VIROMARKERS GA n.101194735 - CMV 및 TTV 바이오마커 연구 프로토콜

인간 거대세포바이러스(CMV) 감염은 동종 조혈모세포이식(HSCT) 후 이환율과 사망률의 주요 원인으로, 주로 혈청양성 환자에서 잠복 상태에서의 바이러스 재활성화로 발생하지만, 혈청양성 기증자로부터 HSCT를 받는 수혜자에서는 신규 감염으로도 발생합니다. 실제로, CMV 감염은 HSCT 후 빈번한 사건으로서, 심각한 말기 장기 질환(폐렴, 대장염, 망막염, 간염)을 유발할 수 있을 뿐만 아니라, 이식편대숙주병(GVHD)과 세균/진균 중복감염의 위험을 증가시켜, 전반적으로 높은 이식 관련 이환율과 사망률을 초래합니다 [Ljungman, 2025].

최근, 항-CMV 예방요법은 CMV 감염과 질병의 위험뿐만 아니라 관련 사망률을 상당히 감소시켰습니다 [Einsele, 2020]. 현재까지, 항-CMV 예방요법은 주로 CMV 터미나제 복합체 억제제인 레테르모비르 사용을 기반으로 하며, 이는 연결체 형태의 자손 CMV-DNA를 단일 성숙 CMV 유전체로 절단하는 것을 선택적으로 차단하여 제한된 약물 독성과 연관됩니다 [Ljungman, 2025]. 레테르모비르 예방요법이 HSCT 후 초기 시기에 CMV 질병과 사망률을 줄이는 데 안전하고 효과적인 것으로 입증되었지만, 예방요법 중단 후(HSCT 후 100일 경과 시) 발생하는 후기 CMV 감염은 여전히 HSCT를 받는 환자들의 주요 관심사로 남아 있습니다 [Ljungman, 2025].

참가자 선정

등록 자격을 얻기 위해 참가자는 만 18세 이상이어야 하며, 서명된 동의서를 가지고 있어야 하고, 다음 모든 기준을 충족해야 합니다:

HSCT를 받았거나 받을 예정인 HSCT 수혜자가 CMV 혈청양성이거나, CMV 혈청양성 기증자로부터 HSCT를 받을 예정인 경우 이탈리아에서는 HSCT 후 최소 100일 동안, 독일에서는 200일 동안 현재 지침에 따라 CMV 감염 예방을 위한 레테르모비르 항바이러스 예방요법을 받을 자격이 있어야 합니다.

연구 계획 참가자는 참여 임상 현장에서 등록됩니다. HSCT를 받을 때(등록 T0), 인구통계학적 정보, 병력, 처방된 약물 및 치료가 기록됩니다.

참가자는 HCST 후 임상 방문뿐만 아니라 저장된 혈장 샘플을 사용한 실험실 검사를 통해 모니터링됩니다. 샘플 수집은 국가별로 다른 레테르모비르 예방요법 기간에 따라 이루어질 것입니다: 이탈리아는 100일, 독일은 200일. 등록 국가별 혈장 샘플 수집 시간표는 부록 B를 참조하십시오.

CMV-DNA혈증에 양성으로 나온 모든 샘플에서, 동일한 샘플의 추가 분획을 DNA 추출 전에 DNase로 전처리하여, 바이러스 캡시드로 보호되지 않은 DNA(예: 연결체 DNA)를 Real-Time PCR 증폭에서 제외시켜, 비감염성 바이러스 DNA의 손실을 유도할 것입니다. TTV-DNA혈증의 정량은 T0 시점과 레테르모비르 예방요법 중 및 이후 연구 기간 종료까지 매월 수행될 것입니다.

이 프로토콜에 따라 수집된 저장된 임상 표본을 활용한 제안된 연구는 프로토콜 팀, VIROMARKERS 과학 운영 위원회 및 EC Horizon Europe의 검토와 승인을 받을 것입니다.

배경 및 근거 인간 거대세포바이러스(CMV) 감염은 동종 조혈모세포이식(HSCT) 후 이환율과 사망률의 주요 원인으로, 주로 혈청양성 환자에서 잠복 상태에서의 바이러스 재활성화로 발생하지만, 혈청양성 기증자로부터 HSCT를 받는 수혜자에서는 신규 감염으로도 발생합니다. 실제로, CMV 감염은 HSCT 후 빈번한 사건으로서, 심각한 말기 장기 질환(폐렴, 대장염, 망막염, 간염)을 유발할 수 있을 뿐만 아니라, 이식편대숙주병(GVHD)과 세균/진균 중복감염의 위험을 증가시켜, 전반적으로 높은 이식 관련 이환율과 사망률을 초래합니다.

HSCT 환경에서, CMV 감염은 예방 전략이 없는 경우, CMV 혈청양성 수혜자(R+)의 60% 이상에서 발생하며, 혈청양성 기증자(D+)로부터 이식받은 혈청음성 수혜자(R-)의 약 10%에서 발생합니다 [George et al., 2010]. 최근, 항-CMV 예방요법은 CMV 감염과 질병의 위험뿐만 아니라 관련 사망률을 상당히 감소시켰습니다 [Einsele, 2020]. 현재까지, 항-CMV 예방요법은 주로 CMV 터미나제 복합체 억제제인 레테르모비르 사용을 기반으로 하며, 이는 연결체 형태의 자손 CMV-DNA를 단일 성숙 CMV 유전체로 절단하는 것을 선택적으로 차단하여 제한된 약물 독성과 연관됩니다 [Deleenheer, 2018]. 레테르모비르 예방요법이 HSCT 후 초기 시기에 CMV 질병과 사망률을 줄이는 데 안전하고 효과적인 것으로 입증되었지만, 예방요법 중단 후(HSCT 후 100일 경과 시) 발생하는 후기 CMV 감염은 여전히 HSCT를 받는 환자들의 주요 관심사로 남아 있습니다.

최근 EMA와 FDA는 100일 대신 200일 동안 레테르모비르 예방요법을 승인하여 임상적으로 관련된 CMV 감염의 위험을 더욱 감소시켰습니다(PREVYMIS, INN-letermovir). 그럼에도 불구하고, HSCT 후 초기 및 후기 단계에서 CMV 활동을 정확하게 모니터링하기 위한 정확한 바이러스학적 표지자의 가용성은 CMV 감염과 질병의 적절한 진단을 보장하고 예방적 및 선제적 항바이러스 치료를 안내하는 데 중요한 문제로 남아 있습니다.

이와 관련하여, 현재까지 CMV 복제에 대한 바이러스학적 감시는 기본적으로 Real-Time PCR 분석을 사용한 혈액 또는 혈장 내 CMV-DNA 정량에 의존합니다 [Ljungman, 2025], 그리고 CMV-DNA혈증은 CMV 관련 질병 [Ljungman, 2025]과 비재발 사망률 모두와 상관관계가 있는 것으로 알려져 있습니다.

그러나, CMV-DNA혈증 검출이 항상 활성 CMV 복제와 연관되지는 않으며, 특히 레테르모비르를 예방요법으로 투여받는 환자에서 그렇습니다. 왜냐하면 이 약물은 바이러스 터미나제 억제제로 작용하여 바이러스 DNA 합성을 억제하지 않고 단지 개별 유전체로의 추가 성숙만 억제하기 때문입니다. 특히, Baldanti 그룹의 최근 연구는 LMV 예방요법 중 CMV DNA혈증이 완전한 CMV 복제 주기가 없는 경우에도 양성일 수 있음을 입증했는데, 이는 감염성 비리온이 없더라도 중단된 감염 세포에서 비감염성 CMV-DNA가 방출되기 때문입니다. 이 문제는 특히 예방요법 중 CMV-DNA혈증을 활성 바이러스 복제로 해석하는 것이 CMV 감염을 과대평가하게 하고, 결과적으로 많은 비율의 환자에서 간시클로비르와 같은 고독성 항바이러스제로의 불필요한 전환을 초래할 수 있기 때문에 매우 관련이 있습니다.

따라서, CMV 복제 활동을 더 정확하게 반영할 수 있는 새로운 표지자를 사용한 CMV 진단의 구현은 HSCT를 받는 환자들의 CMV 위험 관리에 상당히 기여할 수 있는 여전히 충족되지 않은 필요를 나타냅니다.

이러한 환경에서, CMV-RNA 정량은 완전하고 감염성 있는 CMV 비리온의 존재를 더 잘 반영할 수 있는 잠재적 후보 표지자입니다.

특히, 현재 사용 가능한 CMV-RNA 정량 분석(EliTech)은 UL21.5 접합 CMV mRNA를 표적으로 하며, 이는 후기 바이러스 mRNA로서 순환하는 완전한 CMV 비리온 내에 포장되는 것으로 입증되었습니다 [Nicastro, 2025]. CMV UL21.5-mRNA가 바이러스 활동과 상관관계가 있다는 여러 데이터가 있음에도 불구하고, CMV 재활성 위험이 있는 면역억제 환자들 사이에서 이 바이러스 mRNA의 동역학을 조사하는 연구는 크게 부족하며, 특히 HSCT 후 레테르모비르 항바이러스 예방요법을 받는 환자 환경에서는 더욱 그렇습니다.

방법론 연구 설계 이 관찰 연구는 CMV 감염 위험이 있는 HSCT를 받는 최소 290명의 연속적인 환자를 포함할 것입니다. 참가자의 임상 관리는 현재 연구로 인한 변경 없이 국제 및 지역 지침에 따라 수행될 것입니다. 참가자는 예방요법 치료 전체 기간 동안 그리고 중단 후 최소 3개월 동안 추적 관찰될 것입니다.

종점 정의

레테르모비르 예방요법 중단 전:

항-CMV 약물 시작이 필요한 임상적으로 유의한 CMV 감염: CMV 말기 장기 질환이나 CMV-DNA혈증(이탈리아 혈액학자들이 일반적으로 사용하는 기준치는 >1,000 IU/ml)과 환자의 임상 상태를 기반으로 한 CMV 관련 임상 사건으로 정의됩니다. 여기에는 다음 임상 증상이 포함됩니다: 신경학적, 위장관, 폐렴, 망막염.

레테르모비르 예방요법 중단 후(재발):

CMV 감염: CMV Drug Development Forum에서 권장하는 기준에 따라, 혈청양성 HSCT 수혜자 및 혈청양성 기증자로부터 HSCT를 받는 혈청음성 참가자에서 CMV-DNA혈증 >112IU/ml(UTOV에서 사용되는 상용 Real-Time EliTech CMV DNA ELITe MGB® Kit 분석의 정량 하한[LLOQ])으로 정의됩니다.

임상적으로 유의한 CMV 감염: 문서화된 DNA혈증 >112 IU/ml과 환자의 임상 상태를 기반으로 한 CMV 말기 장기 질환이나 CMV 관련 임상 증상(신경학적, 위장관, 폐렴, 망막염, 위 참조)으로 정의됩니다.

CMV-DNA혈증 단일 값 >1,000 IU/ml 또는 CMV-DNA혈증이 500에서 1,000 IU/ml로 증가하면서 CMV 관련 질병 증상이 없는 경우 CMV-DNA혈증이 있고 CMV 관련 질병 증상이 있는 참가자는 바이러스학적 및 임상 반응에 따라 CMV 질병에 대한 간시클로비르, 발간시클로비르 및 기타 2차 치료(포스카르네트, 마리바비르 또는 레테르모비르-간시클로비르 병용 요법)를 기반으로 치료를 시작할 것입니다. 용량은 크레아티닌 청소율 측면에서 신장 기능에 따라 평가될 것입니다. 간시클로비르 치료 하에서 CMV 바이러스혈증 값이 지속되거나 증가하는 경우(임상적 내성 의심) 현재 지침에 따라 다른 항바이러스제(예: 포스카르네트)로의 전환이 평가될 것입니다.

연구 목표 주요 및 보조 목표는 아래와 같습니다. 주요 HSCT를 받은 참가자에서, 레테르모비르 기반 예방요법 중 항-CMV 치료 시작 비율과 레테르모비르 중단 후 CMV 재활성화 비율(증상, 장기 기능 장애 징후 및 CMV-DNA혈증 기반)을 추정합니다.

레테르모비르 예방요법 중 CMV-RNA, CMV-DNA혈증 및 TTV-DNA혈증의 동역학과 상관관계를 평가합니다.

예방요법 중 초기 정량적 CMV-RNA 수준 또는 CMV-RNA와 TTV-DNA혈증의 초기 동역학이 항-CMV 치료 시작을 예측할 수 있는지 확인합니다.

예방요법 중 항-CMV 치료를 시작하지 않은 참가자에서, 레테르모비르 중단 시점의 정량적 CMV-RNA 수준 또는 예방요법 중 CMV-RNA와 TTV-DNA혈증의 동역학이 레테르모비르 중단 후 CMV 재활성화(증상, 장기 기능 장애 징후 및 CMV-DNA혈증 기반)를 예측할 수 있는지 확인합니다.

보조 CMV-RNA 수준과 TTV DNA혈증에 대한 기준치를 설정하여 예방요법 중단 후 CMV 재활성화 예측의 정확도를 극대화합니다.

항 CMV 약물로 치료받는 참가자에서 CMV-RNA혈증과 TTV-DNA혈증의 동역학을 탐구합니다.

DNA 추출 전 샘플을 DNase로 전처리하여 추정된 연결체 DNA를 고려한 후 CMV-RNA혈증과 CMV-DNA혈증 사이의 상관관계를 탐구합니다. 이러한 목표를 해결하기 위해 수집된 데이터는 신속하게 분석 및 요약되어 치료 및 반응 모니터링을 위한 더 표적화된 프로토콜이 개발될 수 있도록 할 것입니다.