추적 관찰 / 4점: 진단적 수술 / 5점 = 종양 절제술 4~6cm의 종괴: 3점 이하: 유피낭종 및 자궁내막종이 의심되는 경우를 제외하고는 수술 없음 / 점수 = 4: 진단적 수술 / 5점 = 종양학적 절제술 6cm 이상의 종괴의 경우: 2점 이하: 유피낭종 및 자궁내막종을 제외한 수술 없음 / 3점 및 4점: 진단적 수술 / 5점: 종양적 절제술. 부속기 외부 종괴의 경우: 점수 = 1(그러나 방사선 전문의의 결론에 따라 치료해야 함).

대조군에서 복합 부속기 종괴는 다학제 팀이 일상적으로 사용하는 표준 전략 및 치료 계획에 따라 관리됩니다.

• 자궁내막종 또는 4cm 미만의 유피낭종 또는 기능성 낭종이 의심되는 경우: 추적 관찰
• 침습성 악성이 의심되는 경우: 종양적 세포감소
• 기타 모든 병변의 경우: 진단 수술

임상, 생물학적, 초음파 +/- MR 데이터 및 치료 유형이 기록됩니다.

M1과 M2 사이: 둘 다 수술이 필요한 경우 초기 진단 영상 촬영 후 2개월 이내에 병리학적 분석을 포함한 수술 절차가 수행됩니다(일반적으로 권장됨). 종양적 세포감소가 결정되면 수술 전 영상 병기결정이 일상적으로 권장되는 대로 수행됩니다.

후속 방문(M6 +/- 15일 및 M12 +/- 15일)

M6 및 M12(+/- 15일): 임상 및 이미징 후속 조치가 수행되며, 이미징 선택은 임상의의 평가하에 있습니다.

의심스러운 기준으로 병변이 증가하거나 변경된 경우 두 그룹 모두에서 일상적으로 권장되는 병리학적 분석을 통한 수술이 수행됩니다.

연구 방문 종료(M24 +/- 15일)

M24(+/- 15일): 부속기 종괴 상태는 임상 및 영상 추적에 의해 기록되고 환자가 M24 방문에 오지 않으면 전화 인터뷰가 수행됩니다. 이 이미징 후속 조치는 나머지 모든 환자에 대한 연구 종료를 표시합니다.

연구의 연대기 및 기간에 대한 예상 참여 기간 및 설명.

총 연구 기간: 56개월 모집 기간: 32개월 각 환자의 참여 기간: 24개월