수술 부위 감염 및 합병증의 위험을 줄이기 위한 수술 전후 혈당 모니터링 및 치료 (POGM)

배경

당뇨병과 혈당 조절의 변화는 수술 환자의 합병증을 증가시키는 동반질환입니다(Harris, 2018). 수술 중에 인슐린 신호 전달이 손상되고 일시적인 인슐린 저항성이 발생합니다. 순환 인슐린 수치가 감소하면 수술 후 24~48시간 동안 지속되는 생리적 고혈당 반응이 발생합니다. 가슴과 복부를 포함하는 수술은 신체에서 고혈당증 반응의 정도가 더 길고 더 뚜렷합니다(Peacock, 2019). 미국 전역에서 수술 환자의 수술 부위 감염(SSI) 유병률은 최근 몇 년간 질병 통제 예방 센터(CDC)로부터 예방 가능한 의료 감염으로 상당한 주목을 받아 왔습니다. 이 증거를 뒷받침하는 계층화된 목록은 1999년 CDC에서 수술 부위 감염 예방이라는 제목으로 발표되었으며 SSI 예방을 위해 승인된 실무 지침입니다(Berrios-Torres et al., 2017). CDC는 수술 전문 분야에 SSI를 줄이기 위해 모든 수술 환자에 대해 수술 전후 혈당 조절 프로토콜 목표를 200mg/dl 미만으로 줄이도록 지시합니다(Sermkasemskin et al., 2022). 유사한 증거 기반 지침이 세계보건기구(WHO)와 미국외과학회(ACS)에서 발표되었습니다(Camperlengo et al., 2023). 이러한 강력한 지침이 발표된 지 거의 6년이 지났지만 SSI 예방 활동을 따르고 있다는 증거는 여전히 제한적입니다(Camperlengo et al., 2023).

수술 전후 스트레스 고혈당증은 당뇨병에 비해 발병률이 낮은 것으로 추정되기 때문에 과소평가됩니다. 공복 혈당 장애 및/또는 인슐린 저항성 장애로 수술 시설을 찾는 환자의 증가율은 23~60%입니다.

스트레스성 고혈당증은 시상하부-뇌하수체-부신 축, 교감부신계 수용체 및 전염증성 사이토카인에 의해 자극된 스트레스의 신경내분비 유발 요인에 대한 반응으로 증가된 글리코겐분해, 인슐린 저항성 및 과도한 포도당 생성으로 요약됩니다. 사이토카인은 종양 괴사 인자-α, 인터루킨(IL)-1 및 IL-6입니다(Sermkasemsin et al., 2022). 스트레스성 고혈당증의 위험 요인에는 알려지지 않은 당뇨병, 높은 미국 마취과 학회(ASA) 위험 점수, 긴 수술 기간, 수혈 및 수술 중 저혈압이 포함됩니다(Sermkasemskin et al., 2022).

목적

이 DNP 프로젝트의 목적은 스트레스성 고혈당증 위험이 있는 2시간 이상 지속되는 시술을 받는 모든 수술 환자를 포함하도록 수술 중 혈당 모니터링 및 치료 프로토콜을 확장하여 수술 후 합병증을 줄이는 데 초점을 맞추는 것입니다. 가설은 장기 수술 사례와 직접적으로 관련된 수술 후 합병증이 통계적으로 유의미하게 감소할 것이라는 것입니다(Peacock, 2019).

목표와 목표

수술 전후 혈당 모니터링(POGM)은 2시간 이상 지속되는 수술 중에 실시됩니다. St. Peter's Health Partners. POGM의 구현은 개발된 프로토콜을 기반으로 수술실에서 직접 이루어집니다. 수술 전후 데이터 검토는 주 조사관의 차트 검토를 통해 외래환자 수술 환경에서 원격으로 수행됩니다. 연구의 목적은 모든 수술 전문 분야에서 재현 가능합니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

1. 당뇨병 상태에 관계없이 등록된 수술 환자의 헤모글로빈 A1C 및 혈당을 수술 전 측정합니다.
2. 속방성 인슐린의 최대 작용으로 인해 수술 전후로 2시간마다 혈당을 평가하십시오.
3. 수술 전후 혈당 상승이 >150mg/dL인 모든 환자에 대해 슬라이딩 스케일 속효성 인슐린을 통해 표준 고혈당증 치료 프로토콜을 도입합니다.
4. 수술 후 30일 동안 등록된 수술 환자 샘플에 대한 수술 후 감염, 이환율 및 사망률을 모니터링합니다. 여기에는 수술 후 진료실 방문 및 상태 확인을 위한 전화 통화가 포함됩니다.

이 연구의 목표는 다양한 환자 집단의 현대적인 건강 요구를 충족시키기 위해 진료 지침을 적용하기 위한 토대를 마련하는 것입니다.

환경

IOGM은 St. Peter's Health Partners(Albany, NY)의 수술 부서 내에서 진행됩니다. POGM 구현은 개발된 프로토콜을 기반으로 OR 제품군에서 직접 수행됩니다.

견본

파일럿 연구는 참여 외과의사의 성인 수술 환자 모집으로 구성됩니다. 고지된 동의는 POGM을 통한 수술 결과를 결정하기 위해 의료 기록 검토를 통해 환자 관련 수술 데이터를 수집하는 것입니다. 환자는 최소 2시간(120분) 동안 지속될 것으로 예상되는 수술 일정을 잡아야 합니다. 본 프로젝트에 대한 메타분석을 통해 2023년 1월 SPH에서 무작위 수술 사례를 검토하여 표본 크기에 대한 검정력 분석을 수행했습니다. 목표는 너무 큰 표본 크기와 관련된 잘못된 통계적 유의성으로 인해 발생하는 가족별 오류율을 피하기 위해 확률을 기반으로 통계적으로 유의미한 표본 크기를 설정하는 것입니다(Thomas & Campbell, 2021). 95% 신뢰 구간과 수술 중 고혈당증이 있는 환자의 실제 비율의 10% 이내 추정치를 사용하면 약 76명의 연구 참가자가 필요할 것입니다.

대상 인구

현재 장애의 의료 모델을 기반으로 환자에 대한 수술 전후 모니터링이 불공평합니다. 수술 전후 혈당 모니터링은 일반적으로 병원 정책에 따라 당뇨병(DM) 진단이 알려진 경우에만 발생합니다. 그러나 당뇨병 환자로 확인되지 않은 수술 환자에게 스트레스성 고혈당증이 존재한다는 증거는 이 집단에서 수술 후 합병증의 증가에 기여합니다.

설계

정량적 준실험 연구 설계는 수술 후 합병증의 유무, HgbA1C 및 혈당 수치를 포함하여 비율/간격 수준에서 수집된 높은 수준의 기술 통계 데이터를 생성합니다. 혈당 POCT의 잘 확립된 방법은 환자가 수술 중에 고혈당증에 걸리는지 여부를 결정하고 병원 프로토콜에 따라 치료가 필요한지 여부를 안정적으로 나타낼 수 있습니다. 이 POCT는 강력한 예측 타당성을 갖고 기존 이론을 반영하며 강력한 테스트/재테스트 신뢰성을 갖습니다(Thomas & Campbell, 2021). 수술 전부터 데이터 수집 종료까지 POGM 프로토콜의 초기 영향을 평가하는 데 예상되는 시간은 약 8~12주가 될 것으로 예상됩니다. 여기에는 초기 수술 상담, 사전 동의 절차, 각 수술 사례에 대한 POGM 구현이 포함됩니다. 각 환자는 수술 후 30일 동안 수술 후 합병증에 대해 모니터링됩니다. 수술 후 합병증의 복잡성은 종합 합병증 지수(CCI)를 사용하여 계산됩니다(Hyer et al., 2019)

데이터 수집

정량적 데이터는 수술 전 3단계 동안 현장 진료(POCT) 포도당 검사를 통해 수집됩니다. 이 모니터링은 자발적인 외과 의사 등록을 기반으로 선택된 수술 환자 그룹에서 파일럿 테스트로 시작됩니다.

비교 데이터는 2시간 이상 수술을 받고 품질 개선 프로그램 시행 이전에 발생한 환자의 의료 기록에 대한 후향적 분석을 통해 얻을 수 있습니다. POGM 시행 전 2개월간 참여 외과의사를 대상으로 수술 전·후 POCT 혈당치를 후향적으로 검토한다. 슬라이딩 스케일 프로토콜에 따라 인슐린 투여를 촉발했을 수 있는 혈당 상승은 기록된 수술 후 SSI 발생 또는 합병증과 함께 기록됩니다.