MinMed: 고령자는 더 적은 약물로 더 잘 할 수 있습니까?

목적

1차 진료 제공자와 다약제를 사용하는 고령 환자를 조직하여 모든 순응 가능한 약물의 최저 유효 용량을 공동으로 결정할 수 있도록 합니다. 그리고 그렇게 함으로써 약물 복용량을 최소화하는 것이 이 집단의 건강 결과를 개선하는지 여부에 대한 무작위 통제 시험 증거를 제공합니다.

가설

1. 1차 진료 제공자는 적절하게 조직된 경우 환자의 약물 투여량을 쉽게 줄일 수 있습니다.
2. 모든 약물의 최소 유효 용량을 결정하고 활용하면 독립성을 연장하고 입원을 줄이며 잠재적으로 수명을 연장할 수 있습니다.

정당화

A) 문제

만성 질환을 치료하는 데 사용되는 약물의 수는 나이가 들면서 증가합니다. "Polypharmacy"는 해당 정의를 충족하는 임계값(예: 매일 6회 이상 투약)은 보편적으로 동의되지 않습니다.

Alberta Health Services(AHS)에서 제공한 데이터에 따르면, 80세 이상의 지역사회 거주 Albertans의 62.2%(2016년 12월 31일 현재 74,525명)가 매년 6개 이상의 약물을 갱신합니다. 그러한 많은 사람들은 허약하고 거의 모든 사람들이 건강에 해로운 사건(독립성을 위협할 수 있는 사건)의 위험이 높은 다중 만성 질환을 가지고 있습니다.

약물-약물 및 약물-질병 상호작용의 가능성은 각각의 추가 동반 질환 및 각각의 추가 약물에 따라 기하급수적으로 증가합니다. 타당한 이유로 처방되더라도 모든 약물에는 부작용이 발생할 가능성이 있습니다. 이것은 약물 부작용에 더 취약하고 약물 부작용이 인식되지 않을 수 있으며 이러한 약물이 거의 연구되지 않는 고령자에게 특히 그렇습니다(심혈관 시험 참가자의 7%만이 75세 이상임).

다약제는 균형 장애 및 보행(보행 능력) 저하와 관련이 있습니다. 동반이환(다양한 건강 상태의 존재)을 통제하는 관찰 연구는 추가로 낙상, 골절, 부작용, 모든 원인으로 인한 입원, 인지 장애, 신체 기능 저하(예: 스스로 요리하거나 청소하는 능력), 죽음. 그러한 연관성이 인과적이라면 약물 수를 줄이면("처방 해제"라고 함) 치료 비용을 줄이는 동시에 치료의 질을 개선하고 잠재적으로 독립성을 연장하고 사망률을 지연시키며 웰빙 감각을 향상시킬 수 있습니다.

B) 해결책

배경: 다중약물을 줄이기 위한 노력은 일반적으로 1) 노인에게 잠재적으로 부적절하다고 판단되는 약물을 중단하는 데 초점을 맞추고, 2) 외부 전문가(예: 약사 또는 노인과 의사)가 약물을 평가하고 주치의에게 권장 사항을 제시합니다. 이것은 의심할 여지 없이 귀중한 리뷰이지만 그러한 개입 후 중단된 약물의 수는 많지 않습니다. Cochrane 체계적 검토는 한 명의 환자에서 잠재적으로 부적절한 약물 하나를 중단하기 위해 다섯 명의 환자를 검토해야 한다고 제안합니다. 그러나 대부분의 약물 부작용으로 인한 응급실 방문은 잠재적으로 부적절하다고 간주되지 않는 일반적으로 사용되는 약물(예: 포도당 저하 약물, 오피오이드, 항응고제, 항고혈압제). 잠재적으로 부적절한 약물은 그러한 표현의 3.4%만을 차지합니다.

새로운 관점: 대부분의 약물 부작용 반응은 용량과 관련이 있으며, 대부분의 중재의 최적 용량은 고령자에서 더 낮고, 고령자의 2/3는 약물을 줄이고 싶어합니다. 적절하게 최소화하는 간단한 증거 기반 접근법(예: 50% 감소) 고령자의 모든 순응성 약물의 복용량은 중단하기에 잠재적으로 부적절한 약물의 하위 집합을 목표로 하는 것보다 부작용을 줄이는 데 더 효과적일 수 있습니다.

인식되지 않은 기회: 약물 목록을 검토하기 위해 외부 전문가에 의존하는 것은 상당한 비용 없이는 쉽게 확장할 수 없습니다. 또한 일반 의료 제공자가 리뷰어가 사용할 수 없는 환자 상황과 병력을 인용하여 변경 사항을 거부하는 경우가 많기 때문에 약물 변경 사항이 거의 없습니다. 일차 진료 제공자가 자신의 처방을 합리화/최소화할 수 있는 메커니즘이 존재한다면 훨씬 더 비용 효율적이고 확산 가능할 것입니다.

파일럿 데이터: 가정의가 자신의 처방을 줄일 수 있는지 확인하기 위해 조사관은 2개의 대형 클리닉을 조직하여 무작위로 선택된 44명의 환자(80세 이상, 매일 6회 이상 투약)에 대한 약물 프로필을 각 환자의 제공자(14명의 가정의, 1- 5명의 환자/의사). 이 의사들은 환자가 원하고 약물 검토를 위해 온 경우 약물의 25.2%를 잠재적으로 감소 또는 중단할 수 있는 것으로 식별했습니다. 이는 기존의 처방 해제 임상시험에서 중단된 약물의 2.5%(잠재적으로 부적절한 약물일지라도)와 비교됩니다.

시험: 조사관은 1차 진료 제공자가 나이가 많은 다약제 환자의 모든 약물 처방을 최소화/합리화하는 데 집중할 수 있도록 조직적 변화를 구현하려고 합니다. 이는 좋은 노인 처방 관행으로 널리 권장됩니다. 의도는 앨버타 전역에 널리 퍼져 있는 150개 이상의 1차 의료 관행에서 이를 수행하고 행정 청구 데이터를 사용하여 환자 중심 결과(예: 모든 원인으로 인한 사망, 요양원 입원) 약물 최소화를 위한 조기 대상 대 지연 대상 사이.

목표

1. 다약제를 사용하는 노인의 경우, 자신의 일차 진료 제공자가 약물을 검토하면 약물 복용량이 낮아질지 여부를 결정합니다.
2. 다약제를 사용하는 노인의 경우 약물 용량을 낮추면 더 나은 건강 결과를 얻을 수 있는지 여부를 결정합니다.

연구 방법/절차

설정: 앨버타 전역에 널리 분포된 "실제" 1차 진료소.

모집단: 6개 이상의 장기 약물을 사용하는 80세 이상의 모든 지역사회 거주 성인(제외 없음).

디자인: 환자 수준 무작위화를 통한 병렬 무작위 통제 시험. 계층화나 차단은 없지만 동일한 거주지(배우자일 가능성이 높음)를 가진 적격 환자는 혼동을 최소화하기 위해 동일한 연구 부문에 할당됩니다.

개입: 환자와 일반적인 1차 의료 제공자가 약물 투여량을 최소화하기 위해 함께 작업할 수 있도록 하는 워크플로우 효율성 - 즉, 자격이 있는 환자의 제공자에게 조언하고, 특정 방문을 최소화하고, 약물에 대한 "브라운 백" 검토, 증상 기반 최소화 및 더 낮은 비용 추가 혈압 목표 범위로 제한(예: 수축기 혈압 130-140 mmHg), 혈당(예: HbA1c 7.5-8.0).

비교기: 일반 관리

결과:

모든 결과는 Alberta Health Services(Alberta Provincial Government)에서 수집, 액세스 및 분석하는 행정 청구 데이터에서 파생됩니다. 구체적인 결과는 아래와 같습니다.

연구 흐름:

1. 식별/참여 제공자: 주 조사관 및 기타 가정의 공동 조사자는 MinMed에 참여할 진료를 지속적으로 모집합니다. 대부분의 참여 사례는 Pragmatic Trials Collaborative(www.PragmaticTrials.ca)와 제휴합니다. 입소문과 지속적인 의학 교육 행사 프레젠테이션을 통해 새로운 관행을 모집합니다.
2. 환자 식별: AHS Provincial Research Data Services는 각 참여 제공자에게 6개 이상의 장기 약물을 투여하는 80세 이상의 모든 환자를 식별하고 무작위로 결정된 해당 제공자에게 함께 일할 적격 환자의 절반("초기" 최소화 그룹)의 이름을 제공합니다. 연구 완료까지 나머지 절반(비교 그룹)을 연기합니다. 집 주소를 공유하는 환자(주로 배우자)는 동일한 할당을 받습니다. 장기 약물은 지난 200일 동안 2회 이상 투여된 약물로 정의됩니다.
3. 환자 초대: 서비스 제공자는 각 조기 최소화 환자에 대해 약물 최소화 방문 초대장이 포함된 주소 없는 우송료 지불 봉투를 받게 됩니다. 제공자 사무소는 우편 라벨을 부착하고 이 봉투를 우편으로 보냅니다. 관심이 있는 환자는 제공자와 약속을 하고 약병을 모두 가져옵니다. 제공자 사무소는 참여에 관심이 있는지 여부를 확인하기 위해 비응답자에게 편지로 후속 전화를 겁니다.
4. 약물 최소화: 제공자는 2가지 간단한 규칙을 따릅니다. 1) 증상을 치료하는 약물의 경우 환자와 협력하여 최저 유효 용량을 찾고 목표에 도달하기까지 몇 주마다 1/4 또는 1/2 용량을 줄이는 것을 고려합니다. 2) 혈압이나 혈당을 치료하는 약물의 경우 - 의도된 BP 목표보다 10mmHg 낮은 BP 및 HbA1c에 대한 하한을 도입합니다(예: <140mmHg 대신 130-140mmHg를 목표로 함) 및 의도된 HbA1c 목표보다 0.5단위 낮음(예: 7.5-8.0 <8.0 대신). 이렇게 하면 지침을 준수할 수 있지만 불필요하게 낮은 값은 피할 수 있습니다. 특히 약물 검토를 위한 방문 예약은 이 프로세스를 가능하게 하는 데 매우 중요합니다. 이러한 검토는 시간이 촉박한 문제 중심 방문 중에 거의 발생하지 않기 때문입니다. 방문 시 모든 알약 병을 가져오면("갈색 주머니" 검토) 제공자는 환자가 실제로 복용하는 것을 볼 수 있고 특정 약물에 대한 논의와 변경할 사항을 명확히 할 수 있습니다.
5. 무익성 분석: 20명의 환자가 6개월의 후속 조치를 받은 후 조사관이 프로세스 결과를 분석합니다. 평균적으로 10% 미만의 경구용 약물이 조제된 밀리그램 수의 50% 이상 감소한 경우 1) 검토를 완료한 참여 제공자를 인터뷰하여 약물 최소화의 장벽 및 촉진제에 대한 통찰력을 수집합니다. 2 ) 최소화 프로세스를 개선하기 위해 구현할 수 있는 프로세스 개선이 있는지 공동 조사자들 사이에서 논의하고, 3) 약물 사용에서 관찰된 차이가 시험의 지속을 정당화할 만큼 충분히 임상적으로 중요한지 논의합니다(그렇지 않으면 시험이 중단될 것입니다). 조기에 보고하고 프로세스 결과를 보고합니다).
6. 1차/2차/안전/비용 결과 조사: 1차 임상 결과는 모든 원인으로 인한 사망과 요양원 입원의 복합입니다. 300건의 이러한 이벤트가 관찰되면 연구를 중단하고 관리 청구 데이터를 사용하여 구현, 임상 및 비용 결과를 평가합니다. 독립적인 데이터 안전 모니터링 위원회(UBC의 Therapeutics Initiative에서 조직)는 유해한 신호가 없는지 확인하기 위해 연구 중간(150개 이벤트 후) 데이터를 평가합니다. p가 이익에 대해 ≤ 0.001인 경우(Haybittle-Peto 경계 - 너무 일찍 중지하고 이익을 확대할 가능성을 줄이기 위해 권장됨) 또는 p가 유해에 대해 ≤ 0.05인 경우 DSMB는 임상적 판단을 적용하고 운영 위원회에 권장 사항을 제시합니다. 재판이 조기 중단되어야 하는지 여부에 대해.

데이터 분석 계획

모든 데이터 분석은 AHS 데이터 분석가가 수행합니다. 조사관은 식별 가능한 환자 수준 데이터를 보거나 받지 않습니다. 데이터 스튜어드를 위해 일하는 분석가/프로그래머와 의료 서비스 제공자만이 참가자가 누구인지 알 수 있습니다.

대부분의 1차/2차/안전성 결과는 Cox 비례 위험 생존 분석 또는 관심 결과를 예측하는 공변량을 활용하는 다중 선형 회귀 분석으로 분석됩니다. 이러한 공변량은 분석에 따라 다르며 향후 프로토콜 간행물에서 미리 식별됩니다.